Желчнокаменная болезнь желчного пузыря

фото Желчнокаменная болезнь желчного пузыря
Желчнокаменная болезнь - это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре. Наиболее часто желчные камни располагаются в желчном пузыре, и различие между понятиями желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит весьма условно.

Причины:


Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как следствие этих нарушений. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам: нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи.

Причины желчнокаменной болезни: избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи; обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); застой желчи в результате редкого приема пищи, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров и других причин; наследственная предрасположенность; инфекция желчных путей, поражение печени, в первую очередь в результате перенесенного вирусного гепатита, усиленный гемолиз.

Как правило, желчные камни содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у различных лиц разное.


Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемией, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диабете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин.

Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Ведущую роль в механизме развития желчнокаменной болезни играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи; снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи нарушает стабильность белково-липидного комплекса желчи, способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора.

Большую роль играют процессы, происходящие в самом желчном пузыре. Создание в желчи кристаллизационного центра за счет положительно заряженных протеинов, гиперсекреции мукоидных субстанций, бактериохолии ведет к нарушению стабильности липидного комплекса и формированию ядер будущих камней. Этому способствует снижение рН желчи, диспротеинохолия, повышение концентрации холестерина и кальция при снижении содержания в желчи лецитина и желчных кислот, повышающих гидрофильность холестерина.

Закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме (Сметнева А.С., Кунес В.Г., 1981).


Вспомогательное значение имеет инфекционный фактор; если начальное образование холестериновых и пигментных камней может происходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней.

Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки).

Существует три основные группы желчных камней:


• холестериновые камни, чаще одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму, на разрезе имеют лучистое строение (так как кристаллы холестерина расположены радиарно);
• пигментные камни состоят из билирубина и карбоната кальция (извести). Обычно мелкие и многочисленные, разнообразной формы черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие; чисто известковые камни, встречаются крайне редко;
• смешанные холестерино-известково-пигментные камни разнообразны по форме и величине, чаще мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.

Формы и симптомы желчнокаменной болезни:


Около 30—50 % больных желчнокаменной болезнью не предъявляют каких-либо жалоб.


Камни при этом обнаруживают при случайном обследовании. Однако при тщательном опросе во многих случаях удается отметить наличие симптомов желудочной или, реже, кишечной диспепсии. Клинические симптомы желчнокаменной болезни зависят от места расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, наличия и активности сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыделительной системы.

Различают следующие формы желчнокаменной болезни:


• латентная;
• диспептическая;
• болевая приступообразная;
• торпидная.

Для латентной формы характерно бессимптомное течение, камни, как правило, находятся в области дна пузыря — “немой зоны”. Наиболее типичной является болевая приступообразная форма. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной колики. В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или охватывают все правое подреберье, а затем они концентрируются в области желчного пузыря, в подложечной, реже правой подлопаточной областях, с самого начала они имеют интенсивный характер.

Боли иррадиируют вверх и кзади, в правое плечо, в область угла правой лопатки, в область шеи справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя (или даже провоцируя) стенокардитический приступ, при этом могут возникать брадикардия (вагусный эффект) и экстрасистолия.


Острая боль продолжается обычно часами, реже — по несколько дней, уступает лишь инъекциям наркотиков и/или спазмолитических препаратов. Следует помнить о возможности атипичных форм желчной колики. В этих случаях во время приступа боль в правом подреберье отсутствует и отмечается только в зонах иррадиации.

Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете (острая, жирная пища, алкоголь), физическим или нервным напряжением и другими факторами. Нередко боли возникают без видимой причины, приступ болей при желчнокаменной болезни обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, метеоризмом, задержкой стула и мочеотделения, которые возникают рефлекторно. Подъем температуры и умеренный лейкоцитоз также носят рефлекторный характер. Иногда во время приступа определяется легкая преходящая желтуха — следствие спазма желчных протоков.

При исследовании больного во время приступа определяются вздутие живота, резкая болезненность при поверхностной пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области, нередко рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи и др. Прекращение приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров (до 1,5 см в диаметре), из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток и затем в кишечник, либо с обратным его проскальзыванием в желчный пузырь.




Частота приступов желчной колики у разных больных различна, у некоторых наблюдается 1—2 приступа в течение жизни, у других они возникают по несколько раз в год или ежемесячно, наконец, у третьих — ежедневно или даже несколько раз в день. В межприступном периоде больные чувствуют себя хорошо, иногда отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья и диспептические жалобы (отрыжка, метеоризм, ощущение горечи во рту и т.д.), живот мягкий, зоны кожной гиперестезии выражены слабо или отсутствуют.

Болевая торпидная форма отличается от предыдущей отсутствием или редкостью типичных приступов желчной колики. Боль носит тупой, постоянный или периодический характер. При расположении камня в пузырном протоке могут наблюдаться различной интенсивности боли и диспептические симптомы от ощущения дискомфорта до типичной желчной колики. При образовании так называемого вентильного камня, когда камень неплотно закрывает вход в проток, создаются условия для поступления желчи в желчный пузырь и затруднении ее оттока.

При этом желчный пузырь переполняется, растягивается и может быть прощупан в виде эластичного опухолевидного образования. Чаще он легко смещается при пальпации, обычно малоболезнен. При осмотре больных нередко обращает на себя внимание их повышенная упитанность, а иногда и ожирение. Нередко удается отметить участки кожной гиперестезии в зонах Захарьина—Геда, можно определить болевые зоны и точки в местах обычных иррадиаций болей из желчных путей: в области угла правой лопатки, правого плеча, в затылочной области справа, у места прохождения большого затылочного нерва, в области остистых отростков VIII—XI грудных позвонков, в точке диафрагмального нерва между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом). При поверхностной пальпации живота и в межприступном периоде отмечается болезненность в области правого подреберья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке.

Осложнения желчнокаменной болезни:


В наиболее тяжелых случаях возникает эмпиема желчного пузыря, проявляющаяся тяжелым состоянием больных, гектической или ремиттирующей лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, резкой болезненностью и напряжением мышц в правом подреберье. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем остатки желчи постепенно всасываются, а полость его выполняется слизеподобной желтоватой жидкостью (так называемой белой желчью). При этом возникает водянка желчного пузыря. В этом случае спустя несколько недель после резкого болевого приступа удается прощупать увеличенный, эластичный, флюктуирующий, обычно безболезненный желчный пузырь.

При отсутствии перихолецистита он легко смещается в стороны — так называемый маятникообразный пузырь. Возможно вторичное присоединение инфекции с развитием эмпиемы. При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь с течением времени он вследствие воспалительного рубцевания постепенно сморщивается вплоть до исчезновения полости. Закупорка общего желчного протока возникает при прохождении в него камней из желчного пузыря.

Камни более крупного диаметра задерживаются в наиболее узкой части желчного протока — перед сфинктером Одди. Обычно спустя непродолжительное время после приступа колики развивается желтуха, которая имеет признаки механической (подпеченочной). При механической желтухе вследствие желчнокаменной болезни желчный пузырь не увеличивается, так как стенки его обычно изменены сопутствующим воспалительным процессом и утрачивают способность к растяжению. Нередко вспыхивают воспалительный процесс в желчных путях (холецистит, холангит, гепатит), который проявляется лихорадкой ремиттирующего или волнообразного характера, ознобами, нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

Длительное затруднение оттока из общего желчного протока приводит к развитию билиарного (холестатического) цирроза печени. Часто желчнокаменная болезнь осложняется хроническим панкреатитом. Резкое осложнение, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита, образованием пузырно-кишечного и холедохо-дуоденального свищей. Длительное пребывание камней в желчном пузыре, даже при бессимптомном течении желчно-каменной болезни, может привести к раку желчного пузыря.

Своеобразную форму холестеринового диатеза представляет собой так называемый холестероз желчного пузыря. Он выражается в отложении в подслизистую оболочку или в эпителиальные клетки эфиров холестерина и других липоидов. Внешний вид желчного пузыря напоминает клубнику. Клиническая картина сходна с калькулезным холециститом. Заболевание диагностируется главным образом во время операции или на секции.

Диагностика:


Лабораторные данные в межприступном периоде малохарактерны; в дуоденальном содержимом нередко обнаруживаются кристаллы холестерина. Дуоденальное зондирование проводят по особым показаниям, с большой осторожностью, так как введение холецистокинетика у лиц с частыми приступами может спровоцировать желчную колику.

Наибольшее диагностическое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеография), позволяющее подтвердить наличие камней в желчном пузыре и протоках. Выявление камней удается не во всех случаях, иногда только при повторных исследованиях. Плохо выявляются мелкие конкременты, даже множественные, так как они, перемешиваясь с контрастом, заполняющим желчный пузырь, часто дают однородную тень желчного пузыря на снимках.

При отрицательных результатах исследования и явной клинической картине желчнокаменной болезни проводят повторную холецистографию на фоне введения больному морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди, повышение давления в желчных протоках и лучшее контрастирование желчного пузыря. Дополнительную роль играют послойная томография желчного пузыря, сканирование желчного пузыря и ультразвуковая диагностика (эхография) желчных камней. В трудных случаях целесообразно воспользоваться лапароскопией.

Дифференциальная диагностика:


Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и, несмотря на сильные боли, больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, аппендикулярной, кишечной.

При почечной колике боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы почечной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы.

В последнем случае непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается истощения больного, характерно резкое увеличение СОЭ. Труднее диагностируется желчнокаменная болезнь при преобладании диспептических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. В этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез (связь болей с приемом пищи, время появления и длительность приступа, сопутствующие симптомы, характер обострений).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
• стадию болезни: обострение, стихающее обострение, ремиссия;
• форму заболевания: латентная, диспептическая, болевая приступообразная, торпидная;
• осложнения;
• состояние других органов и систем (хронический гепатит, панкреатит и др.).

Лечение желчнокаменной болезни:


Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, обострение, ремиссия). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики подлежит хирургическому лечению желчнокаменной болезни; наиболее распространенной операцией является холецистэктомия. Абсолютными показаниями к операции являются такие осложнения, как разлитой или ограниченный перитонит, угроза его при детруктивных формах холецистита, механическая желтуха, эмпиема и водянка желчного пузыря, кишечная непроходимость на почве желчных камней, некоторые формы желчных свищей.

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются легкие формы желчнокаменной болезни, особенно когда сохранены концентрационная и моторная функции желчного пузыря. От операции следует воздержаться при наличии общих противопоказаний (сердечной, печеночной, легочной или почечной недостаточности, лейкозов и т. д.), за исключением жизненных показаний. У больных желчнокаменной болезнью оперативное лечение, безусловно, показано при наличии повторных резких болевых приступов, даже если они возникают относительно редко. Операция необходима при наличии множественных камней в желчном пузыре, а также при нефункционирующем желчном пузыре.

Наличие установленного диагноза желчнокаменной болезни при отсутствии заметных положительных сдвигов под влиянием амбулаторного, больничного или курортного лечения требует своевременного хирургического вмешательства во избежание развития билиарного цирроз печени, панкреатита и других осложнений. При бессимптомном “камненосительстве”, а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет своей целью уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков, устранить по возможности обменные нарушения и сопутствующие заболевания.

В зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях больницы, амбулаторно или на курорте. При приступе желчной колики сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики: атропина сульфат (1 мл 0,1%-ного раствора подкожно), но-шпа (2—4 мл 2%-ного раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50%-ного раствора внутримышечно), но не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса).

При отсутствии эффекта спазмолитические препараты вводят повторно через 0,5—1,5 ч. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин и канамацин внутрь, тетраолеан внутривенно и др.) Показан холод на область правого подреберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье. Подобная терапия позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.

При холестериновых камнях небольших размеров возможно растворение камней ксенодеоксихолиевой кислотой, которую назначают по 10—15 мг на 1 кг массы тела больного. Принимать этот препарат в поддерживающей дозе следует в течение 1—3 лет. Применяют также урсодеоксихолиевую кислоту по 5—10 мг на 1 кг массы тела.

При признаках холестаза, сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г 3—4 раза в день с молоком).

Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жареных блюд, а также продуктов с большим содержанием холестерина. Для улучшения дренажа желчного пузыря назначают курсовое лечение желчегонными средствами — холеретиками, содержащими в качестве активного действующего начала желчь и желчные кислоты (аллохол, холензим, хологон и др.). Часто используются холеретики растительного происхождения: настои и отвары цветов бессмертника, кукурузных рылец, цветков арники и др. Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец и др.).

Бутылочные минеральные воды (Ессентуки № 4, 17 и др.) являются эффективным методом лечения желчнокаменной болезни. Минеральные воды оказывают нормализующее воздействие на физические свойства и химический состав желчи, способствуют отхождению песка.

Особенно благоприятно в этом направлении влияют маломинерализованные щелочные воды, богатые органическими веществами, в частности воды курорта Трускавец.

Прогноз и профилактика:


Прогноз при желчнокаменной болезни, как правило, неясен и зависит от многих привходящих факторов и возможных осложнений. Часто определяется качеством проведенной операции.

Профилактика желчнокаменной болезни состоит в устранении причин, способствующих застою желчи и нарушениям обмена. С этой целью рекомендуется регулярный прием пищи, гимнастика, устранение запоров, своевременное лечение заболеваний желчевыделительной системы.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.