Желчно-каменная болезнь

фото Желчно-каменная болезнь
Желчно-каменная болезнь - это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. Оно характеризуется образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутри-печеночный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще камни формируются в желчном пузыре и гораздо реже в желчных протоках и желчном пузыре.

Заболеваемость желчно-каменной болезнью в последнее десятилетие резко повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах эта так называемая "болезнь благополучия" по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и приобретает значение социальной проблемы.

По материалам вскрытий клинические проявления болезни встречаются лишь у 10% возрасте 30-55 лет. Желчные камни образуются в любом возрасте. Однако у детей холелитиаз наблюдается крайне редко.

Причины:


Желчнокаменная болезнь развивается при сочетании трех следующих причин.
I.


Нарушение обмена составных частей желчи. Основные компоненты желчи - билирубин и холестерин - плохо растворимы в воде и находятся в растворе благодаря расщепляющему действию желчных кислот. Для выпадения холестерина в осадок должно нарушиться его равновесное состояние с желчными кислотами, что происходит либо при повышении концентрации холестерина (например, при ожирении, сахарном диабете, беременности), либо при понижении концентрации желчных кислот. Кроме того, женские гормоны тормозят транспорт желчных кислот, поэтому возникновению желчно-каменной болезни больше подвержены женщины детородного возраста. Реже формирование билирубиновых камней связано с массивным разрушением эритроцитов при гемолитической анемии.

II. Застой желчи вследствие гипомоторной (гипотонической) и гипермоторной (гипертонической) дискинезии желчевыводящих путей приводит к усилению всасывания жидкой части и увеличению концентрации солей в желчи.


Застою желчи способствуют беременность, запоры , малоподвижность, бедная жирами пища.

III. Воспаление, в результате чего образуется экссудат, основу которого составляют белок и минеральные соли (кальций). Считается, что белок как раз и является тем ядром, вокруг которого осаждаются камни. Кальций также способствует образованию билирубиновых камней.

Роль инфекции в развитии желчнокаменной болезни до сих пор не доказана. Образование желчного камня приводит, с одной стороны, к нарушению оттока желчи, а с другой - к развитию воспалительных процессов за счет постоянного механического воздействия.

Ни количество камней, ни их объем не имеют существенного значения в возникновении желчной колики, которая может быть вызвана даже маленьким камнем в пузырном протоке или, напротив, может не развиться при наличии крупного камня. Значение имеет положение камней в желчном пузыре: камни, лежащие на дне пузыря, никогда не вызывают желчной колики; она возникает только при перемещении камня к шейке пузыря.

В основе приступа желчной колики лежит внезапно возникающее растяжение желчного пузыря; в это время шейка пузыря, пузырный и общий желчный проток не заполнены, а сам желчный пузырь увеличен в 1,5 раза.

Причиной острого растяжения желчного пузыря и желчных протоков является либо спазм сфинктеров, либо закупорка пузырного протока камнем.


Внезапное и сильное растяжение желчного пузыря вызывает боль, а медленное и постепенное - ощущение тяжести или давления. Во время приступа возникают двигательные расстройства в виде сильных сокращений гладкой мускулатуры желчного пузыря. Они играют основную роль в продвижении камня по направлению к пузырному или общему желчному протоку, где камень сам становится причиной повторных спазмов сфинктеров. Клинически это проявляется периодическими болями. Когда проходимость желчных путей восстанавливается, давление в желчном пузыре быстро снижается, боли исчезают.

Таким образом, ведущее значение в развитии синдрома желчной колики принадлежит дискинезии желчного пузыря вследствие воспаления или каких-либо причин, повреждающих или раздражающих рецепторы. Поэтому обострение болезни возникает после сопутствующих инфекций, у женщин- перед менструацией или после них, после обильного приема жирной пищи; тряская езда или сильное физическое напряжение также способствуют развитию обострения на фоне уже имеющейся инфекции.

По внешнему виду, форме и цвету камни делятся на следующие 4 группы:
• преимущественно одиночные крупные - яйцевидной формы, круглые или цилиндрические; поверхность их гладкая или неровная, напоминающая малину;
• маленькие множественные камни различной формы: круглые, плоские, фасеточные, иногда двояковогнутые или двояковыпуклые, с гладкой поверхностью и зернистые, иногда в виде тутовой ягоды; фасетки образуются от давления соприкасающихся поверхностей в тот период, когда консистенция камня еще мягкая; по цвету камни бывают темно-бурого цвета;
• камни темного, почти черного цвета, встречающиеся главным образом во внутрипеченочных желчных путях и желчном пузыре;
• так называемый желчный песок, имеющий бледно-желтый цвет, представляющий собой нормальную стадию формирования камней.

Большие камни весят до 50 г. По консистенции камни бывают как очень твердыми (холестериновые и известковые), так и легко расслаивающимися, с большим количеством органического вещества и пигмента. Желчные камни могут состоять из одного холестерина, смеси холестерина и билирубиновой извести, углекислого кальция. Большая часть камней содержит от 64 до 98% холестерина.
Изменения в желчевыводящей системе при желчно-каменной болезни обусловлены воспалением. Большое количество камней в желчном пузыре ведет к атрофии слизистой оболочки и склерозу глубжележащих слоев.

Отмечены следующие изменения в мышечном слое желчного пузыря:
• простая гипертрофия;
• балочное строение желчного пузыря;
• гипотонический желчный пузырь с атрофией мышечного слоя.

К патологоанатомическим изменениям при желчно-каменной болезни относят так называемый земляничный желчный пузырь, или холестероз желчного пузыря. Слизистая желчного пузыря в этих случаях усеяна желто-бурыми очажками холестериновых отложений, образующихся вследствие всасывания жиров слизистой оболочкой желчного пузыря. При исследовании ткани при холестерозе обнаруживаются скопления жировых бляшек.

Симптомы:


В центре симптомов желчно-каменной болезни как самое яркое ее проявление находится острый приступ желчной (печеночной) колики, потрясающий своей внезапностью, драматичный по тяжести страданий и грозный по возможным осложнениям. Наиболее типичными для желчной колики являются боль, желтуха, увеличение желчного пузыря, лихорадка и рвота.

Отхождение камней ввиду непостоянства этого симптома следует отнести не к основным, а скорее к возможным проявлениям болезни. Симптомы проявления желчно-каменной болезни различны в период приступа и во внеприступный период. Основной признак - приступ резких болей в правом подреберье с характерной отдачей в правую лопатку, обусловленный возникновением спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков.

Печеночная колика часто сопровождается рвотой, ознобом, повышением температуры. При прощупывании печень резко болезненна, особенно в области желчного пузыря. При закупорке камнем общего желчного протока развивается механическая желтуха со всеми ее характерными проявлениями и может прощупываться растянутый желчный пузырь в виде округлой опухоли. Приступ может продолжаться несколько минут, часов или дней, оставляя после себя чувство тяжести и небольшую боль в области печени.

Клинические симптомы возникают обычно при перемещении камней и мало зависят от их состава. Камни образуются обычно в области дна и тела желчного пузыря и, находясь там, являются случайной находкой. Симптомы желчно-каменной болезни и острого холецистита начинают проявляться при попадании камней в так называемую чувствительную зону.

В дальнейшем особенности клинической картины зависят от пути камня:
• если камень попадает вновь на дно пузыря либо выходит в кишечник, боль проходит и приступ завершается;
• если камень закупоривает проток желчного пузыря, то накапливающаяся желчь вызывает раздражение и воспаление слизистой оболочки. Желчный пузырь растягивается; если не приняты соответствующие меры, то возможна его водянка, а в случае присоединения инфекции - гнойное воспаление или эмпиема желчного пузыря;
• если камень вызвал закупорку общего желчного протока в области фатерова соска, у больного возникают симптомы механической желтухи.

Если камни продолжают образовываться, происходит постоянное раздражение стенки желчного пузыря и стойкое нарушение его двигательной функции, что поддерживает хроническое воспаление. Нередко желчно-каменная болезнь проявляется нерезко выраженными признаками хронического холецистита без приступов печеночной колики. Хронический холецистит может быть как калькулезным, так и некалькулезным.

Хронический калькулезный холецистит может проявляться в фазе обострения следующими признаками:
• интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею и сопровождающиеся рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, ознобами, повышением температуры тела;
• возможно появление желтухи (не у всех больных);
• напряжение и резкая болезненность в правом подреберье в проекции желчного пузыря при прощупывании;
• лейкоцитоз, повышение СОЭ в общем анализе крови;
• общий анализ мочи: положительная реакция на билирубин;
• биохимический анализ крови;
• дуоденальное зондирование: повышение удельного веса желчи и активности перекисного окисления жиров, микрокамни, песок и другие показатели;
• холецистография и ультразвуковое обследование желчного пузыря выявляют камни на фоне воспалительных изменений стенки желчного пузыря.

Диагностика:


Желчно-каменную болезнь необходимо отличать от дискинезии желчных путей, холецистита без наличия камней, острого гепатита, цирроз печени, рака печени и эхинококкоза, других заболеваний. Правильному диагнозу помогают обнаружение камней в желчном пузыре, повышенное содержание в крови холестерина, семейные и личные данные (желчно-каменная болезнь у ближайших родственников).

Осложнения:


Основные осложнения, возникающие при желчно-каменной болезни: перихолецистит, желчные свищи, перфорация желчного пузыря, холангит, билиарный цирроз печени.

Перихолецистит возникает, когда воспаление в стенке пузыря, доходя до серозной оболочки, вызывает реактивные изменения со стороны брюшины и приводит к развитию спаечного процесса. Различают 2 формы перихолецистита - пластический и гнойный. Пластический встречается наиболее часто. Основными симптомами являются боль и прощупываемое в брюшной полости образование. Боль носит неопределенный характер, локализуется в правом подреберье, распространяется иногда влево и может принимать опоясывающий характер, смещаясь в правое плечо и лопатку; некоторые движения, в особенности разгибание туловища и поднимание рук, очень мучительны и усиливают боль.

Прощупывание также весьма болезненно. Наряду с этим при прощупывании определяется ограниченное образование, которое в некоторых случаях ощущается как мышечное напряжение. При большой выраженности спаечного процесса опухоль спускается в подвздошную область и имитирует аппендицит, или увеличенную почку. Повышение температуры, расстройства пищеварения, головная боль встречаются непостоянно. Распространение спаечного процесса на прилегающие органы лучше всего распознается при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании. Гнойный перихолецистит возникает при прободении стенки желчного пузыря. Желчные свищи являются следствием гнойного перивисцерита.

Диагноз может быть поставлен на основании следующих рентгенологических признаков:
• появление воздуха в желчных путях;
• ненаполнение желчного пузыря;
• наполнение свища барием при исследовании желудка и кишечника.

Перфорация желчного пузыря, содержащего экссудат и гной, является серьезным осложнением желчно-каменной болезни. При отсутствии спаек, отграничивающих желчный пузырь, гной изливается в свободную брюшную полость и вызывает общий желчный перитонит, отличающийся высокой смертностью.

К числу других осложнений относятся холангит - катаральное или гнойное воспаление желчных протоков, развивающееся при затруднениях оттока желчи, и билиарный цирроз печени, возникающий вследствие длительного застоя желчи, когда камнем закрывается просвет желчных протоков.

Лечение:


Лечебно-профилактические мероприятия в стадии обострения желчно-каменной болезни включают общий гигиенический режим, рациональное питание, предупреждение ожирения и нарушений функции желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи. Возможна медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчно-пузырной дистонии. Рекомендуется физиологическая строго сбалансированная диета No 5 с исключением пищевых излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи.

Медикаментозное лечение должно быть направлена на стимуляцию образования или выработки желчных кислот, а также на подавление тех же процессов в отношении холестерина. Для этих целей назначают зиксорин по 0,3-0,4 г в сутки. Курс лечения продолжается от 3-4 до 6 недель. После курса лечения снижается уровень общего билирубина и холестерина, нормализуется спектр желчных кислот.

С целью профилактики образования холестериновых камней может использоваться лиобил по 0,4-0,6 г 3 раза в день в течение 3-4 недель.

В настоящее время накоплен опыт по использованию препаратов хенокола, хенофалька, урсофалька с целью растворения холестериновых камней в желчном пузыре. Противопоказаниями являются камни диаметром более 2 см, а также нефункционирующий желчный пузырь, желчная колика, цирроз печени, язвенная болезнь.

Суточная доза хенокола и хенофалька составляет 750-1000 мг в зависимости от веса больного. Камни обычно растворяются через 12 и более месяцев. В последние годы разработан и внедрен в практику метод ударно-волновой литотрипсии, заключающийся в дроблении крупных камней диаметром до 3 см на камни меньшего диаметра.

При неподдающихся удалению с помощью обычной эндоскопической техники камнях в желчном протоке применяют эндоскопическую лазеролитотрипсию. Операции по дроблению камней производят в плановом порядке. В экстренном порядке операции проводят при подозрении на перитонит. Основной операцией является удаление желчного пузыря. Она может сочетаться с удалением камней из желчных протоков и с последующим дренированием общего желчного протока.

В консервативной терапии используются средства, нормализующие функцию сфинктеров желчных протоков или двенадцатиперстной кишки (нитроглицерин, дебридат, но-шпа, гепатофальк), адсорбенты желчных кислот (ремагель, фосфалюгель, холестирамин), уменьшающие воспаление слизистой оболочки (денол, викаир, вентер и т. д.), подавляющие активность микробной флоры, вызывающей нарушения (фуразолидон, бисептол, эритромицин). При реактивном гепатите назначают средства защиты печени (эссенциале, планта, менамид).

Вопросы профилактики камнеобразования у перенесших холецистэктомию тесно связаны с проблемой ожирения. В связи с этим наряду с гипоаллергенной диетой, обеспечивающей уменьшение массы тела, для нормализации химического состава желчи рекомендуются препараты желчи (лиобил и др.), а также урсофальк и хенофальк. Спорным и нерешенным остается вопрос об использовании после удаления желчного пузыря холеретиков и холекинетиков. Прямым показанием к применению этих средств служит лишь сохраняющаяся склонность желчи к камнеобразованию, несмотря на длительное соблюдение диетического режима.

Консервативное лечение желчно-каменной болезни направлено на создание условий для улучшения оттока желчи и уменьшения наклонности к камнеобразованию: рекомендуются подвижный образ жизни с ограничением продуктов, содержащих холестерин, минеральные воды и желчегонные препараты.

При желчно-каменной болезни высокоэффективно санаторно-курортное лечение, которое в фазе выздоровления показано в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Боржоми, Геленджике, Моршанске, а также санаториях местного значения. Из нетрадиционных методов лечения применяются фитотерапия, диетическое лечение с применением соков и настоев (сок моркови, настой кукурузных рылец, чай из брусники). Очень часто применяются комплексные сборы.

Профилактика:


Центральное место в борьбе с желчно-каменной болезнью принадлежит профилактике. Значение гигиены питания особенно велико. Самой распространенной причиной болезней, связанных с перееданием, является избыточное употребление тех или иных продуктов, их общее несоответствие физиологическим потребностям организма, что имеет особенно большое значение даже при небольших нарушениях регуляции.

Незначительные погрешности, повторяющиеся изо дня в день годами, истощают приспособительные механизмы организма, и возникает постепенно или быстро прогрессирующая прибавка в весе. Отрицательно влияет также нередкое увеличение с возрастом суточной калорийности диеты. Большая роль принадлежит приему пищи в одно и то же время. Важное профилактическое значение имеет гармоническое и всестороннее физическое развитие. Люди, занимающиеся физическим трудом, меньше подвержены риску развития желчно-каменной болезни.

Немалое значение имеют регулярные отправления кишечника, в первую очередь - борьба с запорами Нарушение подвижности толстой кишки прямо связано с понижением двигательной функции желчного пузыря и с кишечной аутоинфекцией, играющей большую роль в возникновении желчно-каменной болезни. К профилактике желчно-каменной болезни относится также энергичная терапия бактериальных и вирусных инфекций.

В межприступном периоде профилактика сводится к предупреждению рецидивов. Решающее значение принадлежит борьбе с застоем желчи. Первое место отводится режиму и кратности питания. Калорийность рациона должна быть снижена в пределах 10-15%, следует ограничивать прием богатых холестерином и жирных продуктов.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.