Запоры
Запор или истинный запор - это расстройство кишечной подвижности, при котором дефекация происходит нерегулярно, более чем через 48 часов, с чувством неполного опорожнения кишечника и отхождением малого количества кала повышенной твердости.Признаки запора:
• полное отсутствие стула;
• неоднократное опорожнение кишечника в течение суток, но небольшими порциями (фрагментарный стул);
• ежедневный стул без чувства облегчения и освобождения кишечника;
• неприятные ощущения во время и после дефекации;
• повторное выделение газов, слизи или крови без каловых масс, принимаемое больными за признаки поноса, а на самом деле являющееся одной из форм запора (ложный, или запорный, понос).
Причины запора:
В происхождении запора играют роль причины, нарушающие двигательную функцию толстых кишок, - аномалия длины и просвета отдельных петель кишечника, ненормальная подвижность толстых кишок.
Различают факторы общие и частные, что позволяет выделить несколько форм запоров в зависимости от причины возникновения. Однако в большинстве случаев запор зависит не от одной, а от нескольких причин. Почти всегда удается увидеть преобладающий или первичный фактор, приведший к развитию запора. Это пищевые, неврогенные, воспалительные, механические, токсические, врожденные, эндокринные и другие факторы.
Классификация:
Запоры классифицируются в зависимости от фактора, способствующего его возникновению.
Простой алиментарный (пищевой) запор:
Простой алиментарный (пищевой) запор встречается наиболее часто, так как на его возникновение может повлиять множество факторов, связанных с режимом питания и составом пищи.
Запоры, связанные с синдромом раздраженной кишки. Кал этих больных по виду напоминает овечий. Он твердый, имеет форму шариков небольшого размера; в некоторых случаях запор сменяется кишечной непроходимостью под влиянием усиленных перистальтических сокращений суженного отрезка кишки после резкого натуживания брюшного пресса или приема слабительного.
Рефлекторный запор:
Рефлекторный запор сопровождает различные заболевания, главным образом органов брюшной полости: язвенную болезнь, хронический холецистит, аппендицит, пиелонефрит, болезни малого таза у женщин.
Гиподинамический запор:
Гиподинамический запор встречается у больных, длительно соблюдающих постельный режим. Он часто отмечается у пожилых людей, когда отмечаются недостаточная физическая активность и слабость мускулатуры.
Воспалительный запор:
Воспалительные запоры чаще возникают на почве колита. В этой группе причина и следствие взаимообусловлены, запор обычно поддерживает или усиливает явления колита. Воспалительный запор возникает при ряде инфекционных заболеваний (пневмония, грипп, туберкулез кишечника и др.).
Эндокринный запор:
Эндокринный запор возникает при гипотиреозе, микседеме, аддисоновой болезни, недостаточности гипофиза, паращитовидных, половых желез и коры надпочечников; эндокринные запоры у женщин развиваются в период беременности и в менопаузе. По современным представлениям, главную роль в развитии запоров у беременных играют производные прогестерона, выработка которых усиливается с началом беременности. В поздние сроки играют роль недостаточная физическая активность беременной и сдавление сигмовидной кишки увеличенной маткой.
Неврогенный запор:
Неврогенный запор возникает при сочетании атонии и спазма. Его причиной служат функциональные и органические изменения, сопровождающиеся выделением кашицеобразного кала, содержащего много слизи. В некоторых случаях у больного возникает 2-3 дефекации в сутки. В начале дефекации выделяется шарик твердого кала, за которым следует небольшое количество слизи. Запоры постоянно сочетаются с болью в животе слева или в околожелудочной области. Боль в животе обычно резко усиливается сразу же после еды. После дефекации или при отхождении газов она уменьшается или даже исчезает. Синдром раздраженной кишки диагностируется обычно в возрасте 20-30 лет. Обострения наступают в стрессовой ситуации.
Запоры при нарушениях развития толстой кишки:
Запоры при врожденных нарушениях развития толстой кишки обычно связаны с расширением толстой кишки, сопровождающимся ее удлинением. При болезни Гиршпрунга у больных отсутствуют первичные нервные узлы в прямой кишке и имеются нарушения сфинктера. Идиопатический мегакалон встречается в любом возрасте. Детский мегаколон начинается на первом году жизни, когда запоры сочетаются с нарушением поведения, а болезнь осложняется недержанием кала. Взрослый идиопатический мегаколон характеризуется появлением запоров в среднем или пожилом возрасте и расширением всей ободочной кишки. Ампула прямой кишки при идиопатическом мегаколоне всегда туго заполнена калом.
Механический запор:
Механический запор вызывается препятствием на пути кишечного пассажа в виде воспалительных спаек, опухолей, пакетов лимфатических узлов или одной из форм кишечной непроходимости (внедрение, заворот, перегибы). Само препятствие может быть невелико и не закрывать целиком просвета кишки, но часто осложняется рефлекторным спазмом, временно закрывающим ее просвет.
Неврологические расстройства (невриты, миозиты, прогрессивный паралич, энцефалит, арахноидит, паркинсонизм, вегетативные неврозы, общие психоневрозы и независимые неврозы кишечника) также играют существенную роль в развитии запоров. В этих случаях нарушаются механизмы регуляции акта дефекации: подавление физиологического позыва вследствие бытовых условий (спешка, очередь в туалет), недостаточность гигиенических навыков, неумение приурочить акт дефекации к определенному часу дня, психическое перенапряжение, конфликтные ситуации, органические заболевания нервной системы.
Медикаментозный запор:
Медикаментозный запор развивается при систематическом применении лекарств (гипотензивные средства, атропин, успокаивающие средства и транквилизаторы). Запор умеренной тяжести возникает у больных, регулярно применяющих мочегонные средства, антациды, препараты железа. При отмене препаратов запор прекращается.
Запор вследствие нарушения водно-электролитного обмена возникает в результате потери организмом жидкости при асците, сердечной и почечной недостаточности, дефиците калия, холестазе.
Патогенез:
Механизм развития запоров сводится к понижению сократительной способности кишечной мускулатуры, уменьшению чувствительности стенки кишечника, нарушению нервно-мышечной регуляции или, наоборот, к повышению сократительной способности кишечной мускулатуры вплоть до развития спазмов, что приводит к возникновению сопротивления продвижению кишечного содержимого (при спастическом запоре кал имеет овечий или лентовидный характер).
Основная функция толстой кишки заключается в превращении жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается всасыванием жидкости и перистальтическими сокращениями, обеспечивающими перемешивание кишечного содержимого, продвижением каловых масс к прямой кишке; процесс заканчивается актом дефекации.
Механизм дефекации складывается из трех компонентов:
• непроизвольное сокращение гладких мышц прямой и сигмовидной кишки с расслаблением ануса;
• произвольное спиральное продвижение содержимого кишки из сигмы в ампулу прямой кишки;
• полупроизвольное сокращение мышцы, поднимающее задний проход, одновременно с расслаблением анальных сфинктеров.
Нарушение слаженной работы этих механизмов вызывает расстройства акта дефекации.
Симптомы запора:
Несмотря на разнообразие форм происхождения, симптомы запора практически одинаковы. Задержка дефекации вызывает ряд симптомов расстройства пищеварения: чувство расширения и полноты в животе, переходящее в тупую боль, отрыжку воздухом, скопление газов, пустые позывы на стул, иногда позывы сопровождаются частичным отхождением скудного плотного кала без чувства полного облегчения. Если в первые дни эти симптомы удается снять приемом слабительного или клизмой, то в дальнейшем такие мероприятия уже не достигают цели; задержка кала продолжает прогрессировать, становится постоянной и мучительной, достигая нескольких суток и даже недель.
Общая реакция организма на запор бывает различной. Некоторые больные переносят запор легко и без всяких жалоб. Другие, наоборот, реагируют весьма болезненно: задержка у них дефекации сверх привычного срока вызывает головную боль, дурноту, головокружение, познабливание, разбитость, усталость, потерю работоспособности, бессонницу. Все эти явления связаны с развитием спазмов.
Объективно у больных, страдающих запором, наблюдаются бледность кожи, сухой обложенный язык, вздутие либо втяжение живота при легком его напряжении, петли толстого кишечника справа чаще расширены, в слепой кишке отмечается плеск, левосторонние петли спастичны, иногда в виде тонкого шнура или четок, но болезненность при прощупывании наблюдается только при запоре, осложненном колитом, а не в начальной стадии болезни.
При более длительном (многодневном) отсутствии стула могут наблюдаться волны кишечной перистальтики или антиперистальтики (при относительной непроходимости) и кишечные колики с усилением образования и неполным отхождением газов (газовая колика) или полное прекращение перистальтики. Особенности клинического течения запоров связаны с различной локализацией застоя кишечного содержимого (тифлоколит, проктосигмоидит, долихосигма).
Осложнения при запорах:
Самым частым осложнением является так называемый запорный колит как результат механического раздражения кишечной стенки каловыми массами, реактивным воспалением, инфекцией. Присоединившийся колит является дополнительным источником раздражения кишечника; оба состояния взаимно отягощают друг друга. Колит накладывает отпечаток и на клиническую картину, когда запор сменяется компенсаторным поносом. Воспаленные петли кишечника становятся болезненными, стенки их утолщаются и уплотняются, вовлекаются в воспалительный процесс все его слои вплоть до серозного, что приводит к воспалительным сращениям и перегибам.
В наиболее узких участках, например, в области печеночного, селезеночного и сигмовидного перегибов, может развиться непроходимость. Особенно опасен в этом отношении селезеночный угол, где может возникнуть непроходимость в результате спазмов и механических препятствий.
Особое значение имеют вторичные проктосигмоидиты и их последствия в виде геморроя и трещин с образованием эрозий и язвочек на слизистой оболочке.
Следует считаться с возможностью развития общей болезненной реакции организма (изменения психики, ипохондрическое состояние, появление бессонницы и мигреней). Больные становятся мнительными, у них развиваются различные фобии (страхи), так как они приписывают свое состояние вредному влиянию той или иной пищи и даже питьевой воды, суживая круг принимаемой пищи и лишая свой кишечник необходимых стимуляторов, отчего, разумеется, еще больше нарушается кишечная моторика и усиливаются запоры.
Хотя при запоре все двигательные расстройства ограничены толстым кишечником, а процессы всасывания и усвоения пищи в тонком кишечнике не нарушаются, в толстой кишке происходят нарушения, влияющие на флору, всасывание воды, бактериальное переваривание клетчатки и крахмала, некоторых витаминов и минеральных веществ. В результате страдают общее питание и витаминный обмен, процессы кроветворения, состояние нервной системы.
Диагностика:
Диагностика запора не представляет трудностей. На основании расспроса больного сравнительно легко установить характер кишечных расстройств, степень замедленного ритма дефекации, наличие недостаточного опорожнения кишечника, не дающее чувства облегчения и освобождения, отсутствие позывов на стул или мучительные ложные позывы (при отсутствии кала в прямой кишке) на почве раздражения кишечной стенки воспалительными процессами. Кроме того, важно выяснить, не имеется ли чередования запоров с поносами, выделения слизи или крови, что указывает на присоединившийся колит.
Узловыми вопросами диагностики является уточнение характера кишечных расстройств (наличие истинного запора, недостаточно регулярной и обильной дефекации или же запорного поноса с учащенными позывами, но без достаточного эффекта).
Специального изучения требует диетический анамнез. Важны сведения о перенесенных заболеваниях, времени начала запоров, возрасте больного. Для подтверждения диагноза применяются рентгенологические и эндоскопические методы исследования, ультразвуковое исследование, при необходимости - компьютерная томография; лабораторные исследования; обследование на дисбактериоз кишечника; анализ крови.
Лечение запоров у человека:
Важным моментом в лечении запоров является диетотерапия. Назначаемая при запорах диета должна быть физиологически полноценной, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, поваренной соли и других минеральных веществ, повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике.
Пища должна даваться в неизмельченном виде, приготовленной на пару или отваренной в воде; овощи и фрукты лучше назначать в сыром и вареном виде. Продукты должны быть натуральными. Кроме свежих овощей и фруктов, богаты растительными волокнами хлеб из муки грубого помола, крупы, макаронные изделия, неочищенный рис, бобовые и овес. В зависимости от вида моторных расстройств рекомендуются различные диеты.
При гипомоторной дискинезии толстой кишки в первую очередь используются продукты, богатые растительной клетчаткой (морковь, свекла, кабачки, тыква, капуста, помидоры, листовой салат на гарниры). Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редька, лук, чеснок, редис, грибы. Рекомендуется хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, диетические сорта хлеба с добавлением отрубей, каши из пшеничной, гречневой, перловой, овсяной круп, сваренные на воде с добавлением молока.
Супы готовят на некрепком обезжиренном мясном или рыбном бульоне, овощном наваре. Мясо и рыба нежирных сортов в отваренном виде или на пару, яйца всмятку и в виде паровых омлетов. Стимулируют моторику кишечника также органические кислоты и сахара, содержащиеся во фруктах и ягодах (рекомендуются соки, а также инжир, финики, чернослив, курага, бананы, некислые яблоки).
Рекомендуются молочнокислые продукты, свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Рекомендуется во время завтрака добавить 1 ст. л. отрубей грубого помола. К послабляющим продуктам относятся растительные масла и специальные смеси (овсяные хлопья с молоком или сливками). Исключаются хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервированные и острые блюда, шоколад, кофе, крепкий чай.
Ограничивается потребление рисовой и манной каши, вермишели, картофеля. Не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочные и виноградные соки).
Лечение при запорах, обусловленных спазмами толстой кишки, и при запорах прямой кишки лечение начинают с применения бесшлаковой диеты с примесью растительных масел с постепенной добавкой в рацион овощей в отварном виде, а также сырых (включая соки).
Можно использовать пшеничные отруби по 1 ст. л., далее по показаниям постепенно увеличивают дозу до 2-4 ст. л. в день. Страдающим запорами необходимо выработать привычку освобождать кишечник в определенное время дня. В этих случаях рекомендуется выпивать по утрам натощак стакан холодной воды или фруктового сока, которые активизируют перистальтику. Через 30 мин следует с помощью определенных приемов (соответствующие позы, массаж живота, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом) попытаться вызвать дефекацию. При неэффективности этих мер целесообразно ввести ректально глицериновую свечу. Показаны минеральные воды (ессентуки, джермук и др.).
Препараты при лечении запоров, обусловленных моторной дискинезией, включают лекарства, усиливающие перистальтику кишечника:
• реглан или церукал по 10 мг 3 раза в день за 40 мин до еды;
• мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 40 мин до еды;
• цизаприн или препульсид по 20 мг 2 раза в день;
• депрадат внутрь по 1 таб. 3 раза в день;
• координакс по 1 таб. 3 раза в день. Можно использовать аллохол, ферментные препараты (панзинорм, фестал, энгистал), лиобил в течение 10-14 дней. Курс лечения - 2-4 недели с перерывами в сочетании с координаксом или депрадатом.
При неэффективности этих препаратов назначают хлорид калия по 0,5 г 3 раза в день в течение 5-7 дней в сочетание и с инъекциями витамина Вр Если перечисленные препараты не дают эффекта, назначаются слабительные, которые по механизму действия делятся на 3 группы:
• препараты, раздражающие нервно-мышечный аппарат кишечника и усиливающие перистальтику (сенна, глаксена, сенамур, кафиол, регулакс, кора крушины, нормакол, ревень, касторовое масло, гутталакс), которые действуют на уровне толстой кишки; антихолинэстеразные препараты (прозерин внутримышечно 2 раза в неделю);
• препараты, увеличивающие объем и изменяющие консистенцию кала, повышающие осмотическое давление в толстой кишке (солевые слабительные, многоатомные спирты - сорбит, ксилит или препараты, разбухающие в кишке,- агар-агар, льняное семя, морская капуста и др.);
• средства, смягчающие консистенцию кала и улучшающие скольжение его по кишечнику (вазелиновое масло с добавками).
Длительный прием слабительных средств ведет к привыканию к ним, развитию синдрома мальабсорбции, дисбактериоза, нарушению кислотно-щелочного состава крови.
В комплексную терапию спастических запоров включают спазмолитики, желчегонные средства, свечи со спазмолитиками, масляные микроклизмы. При некоторых запорах назначают газообразные свечи, свечи с бисакодилом, гутталакс. Противовоспалительная терапия может включать сульфасалазан, препараты висмута, местно назначают кишечные орошения с отваром ромашки, чередуя их с микроклизмами 1%-ного колларгола, переходя затем на масляные микроклизмы.
Любые физические упражнения сокращают время прохождения пищи по кишечнику. При занятиях физическими упражнениями могут на 56% ускориться процессы усвоения пищи, так как сокращения мышц живота во время поднятия тяжестей способствуют более быстрому проталкиванию отработанных продуктов кишечника. Кроме того, физические упражнения улучшают кровоток в сосудах кишечника, что положительно влияет на перистальтику.
Санаторно-курортное лечение обеспечивают смену обстановки, климато-двигательную терапию, меньшее значение имеет бальнеотерапия. Больным с нейрогенными и привычными запорами показано климатическое лечение в домах отдыха, а при воспалительных формах - на курортах Железноводска, Пятигорска, Боржоми, Ессентуков и др. Кроме питьевого применения минеральных вод, широко используются ректальные процедуры, способствующие ликвидации воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника за счет механического удаления слизи, гноя и нормализации микрофлоры.
Из нетрадиционных методов лечения применяют дыхательные упражнения, очистительные упражнения по системе йогов, фитотерапию и другие методы.
Профилактика:
В большинстве случаев запор становится хроническим из-за несвоевременного и недостаточного энергичного лечения. Профилактика запора заключается в соблюдении общегигиенического режима с регулярным приемом пищи, достаточным по объему и разнообразию, непременном моционе, физкультурных занятиях и т. д. В число гигиенических навыков должен обязательно входить туалет заднего прохода после дефекации.
Cтатьи из раздела Медицинская энциклопедия:






Вернуться в раздел: Медицинская энциклопедия