Цирроз печени - признаки, классификация, этиология, диагностика и прогноз

Цирроз печени — это хроническое прогрессирующее диффузное заболевание разнообразной этиологии с поражением гепатоцитов, выраженными в различной степени признаками их функциональной недостаточности, фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных регенераторных узлов и портальной гипертензии, а в ряде случаев — к развитию печеночной недостаточности.

Классификация цирроза печени:


В настоящее время Всемирной ассоциацией по изучению заболеваний печени и ВОЗ (1978) рекомендовано использовать классификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах.

По этиологии различают циррозы:


• вследствие вирусного поражения печени;
• вследствие недостаточности питания;
• вследствие хронического алкоголизма;
• холестатические;
• как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов;
• конституционально-семейные;
• вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия или болезнь Вильсона—Коновалова);
• развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез);
• прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптогенные).

По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют:


• микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в основном соответствует портальному циррозу прежних классификаций);
• макронодулярный, или крупноузловой, цирроз (по многим признакам соответствует постнекротическому циррозу);
• смешанный;
• билиарный цирроз (первичный и вторичный).

По активности процесса различают циррозы:


• активные, прогрессирующие;
• неактивные.

По степени функциональных нарушений различают циррозы:


• компенсированные;
• субкомпенсированные;
• декомпенсированные.

Этиология цирроза печени:


Цирроз печени является полиэтиологическим заболеванием, однако частота выявления той или иной причины болезни весьма различна.


Примерно 75—80 % циррозов печени имеют вирусную и алкогольную природу, остальные этиологические факторы встречаются гораздо реже. Частота циррозов печени невыясненной этиологии составляет, по данным некоторых авторов, 26 %. Алиментарный фактор (недоедание, главным образом дефицит белков и витаминов, особенно В1, В6 и фолиевой кислоты) является одной из частых причин цирроза печени в ряде стран с тропическим и субтропическим климатом. В странах с тропическим климатом цирроз нередко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени.

Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Обменные и эндогенные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). В части случаев этиология цирроза печени является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов.


Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза, а различные этиологические факторы — к сходным морфологическим изменениям.

Патогенез:


Заболевание во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора на печень, нарушением кровообращения в ней. Пусковым моментом патологического процесса является повреждение гепатоцита. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани, что в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов — признаков перехода хронического гепатита в цирроз печени.

Гибель гепатоцитов является также основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведет к образованию псевдодолек. Некроз гепатоцитов является одной из основных причин воспалительной реакции. Большую роль играют воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных отделов долек и приводящие к развитию постсинусоидального блока.


Воспалительный процесс при циррозе печени протекает с высокой фибропластической активностью, способствующей новообразованию коллагеновых волокон.

Следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительнотканные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии (Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 1999). Вышеописанные процессы способствуют развитию порочного круга: некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов — некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.

Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.


Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки кишечника. В прогрессировании хронических заболеваний печени и развитии цирроза имеют значение также иммунологические нарушения, проявляющиеся в приобретении измененными первичным воздействием некоторыми белковыми элементами клетки печени антигенных свойств и выработкой к ним антител. Комплексы антиген—антитело, фиксируясь на гепатоцитах, предопределяют их дальнейшее поражение в ходе иммунологических процессов.

Признаки цирроза печени:


Проявления при циррозе печени варьируются в зависимости от этиологии, выраженности развития цирротического процесса, степени нарушения функции печени, выраженности портальной гипертензии и активности воспалительного процесса. При циррозе печени отмечаются синдромы астеновегетативный, диспептический, геморрагический и синдром гиперспленизма.

Основными клиническими признаками цирроза печени являются:


• наличие увеличенной плотной печени и селезенки;
• асцит и другие признаки портальной гипертензии;
• печеночные стигматы.

Первый признак цирроза печени - это боли возникающие в области печени, в подложечной области или по всему животу, имеют тупой, ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы.


Причиной болей являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы.

Боли могут быть связаны с воспалением желчных путей. Диспептические явления: снижение аппетита (может быть анорексия), тяжесть в подложечной области после еды, подташнивание, метеоризм, расстройство стула (понос после жирной пищи). Выраженный метеоризм иногда сопровождается дистензионными болями в животе. У больных снижена работоспособность, наблюдаются общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница.

Постнекротический и билиарный циррозы сопровождаются лихорадкой субфебрильного характера. Лихорадка бывает в большинстве случаев неправильного, реже волнообразного типа. Повышение температуры — неблагоприятный симптом, так как лихорадка может свидетельствовать о прогрессировании некроза гепатоцитов, а также быть следствием восходящего холангита (при вторичном билиарном циррозе).

Особенно характерно для больных портальным циррозом печени похудание. Больные имеют типичный вид: исхудавшее лицо с серым или субиктеричным цветом кожи, яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и гепатоспленомегалии) с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушением синтеза белка в пораженной печени. Желтуха при постнекротическом и портальном циррозах является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток.

Желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа. Протекает желтуха с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, как правило, сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. При постнекротическом циррозе в период обострения желтуха может быть значительная в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно слабо выражена.

При билиарном циррозе желтуха имеет черты механической. Она обычно более выражена, чем при других формах цирроза, и ее интенсивность определяется степенью обструкции желчных протоков. При длительном течении кожа больного приобретает зеленоватый оттенок (билирубин переходит в биливердин). При билиарном циррозе может наблюдаться буроватый оттенок кожи, зависящий от накопления в ней меланина. При этой форме цирроза желтуху сопровождает мучительный кожный зуд.

При осмотре больного можно выявить так называемые печеночные стигматы:

• сосудистые звездочки — артериовенозные анастомозы — наблюдаются у большинства больных. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно ответвляются мелкие сосудистые веточки. Размер их достигает 0,1—1 см в диаметре. При давлении пальцем на сосудистую звездочку она бледнеет вследствие оттекания крови, при прекращении давления наблюдается быстрое заполнение кровью телеангиэктазии, происходящее из центра кнаружи. Располагаются сосудистые звездочки на коже верхней части туловища: на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки, очень редко на нижней половине туловища. Предполагают, что появление сосудистых звездочек обусловлено повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в печени;

• эритема ладоней (печеночные ладони) — разлитая ярко-красная диффузная окраска ладоней; обычно ладони теплые. На стопах эритема встречается реже. Предполагают, что причиной эритемы являются множественные артериовенозные шунты в коже;

• красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный “печеночный”, “лакированный”, “малиновый” язык;

• признаки гормональных расстройств: у мужчин возникают женские половые признаки (гинекомастия и др.), что обусловлено нарушением обмена эстрогенов и избыточным содержанием их в крови. Иногда развиваются импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла (аменорея), нарушается детородная функция. Реже наблюдаются меноррагии;

• ксантоматозные бляшки на коже — желтовато-коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, груди, спине, коленях. Появление их связывают с повышением уровня липидов и холестерина в крови и местным внутрикожным отложением холестерина;

• пальцы в виде “барабанных палочек”.

Часто при циррозе печени выявляется увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена, периферические нейропатии. Увеличение печени может быть равномерным или с преимущественным увеличением правой или левой доли. Печень плотная, безболезненная (может быть малоболезненная) с гладкой, реже неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза печень уменьшается.

Как правило, наблюдается содружественное увеличение селезенки, оно является очень важным признаком, подтверждающим диагноз. Размеры селезенки могут быть от незначительного увеличения до огромных. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности и проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в результате торможения костномозгового кроветворения. При билиарном циррозе печени увеличение селезенки может быть незначительным. Портальная гипертензия особенно характерна для портального цирроза, хотя может наблюдаться при различных формах цирроза печени.

Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенераторами и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Значительно повышается портальное давление до 400—600 мм вод. ст. (в норме 120—150 мм вод. ст.). Нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов.

Важнейшие портокавальные анастомозы:


• геморроидальное сплетение. При портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения;
• пищеводно-желудочное сплетение. При выраженной портальной гипертензии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы;
• в системе околопупочных вен. При портальной гипертензии расширенные вены вокруг пупка, значительно расширяясь и расходясь в разные стороны, образуют так называемую голову Медузы.

Четвертым характерным признаком портальной гипертензии является асцит.

Геморрагический синдром встречается примерно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышением давления в этих венах. Повторные носовые кровотечения могут быть начальным признаком цирроза печени. Повторные кровотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови. Они появляются при декомпенсации цирроза. При циррозе печени отмечен высокий сердечный выброс, повышенное пульсовое давление. Гемодинамические расстройства обусловлены повышенным содержанием в крови эстрогенов.

Портальный цирроз (цирроз Лаэннека, атрофический, алкогольный, жировой, септальный): его формирование связано с образованием соединительнотканных перегородок, фрагментирующих дольки и соединяющих с их центром портальные поля. Фрагменты долек подвергаются регенераторным изменениям. В процесс вовлекаются все дольки печени. Постнекротический цирроз (постгепатитный, токсический, крупноузловой): его формирование связано с одномоментными или повторными некрозами паренхимы. Вслед за некрозами наступает коллапс сохранившейся стромы. Спавшаяся строма превращается в рубцы, отграничивающие участки печеночной ткани. Характерны широкие прослойки соединительной ткани. В сохранившейся печеночной ткани начинаются процессы регенерации, приводящие к образованию узлов различной величины.

Билиарные циррозы: первичный билиарный цирроз возникает вследствие внутрипеченочного холестаза; в основе вторичного билиарного цирроза лежит внепеченочный холестаз.

Осложнения:


Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отрезка пищевода и желудка, геморроидальные кровотечения. Желудочно-кишечные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены возникают в результате разрыва варикозных венных узлов. Возможно развитие рака печени, а также язв желудка, которые нередко сопутствуют циррозам печени.

Печеночная энцефалопатия — комплекс психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных в основном токсическим влиянием продуктов азотистого метаболизма на центральную нервную систему. Терминальный период болезни характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые причины смерти больных с циррозом печени.

Диагностика цирроза печени:


Мелкоузловой (портальный) цирроз печени. Клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную. Микроцитарная анемия — результат возможных кровотечений и синдрома гиперспленизма. При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнаруживаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, повышение билирубина.

В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбуминемия), гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные реакции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение активности аминотрансфераз. Иммунологические нарушения. У некоторых больных повышено содержание IgA (при хроническом алкоголизме). Для выявления варикозно расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастроскопию. Для выявления варикозно расширенных геморроидальных вен производят ректоскопию. Радионуклидное сканирование печени проводится для оценки ее структуры.

При портальном циррозе снижена контрастность сканограмм, неравномерно распределен радиоактивный препарат. Лапароскопия и прицельная биопсия печени не только выявляют цирроз, но и позволяют установить его морфологический тип и признаки активности процесса. Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени.

Клинический и биохимический анализы крови: повышение уровня связанного билирубина, снижение содержания холестерина и протромбина, резкое увеличение количества гамма-глобулинов, снижение альбуминов, изменение осадочных проб (особенно тимоловой), повышение уровня аминотрансфераз, АДГ и ее 4-й и 5-й фракции, выраженное изменение бромсульфалеиновой пробы. Явления гиперспленизма: анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Вирусную природу цирроза печени подтверждает обнаружение при серологическом исследовании маркеров вирусной инфекции (НВsAg, антител к HBsAg и др.).

Инструментальные методы исследования — как и при других циррозах печени.

Диагностика билиарные циррозы:


Лабораторные признаки холестаза.
• гипербилирубинемия (более 342 мкмоль/л), увеличивается количество связанного билирубина;
• возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерина, гамма-глобулинов и бета-липопротеидов;
• повышается активность щелочной фосфатазы, гамма-глутаматранспептидазы в сыворотке крови.

Изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM, повышение СОЭ, присутствие антимитохондриальных антител в высоком титре. Анти-М-8 характерны для прогрессирующих форм заболевания, анти-М-9 — для доброкачественных форм заболевания.

Инструментальные методы исследования позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза.

Гистологические признаки первичного билиарного цирроза:


• деструктивные изменения междольковых желчных протоков;
• отсутствие междольковых протоков более чем в половине портальных трактов;
• холестаз преимущественно на периферии дольки;
• расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей.

При вторичном билиарном циррозе морфологическими критериями являются:


• расширение внутрипеченочных долек с образованием желчных ходов;
• некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием желчных “озер”;
• нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.

Дифференциальная диагностика:


Трудности в диагностике обусловлены сходством клинической картины цирроза печени с проявлениями хронического гепатита. Дифференциальная диагностика цирроза печени проводится с первичным раком печени, констриктивным перикардитом, доброкачественным сублейкемическим миелозом, альвеолярным эхинококкозом, амилоидозом.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает следующие пункты:
• этиология;
• морфология: микронодулярный (мелкоузловый), макронодулярный (крупноузловой), смешанный;
• морфогенез: постнекротический, портальный, билиарный, смешанный;
• клинико-функциональная характеристика: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный (указывают выраженность портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности);
• другие синдромы (указывают при их резкой выраженности: холестаз, гиперспленизм и др.);
• активность цирроза (активная или неактивная фаза: обострение или ремиссия);
• течение: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

Лечение цирроза печени:


Режим должен быть щадящий. Физическая активность ограничена. При активности процесса и декомпенсации показан постельный режим. Диета в пределах стола № 5. Исключение гепатотоксических веществ (пищевых продуктов, лекарственных веществ), контакта с токсическими веществами на работе, прекращение приема алкоголя. Полноценное питание с достаточным содержанием белка, не менее половины из которого должно иметь животное происхождение. Энергетическая ценность пищи должна быть достаточной.

Поваренную соль ограничивают, а при развитии асцита полностью исключают из рациона. Лечение цирроза печени направлено на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной полости. Устранение диспептических расстройств, недостаточности питания с помощью витаминотерапии и ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин, мезим форте и др.). Больные с компенсированным неактивным циррозом печени в специальной лекарственной терапии не нуждаются. Им показана базисная терапия.

Препараты для лечения цирроза печени:


Больные субкомпенсированным неактивным или с минимальной активностью циррозом печени нуждаются в лекарственной терапии патогенетическими и симптоматическими средствами. Дезинтоксикационные средства (внутривенное введение гемодеза или 200—300 мл 5%-ного раствора глюкозы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсила (легалон) по 2 таблетки 3 раза в день. Назначают липоевую кислоту или липамид (внутрь). При гипоальбуминемии назначают анаболические стероиды (ретаболил).

Декомпенсированный цирроз печени с признаками портальной гипертензии нуждается в лечении отечно-асцитического синдрома: спиронолактон, или верошпирон (200 мг в сутки, поддерживающая доза 100 мг в сутки). Диуретики в небольших дозах (фуросемид 40 мг в сутки 3—4-дневными курсами). Прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление: пролонгированные нитраты в обычных дозах и пропранолол.

Терапия асцита включает белковые препараты (нативная концентрированная плазма и 20%-ный раствор альбумина). При стойком асците — абдоминальный парацентез. Для декомпрессии портальной системы показаны операции: наложение портокавальных сосудистых анастомозов, перевязки ветвей чревной артерии, органопексия, спленэктомия. При билиарном циррозе печени лечение холестаза проводится аналогично таковому при хроническом холестатическом гепатите. Лечение печеночной комы требует введения больших доз глюкокортикоидных гормонов (преднизолон по 150 мг струйно и далее каждые 4 ч по 90 г).

Прогноз:


Прогноз при всех вариантах цирроза печени очень серьезный и определяется степенью необратимости морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов его лечения.


Оцените статью: (13 голосов)
4.23 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.