Трахея

Трахея [trachea; греч. tracheia (arteria) дыхательное горло] — хрящевой трубчатый орган, расположенный ниже гортани и переходящий в главные бронхи, осуществляющий проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Входит в состав нижних дыхательных путей (см. Дыхательная система).

Анатомия:


Трахея взрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу трахеи делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете трахеи на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae). Диаметр трахеи зависит от возраста, варьирует индивидуально, неодинаков на ее протяжении у одного и того же человека и уменьшается перед бифуркацией трахеи. В среднем у взрослых ее поперечник составляет 1,5—1,8 см, сагиттальный размер на 1—2 мм меньше. Вокруг трахеи расположена рыхлая соединительная ткань, благодаря которой возможно смещение трахеи при движениях.

Трахею разделяют на две части — короткую шейную, расположенную в области шеи, и длинную грудную, расположенную в грудной полости.


На передней поверхности шейной части трахеи на уровне II—IV ее хрящей находится перешеек щитовидной железы. Нижние полюсы долей щитовидной железы при среднем их развитии доходят до уровня V—VI хрящей трахеи. Позади трахеи, несколько выступая из-под ее левого края, проходит пищевод, а между ним и трахеей — возвратные гортанные нервы. Расстояние между трахеи и пищеводом в области шейной части больше, чем в области грудной. Слева и справа от Т. располагаются левый и правый сосудисто-нервные пучки шеи. Грудная часть трахеи находится между плевральными мешками правого и левого легкого в верхнем средостении. Выше бифуркации трахеи лежит дуга аорты, огибающая Т. слева. Впереди располагаются плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии, левая плечеголовная вена, вилочковая железа.

Основу стенки трахеи составляют 16—20 гиалиновых хрящей, соединенных кольцевыми связками. Сзади хрящи не замыкаются, а соединяются перепончатой стенкой (мембраной), образованной соединительной и гладкой мышечной (мышца трахеи) тканью. Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, покрытой реснитчатым псевдомногослойным эпителием.


Она обладает хорошей всасывающей способностью, что имеет важное значение, например, при ингаляции лекарственных средств. В подслизистой основе находится большое количество смешанных слизистых желез, выводные протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки.

Кровоснабжение трахеи осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены.

Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль трахеи; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее трахеи у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией трахеи между главными бронхами. Иннервируют трахеи ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

Возрастные особенности:


У новорожденного трахеи имеет воронкообразную форму, длина ее 3,2—4,5 см (то есть примерно в 3 раза меньше, чем у взрослого), ширина просвета в средней части около 0,8 см.


Перепончатая стенка трахеи более широкая, хрящи тонкие и мягкие. Трахеи располагается более высоко (начало ее соответствует уровню II—IV шейного позвонка, бифуркация — уровню II—III грудного позвонка) и несколько смещена вправо от передней срединной линии.

Рост трахеи наиболее активен в первые полгода после рождения и в период полового созревания. Удвоение ее длины происходит к 12—14 годам. У детей 1—2 лет начало трахеи находится на уровне IV—V шейного позвонка, бифуркация — на уровне III—IV грудного позвонка, в 5—6 лет — соответственно на уровне V—VI шейного и IV—V грудного позвонков. У подростков скелетотопия трахеи такая же, как у взрослых. Перешеек щитовидной железы у детей соприкасается с Т. на большем протяжении, чем у взрослых. Хрящи трахеи с возрастом уплотняются, а после 60 лет становятся хрупкими и ломкими.

Методы исследования:


Шейная часть трахеи доступна наружному осмотру и пальпации. Осмотр внутренней поверхности шейной и грудной части трахеи — трахеоскопия — осуществляется с помощью бронхоскопа. Внутренняя поверхность начального отдела трахеи может быть осмотрена также при проведении непрямой и прямой ларингоскопии.


Для исследования трахеи широко используют рентгенологические методы: рентгеноскопию и рентгенографию в различных положениях больного, компьютерную томографию (обычную продольную и аксиальную), реже трахеографию — рентгенографию трахеи после введения в нее рентгеноконтрастного вещества или напыления порошка тантала. Для уточнения природы опухолей и стенозов трахеи часто требуется гистологическое исследование биоптата. Объективная оценка нарушений легочной вентиляции при поражениях трахеи проводится с помощью спирографии и пневмотахографии.

Патология:


Патология трахеи включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. Она может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в т.ч. першением и болью за грудиной, сухим или влажным кашлем, кровохарканьем, одышкой, стридором.

Пороки развития трахеи могут возникать как в антенатальном периоде (в результате нарушения эмбриогенеза дыхательной системы), так и в постнатальном (вследствие врожденной неполноценности эластических и мышечных волокон стенки трахеи).

Агенезия:


Агенезия — редкий порок развития трахеи, при котором она заканчивается слепо, не сообщаясь с бронхами.


Бронхи при этом открываются в просвет пищевода. Тяжелые дыхательные нарушения с первых часов жизни ребенка приводят к необходимости выполнения трахеобронхоскопии, на основании результатов которой и ставят диагноз. Больные с агенезией трахеи практически нежизнеспособны.

Стеноз трахеи (трахеостеноз):


Стеноз трахеи (трахеостеноз), возникающий в антенатальном периоде, может быть компрессионным (обусловленным давлением на трахеи аномального сосуда, увеличенной щитовидной железы, врожденной кисты или опухоли средостения) и обтурирующим (при наличии препятствия внутри трахеи, например внутритрахеальной перегородки или при пороке развития хрящей, в результате которого часть трахеи имеет форму узкой трубки, лишенной перепончатой стенки).

Ведущим симптомом стеноза трахеи является стридор, выраженность которого зависит от степени сужения трахеи. Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгенографии, томографии и трахеоскопии. Лечение зависит от локализации, степени сужения и протяженности трахеостеноза. Врожденную внутритрахеальную перегородку удаляют во время бронхоскопии. Ограниченный циркулярный стеноз трахеи можно пытаться бужировать, однако предпочтительнее циркулярная резекция Т. с наложением анастомоза.

Своеобразный вид врожденного стеноза трахеи может быть обусловлен гипоплазией ее стенки с отсутствием на большем или меньшем протяжении хрящей. Дыхательные нарушения в этом случае, обусловленные уменьшением просвета трахеи во время вдоха, усиливаются при беспокойстве ребенка, плаче, кашле и физической нагрузке. Этот порок диагностируют с помощью трахеоскопии, во время которой обнаруживают отсутствие хрящей на ограниченном участке и уменьшение просвета трахеи во время вдоха или кашля; с помощью томографии и трахеобронхографии уточняют локализацию и протяженность сужения. В ряде случаев по мере роста трахеи относительная степень такого стеноза может уменьшаться, поэтому оперативную его коррекцию рекомендуется проводить у детей не ранее 5—6-летнего возраста. Исключение составляют больные с выраженной дыхательной недостаточностью, причиной которой является стеноз.

Прогноз при врожденном стенозе трахеи зависит от его характера и общего состояния ребенка. В большинстве случаев стеноз удается устранить с помощью оперативного вмешательства.

Свищи трахеи:


Свищи трахеи встречаются редко. Они могут быть полными (открываются на кожу шеи и в трахею) или неполными (заканчиваются слепо). Клинические проявления зависят от вида свища, количества отделяемого, наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз устанавливают на основании результатов фистулографии, эндоскопического исследования Т. и трахеографии. Лечение полных свищей трахеи состоит в их иссечении и пластическом закрытии. Неполные свищи при хорошем сообщении с трахеей и отсутствии инфицирования лечения не требуют.

Кисты:


При недоразвитии отдельных хрящей трахеи ее слизистая оболочка может эвагиниро-вать в местах нарушенного хрящевого каркаса, в последующие периоды эмбриогенеза эти участки могут превращаться в паратрахеальные кисты. Паратрахеальные кисты могут возникать также при отшнуровке бранхиогенных кист или при аномальном ветвлении трахеи, когда от трахеи выше ее бифуркации отходит так называемый трахеальный бронх, заканчивающийся кистообразным расширением (иногда расширенный трахеальный бронх отшнуровывается от трахеи, образуя кисту средостения). При сообщении кисты с трахеей и задержке в ней воздуха из-за наличия клапана киста растягивается воздухом (напряженная воздушная киста, или трахеоцеле).

Клинические проявления зависят от степени сдавления трахеи и нарушения дыхания, а также от наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз ставят на основании результатов рентгенологического и эндоскопического исследований трахеи. Лечение оперативное. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Расширение и дивертикулы трахеи:


Расширение и дивертикулы трахеи возникают при врожденном снижении мышечно-эластического тонуса ее стенки. Относительно редко встречается врожденное недоразвитие хрящей, мышечной ткани и эластической основы трахеобронхиальною дерева, которое проявляется мягкостью хрящей и снижением тонуса перепончатой стенки — трахеобронхомаляцией. В этом случае податливые стенки трахеи и бронхов растягиваются под давлением вдыхаемого воздуха и просвет трахеобронхиального дерева значительно увеличивается по сравнению с нормой, обусловливая развитие трахеобронхомегалии.

При ограниченном поражении трахеи могут возникать выпячивания ее стенки — дивертикулы, которые образуются при кашлевых толчках (пульсионные дивертикулы) или при рубцовом процессе с наружной стороны трахеи (тракционные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы обычно расположены на задней или заднебоковой стенке трахеи. Тракционные дивертикулы имеют вид воронкообразных ямок, находятся обычно между хрящами трахеи, чаще в ее нижних отделах. Дивертикул, расположенный выше бифуркации Т. на правой ее стенке, возникающий из рудиментарного трахеального бронха, называют врожденным дивертикулом трахеи.

При расширении и дивертикулитах трахеи больные жалуются главным образом на постоянный лающий или вибрирующий кашель, нередко с гнойной мокротой; отмечается склонность к острым респираторным заболеваниям. Расширения и дивертикулы трахеи хорошо выявляются при компьютерной томографии и трахеографии. В случае выраженных клинических проявлений показано иссечение дивертикула.

Повреждения трахеи:


Повреждения трахеи могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относят разрывы трахеи, возникающие при травме шеи, груди и интубации трахеи; к открытым — колотые, колото-резаные и огнестрельные ранения. В большинстве случаев травмы трахеи сочетаются с повреждением прилежащих органов и крупных сосудов. Различают повреждения шейной и грудной части трахеи.

Закрытые повреждения шейной части трахеи возникают чаще вследствие сжатия ее с боков, прижатия к позвоночнику или насильственного смещения. В зависимости от глубины разрыва стенки трахеи они могут быть непроникающими (неполными) и проникающими (полными). Непроникающее повреждение шейной части трахеи характеризуется переломом хрящей трахеи, нарушением целости кровеносных сосудов ее стенки, образованием гематомы в области шеи; проявляется болью, усиливающейся при глотании, припухлостью шеи, а при значительных размерах гематомы — дыхательными расстройствами и затруднением глотания.

При проникающем повреждении шейной части трахеи возникает кровотечение в дыхательные пути, что сопровождается кашлем с выделением крови, клокочущим дыханием, иногда афонией и может привести к асфиксии. Характерно образование подкожной эмфиземы на шее, гематомы и эмфиземы средостения, пневмоторакса. Диагноз закрытых повреждений шейной части трахеи основывается на результатах прямой и непрямой ларингоскопии, трахеоскопии, компьютерной томографии.

Открытое повреждение шейной части трахеи в большинстве случаев может быть диагностировано при наружном осмотре. Определяются рана в области шеи с выделением пенистой крови, подкожная эмфизема, кашель, затруднение дыхания и глотания. Иногда пальпируется дефект трахеи. Для уточнения характера ранения шейной части трахеи используют прямую и непрямую ларингоскопию, иногда трахеоскопию. Трахеоскопию осуществляют под наркозом в условиях операционной. Она требует безупречной анестезии и техники выполнения.

Помимо диагностического, трахеоскопия имеет и лечебное значение, т.к. дает возможность аспирировать кровь и слизь из дыхательных путей. Разрыв трахеи при трахеоскопии имеет вид темной щели на фоне бледно-розовой слизистой оболочки. При неполном разрыве трахеи щель располагается продольно в области перепончатой стенки или в виде полукольца в межхрящевом промежутке и, если раневая поверхность не прикрыта сгустком крови, из нее выделяется жидкая кровь и слизь. Полные циркулярные разрывы трахеи сопровождаются диастазом ее частей.

Клинические проявления закрытых повреждений грудной части трахеи, часто возникающих во время автомобильных катастроф, весьма разнообразны и зависят от анатомических особенностей разрыва трахеи. При неполном разрыве грудной части трахеи могут наблюдаться кровохарканье и гематома средостения. В случае полного, но небольшого по протяженности разрыва трахеи симптоматика может быть выражена слабо. Рентгенологически иногда выявляют полоску газа вдоль стенки трахеи или односторонний пневмоторакс. Через некоторое время появляются кашель, кровохарканье и подкожная эмфизема.

В большинстве случаев полный разрыв грудной части трахеи сопровождается тяжелым шоком, одышкой, цианозом и характеризуется тремя синдромами: газовым, компрессионным и аспирационным. Газовый синдром проявляется скоплением воздуха в средостении, одной или обеих плевральных полостях (аспирация воздуха из плевральных полостей не приносит успеха). Компрессионный синдром (коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону), обусловленный скоплением воздуха и крови в средостении и плевральных полостях, сопровождается прогрессированием дыхательной недостаточности и нарушением функций сердечно-сосудистой системы Аспирационный синдром развивается в результате обтурации бронхов сгустками крови, при этом может быстро возникнуть асфиксия.

Открытые повреждения грудной части трахеи характеризуются резко выраженными расстройствами дыхания в связи с кровотечением в дыхательные пути, эмфиземой средостения, пневмотораксом и сочетаются с повреждениями других органов средостения.

Диагноз повреждений грудной части трахеи на основании клинических данных, обычного рентгенологического исследования и пункции плевральной полости может быть лишь предположительным, а не достоверным. Уточнить локализацию и форму разрыва трахеи позволяет трахеоскопия.

Во время оказания первой помощи пострадавшим с разрывами трахеи и перед оперативным вмешательством первостепенное значение имеют обеспечение дыхания и остановка кровотечения, т.к. самой частой причиной смерти в этом периоде является асфиксия вследствие аспирации крови. В случае обильного кровотечения в дыхательные пути необходима попытка интубации трахеи однопросветной или двухпросветной трубкой. При ранении шейной части трахеи иногда вводят трахеостомическую канюлю через раневой канал, но при первой возможности осуществляют типичную трахеостомию. Ранение трахеи с повреждением других органов служит показанием к срочной операции.

Заболевания:


Наиболее распространены воспалительные заболевания, приобретенные стенозы и свищи. Реже встречаются амилоидоз трахеи, трахеобронхопатия хондроостеопластическая.

Острое и хроническое неспецифическое воспаление трахеи, как правило, сочетается с бронхитом. Хроническое воспаление трахеи может быть проявлением туберкулеза (см. Туберкулез органов дыхания), склеромы, исключительно редко сифилиса. Острое и хроническое воспаление трахеи могут вызывать грибки Candida, Aspergillus, Actinomyces (см. Кандидамикоз, Аспергиллез, Актиномикоз). Как правило, микозы Т. являются вторичными, т.е. осложняют течение основного заболевания (например, абсцесса легкого, бронхоэктазов, туберкулеза, опухолей), и в большинстве случаев сочетаются с грибковыми поражениями бронхов и (или) легких. Крайне редко наблюдается первичный актиномикоз трахеи.

Приобретенные стенозы трахеи подразделяют на первичные (после травм и заболеваний Т.) и вторичные, или компрессионные (в результате сдавления трахеи увеличенной щитовидной железы, опухолями средостения и др. Приобретенные первичные стенозы трахеи бывают органическими, функциональными и смешанными. Этиологическими факторами приобретенных первичных органических стенозов могут быть трахеостомия и длительная интубация трахеи; механические, физические (ожог, лучевые повреждения) и химические травмы: хронические воспалительные процессы.

Стенозы - виды и лечение:


Стенозы после трахеостомии и длительной интубации трахеи при искусственной вентиляции легких развиваются в результате травматизации слизистой оболочки трахеи и ишемии ее стенки (сдавление тканей канюлей или интубационной трубкой). Грануляционная ткань разрастается в области трахеостомы либо на 1,5—3 см каудальнее конца канюли или интубационной трубки (грануляционный стеноз). В дальнейшем грануляционная ткань замещается соединительной (рубцовой) — рубцовый стеноз. Ближе к здоровым участкам отмечаются изъязвления слизистой оболочки трахеи, метаплазия эпителия, воспалительная инфильтрация, деструкция хрящей. Рубцовый стеноз трахеи может сочетаться с трахсомаляцией, что обусловливает спадение мягких стенок трахеи такой стеноз называют смешанным. После физических и химических травм трахеи, а также при хронических воспалительных ее заболеваниях соединительная ткань развивается более медленно, и формирование рубцового стеноза трахеи происходит обычно в течение нескольких лет.

По клиническим проявлениям различают компенсированный (I стадия), субкомпенсированный (II стадия) и декомпенсированный (III стадия) стеноз трахеи. Компенсированный стеноз трахеи (внутренний диаметр трахеи 0,6 см и более) обычно клинически не проявляется. Субкомпенсированный стеноз трахеи (внутренний диаметр трахеи 0,5—0,3 см) сопровождается одышкой, стридором, кашлем, цианозом, нарушением вентиляции легких и расстройствами гемодинамики при минимальной физической нагрузке. Декомпенсированный стеноз трахеи (внутренний диаметр трахеи менее 0,3 см) характеризуется нарушениями дыхания и гемодинамики в покое, инфекционными осложнениями. Важно клинически отличать стенозы трахеи от стенозов гортани. У больных со стенозом трахеи голова обычно наклонена вперед, голос не изменен или изменен мало, гортань даже при усиленном дыхании неподвижна. При стенозе гортани голова больного отклонена назад, голос изменен, гортань при дыхании поднимается и опускается, на выдохе выражен стенотическии шум.

Для подтверждения диагноза стеноза трахеи основное значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Показатели пневмотахографии позволяют в динамике следить за проходимостью трахеи. В клинической практике одышку и кашель нередко ошибочно связывают с заболеваниями легких и не предпринимают специальных методов исследования трахеи, поэтому часто стенозы трахеи диагностируются поздно.

Лечение рубцовых стенозов трахеи направлено на расширение и восстановление ее просвета и включает эндоскопические (выполняемые через бронхоскоп) и открытые оперативные вмешательства. Показания к эндоскопическому лечению могут быть абсолютными (стенозы грудной части Т. с выраженной декомпенсацией дыхания, если открытые оперативные вмешательства по каким-либо причинам не осуществимы или крайне рискованны) и относительными (грануляционные стенозы шейной или грудной части трахеи). Противопоказаниями являются кровотечение в дыхательные пути и покашливание во время приема пищи (угроза пищеводно-трахеального свища).

Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи заключается в расширении суженного просвета трахеи или в удалении рубцовых тканей. Расширение осуществляют путем проведения через суженный участок трахеи цилиндрического или конического дилататора: тубуса жесткого бронхоскопа, интубационной трубки, пластмассовых или ламинарных бужей, катетера Фогарти с надувным баллоном. Манипуляцию выполняют осторожно, постепенно и последовательно увеличивая диаметр дилататора.

Эндоскопическое удаление грануляционной и рубцовой ткани чаще производят путем диатермокоагуляции или фотокоагуляции неодимовым АИГ-лазером. В экстренных ситуациях при выраженном стенозе трахеи рубцовые ткани могут быть срезаны тубусом жесткого бронхоскопа. После эндоскопического восстановления просвета дыхательных путей стойкий положительный эффект наступает у половины больных. В случае рецидива стеноза трахеи показано введение на длительный срок эндопротеза или открытое оперативное вмешательство.

При стойких рубцовых стенозах трахеи, особенно грудной ее части, радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного отрезка трахеи с анастомозом конец в конец. При стенозе в ларинготрахеальной области и наличии трахеостомы выполняют либо резекцию пораженных участков гортани и трахеи с анастомозом, либо этапные пластические операции.

Экспираторный стеноз трахеи относят к функциональным стенозам трахеи. Он характеризуется избыточным погружением атоничной перепончатой стенки в просвет трахеи во время выдоха и кашля. Нередко поражаются и главные бронхи. Различают первичный и вторичный экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов. Первичный является, по-видимому, результатом поражения эластических, мышечных или интрамуральных нервных элементов стенки трахеи и крупных бронхов бактериальными токсинами или вирусами при острых заболеваниях дыхательных путей. Вторичный экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов обычно развивается при эмфиземе легких.

Заболевание обычно наблюдается у лиц старше 30 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Больные, как правило, связывают возникновение заболевания с простудными факторами и указывают на перенесенный грипп, затяжной трахеобронхит или пневмонию, по поводу которых они лечатся без существенного эффекта. Клинически экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов проявляется тремя основными симптомами: приступообразным кашлем, одышкой и приступами удушья. Эти симптомы разной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Наиболее характерен сухой лающий, дребезжащий или «трубный» кашель. При сопутствующих заболеваниях легких может появляться мокрота. Приступ кашля иногда сопровождается рвотой, головокружением. Одышка бывает экспираторной или смешанной и, как правило, плохо купируется бронхолитиками. Приступ удушья может приводить к обмороку.

Решающее значение для диагностики экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов имеет рентгенологическое исследование. Наиболее результативно просвечивание в правом косом положении на рентгенотелевизионном аппарате. Рентгенологическими признаками заболевания являются резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов вплоть до полного смыкания их стенок при форсированном выдохе и кашле. На основании данных рентгенологического исследования устанавливают распространенность поражения (локальная, диффузная трахеальная и диффузная трахеобронхиальная формы) и выделяют 3 степени стеноза: I — сужение просвета Т. и главных бронхов при кашле не более чем на 1/2 диаметра; II — на 1/2—2/3 диаметра; III — более чем на 2/3 диаметра либо полное или почти полное закрытие просвета.

Трахеобронхоскопия в условиях спонтанного дыхания (под местной анестезией) позволяет выявить выбухание во время выдоха в просвет трахеи и главных бронхов их перепончатой стенки, отсутствие продольных складок перепончатой стенки трахеи, вытяжение и заострение при вдохе киля трахеи и уплощение его при выдохе. Общая плетизмография дает возможность судить о степени препятствия воздушному потоку во время выдоха.

Лечение экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов главным образом консервативное и эндоскопическое. Противокашлевые средства (кодеин и др.) обычно не эффективны. Облегчение дыхания и уменьшение кашля достигается замедленным выдохом при искусственном сопротивлении (выдох через сомкнутые губы или узкую трубку). На ранних стадиях явления экспираторного стеноза часто можно ликвидировать путем интенсивного лечения трахеобронхита.

Новым способом лечения экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов является введение склерозирующей смеси в ретротрахеальное пространство во время бронхоскопии. После осмотра Т. под наркозом или местной анестезией длинной иглой через бронхоскоп прокалывают заднюю стенку Т. в наиболее баллотирующих участках и инъецируют 4 мл раствора, состоящего из 2 мл аутоплазмы, 1 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 0,5 раствора новокаина. Инъекции повторяют 2—3 раза с интервалом 10—14 дней. В ретротрахеальной клетчатке развивается асептическое воспаление, заканчивающееся склерозированием, что приводит к фиксации перепончатой стенки трахеи.

Стойкий клинический эффект достигается у большинства больных с первичным экспираторным стенозом трахеи и главных бронхов и у половины больных с вторичным стенозом. Осложнения наблюдаются редко и проявляются непродолжительными болями за грудиной, повышением температуры тела, небольшим кровохарканьем; назначения лекарственных средств обычно не требуется. В первые сутки после ретротрахеального введения склерозирующей смеси желательно подавлять кашель (кодтерпин по 1—2 таблетки до 3—4 раз в сутки). Открытые операции (фиксация задней стенки трахеи костной пластиной, фасцией и др.) при экспираторном стенозе трахеи и главных бронхов применяются редко.

При отсутствии лечения стеноз трахеи и главных бронхов обычно медленно прогрессирует. Профилактика заключается в предупреждении и рациональном лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей и легких.

Приобретенные свищи трахеи:


Приобретенные свищи трахеи являются следствием травм трахеи или осложнением различных патологических процессов в трахее, органах и тканях средостения. Например, они могут возникать в результате прорыва казеозно-измененных или обызвествленных околотрахеальных лимфатических узлов при туберкулезе, нагноения и вскрытия в трахеи врожденной кисты средостения, при распаде раковой опухоли пищевода или трахея. Редкой причиной свища трахеи может быть сифилитическая гумма трахеи, при распаде которой развивается некроз хряща, а затем перитрахеальный абсцесс, вскрывающийся в пищевод. Приобретенные свищи трахеи встречаются в любом возрасте. Клинически они проявляются сухим надсадным кашлем, кровохарканьем, болями за грудиной, иногда затрудненным дыханием. При сообщении между трахеи и пищеводом приступы кашля могут возникать во время приема пищи, иногда они сопровождаются удушьем и цианозом; часто развивается аспирационная пневмония.

Диагноз подтверждают результаты эндоскопического исследования, трахеографии и компьютерной томографии. При трахеоскопии на боковой стенке трахеи в межхрящевом промежутке или в области ее бифуркации определяется отверстие различной формы с инфильтрированными краями. Нередко оно прикрыто грануляциями и более четко просматривается с помощью бокового оптического эндоскопа после их удаления. Введение в свищевой ход жидкого рентгеноконтрастного вещества позволяет обнаружить на рентгенограмме извилистый контрастированный канал, подходящий к увеличенному околотрахеальному лимфатическому узлу, кисте средостения или пищеводу. При компьютерной томографии иногда четко выявляется весь свищевой канал. Томографическое исследование средостения позволяет уточнить характер основного заболевания.

Лечение приобретенных свищей трахеи может быть эндоскопическим (удаление грануляций, прижигание устья свища 30% раствором нитрата серебра или концентрированной трихлоруксусной кислотой, фотокоагуляция лазером). При неэффективности эндоскопического лечения показана операция, например удаление лимфатических узлов или кисты средостения с резекцией стенки трахеи. В большинстве случаев свищи трахеи удается ликвидировать.

Амилоидоз трахеи:


Амилоидоз трахеи характеризуется множественными подслизистыми отложениями амилоида в виде плоских бляшек или опухолевидных образований. Тотальное поражение стенок трахеи приводит к сужению ее просвета. Нередко отложение амилоида одновременно происходит и в других органах дыхательной системы (гортани, бронхах, легких). Клинически амилоидоз трахеи проявляется сухим надсадным кашлем, кровохарканьем и одышкой. Заболевание прогрессирует крайне медленно, состояние больного ухудшается при сужении просвета трахеи: возникают стридор, расстройства функции внешнего дыхания по обструктивному типу, могут развиваться пневмония, бронхоэктазы. На рентгенотомограммах трахеи определяются узловатые образования по внутреннему контуру ее стенки. Диагноз подтверждают результаты трахеоскопии (на слизистой оболочке трахеи выявляют серовато-белые плоские или опухолевидные отложения с плоским основанием) и исследования биопсийного материала.

Лечение амилоидоза трахеи зависит от характера и распространенности поражения. Подслизистые отложения амилоида могут быть удалены при бужировакии тубусом жесткого бронхоскопа, однако это может сопровождаться значительным кровотечением. Изолированные опухолевидные образования удаляют методом лазерной фотокоагуляции через эндоскоп.

Опухоли:


Различают первичные и вторичные опухоли трахеи. Первичные опухоли исходят из стенки Т., вторичные являются результатом прорастания трахеи злокачественными опухолями соседних органов — гортани, щитовидной железы, бронхов, пищевода, вилочковой железы, лимфатических узлов средостения. В клинической практике первичные опухоли встречаются реже вторичных.

Известно свыше 20 видов первичных доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи. У детей чаще встречаются доброкачественные опухоли трахеи, у взрослых частота доброкачественных и злокачественных опухолей примерно одинакова.

Из доброкачественных (опухолей трахеи в детском возрасте более половины составляют папилломы, реже встречаются фибромы и гемангиомы. У взрослых преобладают папилломы, фибромы и карциноид. Редкими доброкачественными опухолями трахеи являются лейомиома, миобластома, лимфангиома, невринома, хондрома, липома. Доброкачественные опухоли трахеи клинически могут проявляться кашлем, ощущением инородного тела в трахее, иногда затруднением дыхания. Возможно (особенно у детей) внезапное закрытие опухолью просвета трахеи с развитием асфиксии.

Первичные злокачественные опухоли трахеи составляют примерно 0,1—0,2% всех случаев злокачественных опухолей. Самой частой злокачественной опухолью трахеи является аденоидно-кистозный рак — цилиндрома. Реже наблюдается плоскоклеточный рак, еще реже встречаются саркома, лимфосаркома и гемангиоперицитома. Аденоидно-кистозный рак трахеи чаще развивается у женщин. Все раковые опухоли постепенно прорастают стенку трахеи и выходят за ее пределы, причем экстратрахеальная часть опухоли может быть больше интратрахеальной. Клинические проявления при злокачественных опухолях трахеи более выражены, чем при доброкачественных. Наряду с кашлем и ощущением инородного тела в трахеи нередко отмечается кровохарканье: при сужении просвета трахеи на 2/3 и более присоединяются одышка, стридор, изменение голоса. При злокачественных опухолях трахеи наблюдаются такие осложнения, как асфиксия, пневмония или кровотечение, которые часто приводят к смерти больных.

Диагноз опухоли трахеи основывается главным образом на результатах рентгенологического исследования и трахеоскопии с биопсией. В некоторых случаях имеют значение данные цитологического исследования мокроты и ларингоскопии. Опухоль Т. необходимо исключать у больных с одышкой неясной этиологии и бронхиальной астмой.

Лечение опухолей трахеи оперативное. При многих опухолях их радикальное или паллиативное удаление возможно через бронхоскоп с помощью ультразвука, диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной фотокоагуляции. Широко применяют и открытое оперативное иссечение опухолей с окончатой или циркулярной резекцией Т. Лучевую терапию используют в качестве дополнительного метода после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. После радикальной операции при злокачественных опухолях Т. более 5 лет живут около 1/3 больных, продолжительность жизни после операции при аденоидно-кистозном раке достигает иногда 10—15 и более лет.

Операции:


Операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К наиболее распространенным открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия (рассечение передней стенки трахеи), трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи. Совершенствование эндоскопической техники позволило значительно расширить показания к различным эндотрахеальным вмешательствам: бужированию, введению эндопротезов, криодеструкции, диатермокоагуляции, воздействию ультразвуком и лазером. Большое распространение получает эндотрахеальная лазерная фотокоагуляция при опухолях и рубцовых стенозах трахеи для реканализации ее просвета. Лучшие результаты оперативного лечения заболеваний, опухолей и травм трахеи отмечаются в отделениях торакальной хирургии.


Оцените статью: (12 голосов)
3.92 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.