Свищи прямой кишки

фото Свищи прямой кишки
Свищ прямой кишки в абсолютном большинстве случаев — свидетельство хронической стадии парапроктита. Незаживающее внутреннее отверстие подцерживает постоянное инфицирование свищевого хода. Внутреннее отверстие, как правило, одно, а свищевых ходов и, соответственно, наружных свищей может быть два и больше, причем у одного больного свищи могут проходит как внутри, так и снаружи от сфинктера и располагаться по обе стороны от заднего прохода над или под прямой кишкой (подковообразные свищи).

Ошибки при хирургическом лечении свищей прямой кишки в основном те же, что и при остром парапроктите, но при уже сформировавшихся свищах все диагностические и лечебные манипуляции выполнять проще.

Зондирование, в сложных случаях фистулография, помогает определить внутреннее отверстие свища и его ход по отношению к сфинктеру. Но не всегда. Типичная ошибка при пробе с витальной краской и при фистулографии — насильственное введение контраста в наружное отверстие свища.

Жидкость должна проходить в свищ и выходить из кишки свободно, без давления на поршень шприца, иначе происходит прорыв краски в окружающие ткани, имбибиция их, и формируется неправильное представление о локализации внутреннего отверстия свища или создается впечатление об его отсутствии.


В последнем случае, который обычно связан с неправильной техникой исследования, лучше отложить операцию и повторными промываниями свищевого хода добиться правильного определения его топографии.

Простые (низкие, интра- и чрессфинктерные) свищи радикально ликвидируют путем рассечения свищевого хода в просвет кишки через внутреннее отверстие фистулы, перианальную рану оставляют открытой или частично ушивают. Таких свищей не менее 60-70%. Лечение сложных высоких экстрасфинктерных свищей остается проблематичным. Как известно, наиболее простой способ ликвидации сложного прямокишечного свища — проведение по его ходу снаружи внутрь лигатуры с постепенным ее затягиванием. Способ известен с древности, но имеет много серьезных недостатков. Во-первых, такая операция усугубляет слабость анального сфинктера, которая имеет место у многих хронических больных, ранее неудачно оперированных.

Лигатура рассекает дистальную часть кольца анального жома, раскрывая наружу внутреннее отверстие свища. Вся надежда на удержание содержимого анального канала ложится на тонус сохраненной тонкой полоски проксимальной части внутреннего сфинктера, чего, как правило, оказывается недостаточно, и у оперированных больных остается стрессовое недержание газов и иногда жидкого кала.


Это подчас тяжелее самого бывшего свища, и если больных перед наложением лигатуры предупредить о таком возможном осложнении, то многие из них на операцию не согласятся.

У больной Н., 40 лет, после острого парапроктита остался свищ, и после двух предыдущих неудачных попыток радикальной операции ей выполнили лигатурное рассечение свища, после чего возникло недержание газов. При поступлении — в области задней полуокружности ануса губовидный треугольный плоский рубец. При ректальном исследовании — запирательная функция сфинктера резко ослаблена, при браншевой сфинктерометрии — тонус 230 г, волевое сокращение — 120 г при норме соответственно 387 и 176 г. По словам больной, бывший свищ доставлял ей намного меньше неприятностей, чем нынешнее положение. Больной выполнена задняя пластика внутреннего сфинктера с выделением его краев и сшиванием их конец-в-конец. Состояние улучшилось, но больной предстоит длительное консервативное лечение, гимнастика сфинктера типа Биофидбек.

Иногда даже после проведения лигатуры у больных продолжают возникать острые нагноения.

Так, больной Б., 45 лет, трижды оперирован по поводу параректального свища, последний раз — с проведением лигатуры.


При поступлении — типичный острый парапроктит, на передней полуокружности анального канала — внутреннее отверстие (след от лигатуры по задней стенке ануса). Абсцесс вскрыт в просвет кишки.

В данном случае был передний парапроктит, что у мужчин встречается только в 1-2% случаев.

В предыдущей статье говорилось о дискуссии в 50-х годах прошлого века по поводу ликвидации внутреннего отверстия параректального гнойника или свища путем дозированной сфинктеротомии. Но если при лечении трещины заднего прохода сфинктеротомия стала обязательной и выполняется почти всеми специалистами, то при парапроктите — это вопрос спорный.

Существует методика Рыжих-Бобровой, по которой при сложных высоких формах острого парапроктита после вскрытия абсцесса на промежности выполняется отдельная трансанальная дозированная сфинктеротомия с целью не только снятия спазма сфинктера, но и рассечения внутреннего отверстия гнойника. Для лечения сложных высоких экстрасфинктерных свищей прямой кишки можно применить две модификации операции Рыжих, также предусматривающие рассечение в анальном канале внутреннего отверстия свища путем дозированной сфинктеротомии. Эти операции в руках авторов давали успех, но в широкую практику не вошли.


Оцените статью: (14 голосов)
3.64 5 14

Cтатьи из раздела Проктология:


Лечение парапроктита
Вернуться в раздел: Проктология / Парапроктит
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.