Синдром раздраженной толстой кишки

фото Синдром раздраженной толстой кишки
Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) - это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: изменениями частоты стула и консистенции кала и расстройствами самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом и метеоризмом.

Согласно современным представлениям, данное заболевание является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

Признаки синдрома раздраженной толстой кишки:


В пользу функционального генеза клинических расстройств свидетельствуют следующие признаки.
• изменчивость жалоб;
• рецидивирующий характер жалоб;
• отсутствие прогрессирования;
• отсутствие похудания;
• усиление расстройств под действием стресса;
• связь с другими функциональными расстройствами — такими, как синдром раздраженного желудка, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.

Причины:


В настоящее время имеется несколько теорий, призванных объяснить причины возникновения и развития синдрома раздраженной толстой кишки (Drossman, Talley, Whitehead, Engel и др.), но ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения.




Однако большинство из них сходятся на том, что при наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип особого рода, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке формируется экстрацеребрация гастроинтестинальных симптомов, нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, разрушаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника.

Очень вероятно, что СРТК является не патологией ЖКТ и не заболеванием ЦНС или психической сферы. Скорее всего это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью.

Симптомы и возможные осложнения:


В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения синдрома раздраженного кишечника.
• с преобладанием болей в животе и метеоризмом;
• с преобладанием диареи;
• с преобладанием запоров.

Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРТК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

Обязательной составной частью картины СРТК является абдоминальная боль.


Она может варьироваться от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных СРТК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или, напротив, урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят больных по ночам. Для СРТК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи в ночное время. Болевой синдром при СРТК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

Около половины больных отмечают примесь слизи в кале. Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить синдром раздраженного кишечника.

Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:
• симптомы неврологических и вегетативных расстройств — мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция и др., встречающиеся у 50 % больных;
• симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения — тяжесть в животе, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др., наблюдаемые у 80 % пациентов;
• признаки психопатологических расстройств — таких, как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15—30 % больных.

Прогноз заболевания благоприятный.


Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдром раздраженного кишечника не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРТК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях.

Прогноз жизни при синдроме раздраженного кишечника благоприятный. С целью улучшения психосоциальной адаптации больных с синдромом раздраженного кишечника необходимо более полно знакомить с характером и особенностями течения заболевания.

Индивидуальный прогноз для пациентов с синдромом раздраженного кишечника чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРТК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРТК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни пациентов в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

Диагностика:


Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов: боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т.е. органическая патология исключается.

Ирригоскопия: патогномоничных признаков СРТК нет. Как правило, отсутствуют выраженные изменения со стороны слизистой. Нарушения моторной и эвакуаторной функций широко варьируются в зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений.

Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) проводится большинству пациентов с подозрением на СРТК и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При запорах исследование позволяет исключить обструктивные повреждения, а при диарее — воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой оболочки толстой кишки. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой биопсия может исключить микроскопические формы колитов и амилоидоз.

Неспецифичность клинических проявлений поражения кишечника делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне. В связи с этим принята определенная стратегия постановки диагноза СРТК.

Процесс диагностики протекает в пять этапов. На I этапе ставится предварительный диагноз, на II — выделяются доминирующий симптом и соответствующая клиническая форма синдрома, на III — исключаются симптомы тревоги и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию.

На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности терапии может быть выставлен окончательный диагноз СРТК, при неэффективности — проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной форме применяют лактозотолерантный тест и аспирацию содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах проводится радиоизотопное исследование, изучение аноректальных функций и др.

Дифференциальная диагностика:


Диагноз СРТК является диагнозом исключения, поскольку жалобы, предъявляемые больными, могут точно так же сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, лишь исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника: хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Из лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия и др.

Определенную роль в генезе СРТК могут играть некоторые физиологические сдвиги в организме женщин: предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРТК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРТК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму СРТК можно рассматривать “медвежью болезнь”.

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРТК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез — обязательно входят в круг дифференциально-диагностического поиска.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и випомы на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРТК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРТК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще всего протекают по типу диарейной формы СРК тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией.

Лечение синдрома раздраженной толстой кишки:


Программа лечения состоит из двух этапов — первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6—8 недель, базовой терапии 1—3 месяцев. Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.

Основным элементом программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.

Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, постараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить его с прогнозом. Компетентность, авторитет и убежденность врача определяют контакт с больным, степень доверия к нему больного и успех лечения. Выполнение этой задачи во многом определяется тем, в какой группе окажется больной — в группе “пациентов” или “не пациентов” с СРТК, и в значительной степени влияет на эффективность последующих элементов программы.

Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство неспециалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.

Диетотерапия:


При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРТК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты.

Нередко “не пациентам” с СРТК мер психосоциальной поддержки и соблюдения диетических рекомендаций бывает достаточно: в дальнейшем им не требуется назначения медикаментозной терапии, что, безусловно, является наиболее благоприятным вариантом течения болезни.

Первичный курс лечения:


Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex evantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и совместно с больным принять решение не проводить дальнейших обследований.

Лечение больных с преобладанием болей и метеоризма:


Определяющим симптомом заболевания является боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Для больных с болевой формой и метеоризмом не существует стандартизованной схемы лечения или препаратов выбора, доказавших свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения.

Имеется большой выбор препаратов различных фармакологических групп, которые можно применять при болевой форме СРТК:
• антихолинергические средства — гиасцина бутилбромид;
• антагонисты холецистокинина — локсиглюмид;
• аналоги соматостатина;
• антагонисты 5-гидрокситриптамина-3 (5НТ3) — ондансетрон;
• миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, отилония бромид и пиновериума бромид).

Антихолинергические средства обладают множеством нежелательных побочных эффектов, другие препараты недостаточно изучены и проходят испытание в эксперименте на здоровых добровольцах и пациентах с СРТК. Оптимальным считается назначение пиновериума бромида по 50 мг 3 раза в день как на время первичного курса лечения, так и в качестве базовой терапии. Пиновериума бромид у 90 % больных обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, купирует боли в животе, уменьшает выраженность метеоризма. По механизму действия препарат относится к селективным блокаторам L1,2-потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что обеспечивает отсутствие вазодилататорного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов.

К новейшим лекарственным средствам следует отнести:
• антагонисты к-опиатных рецепторов;
• антагонисты 5-гидрокситриптамина-4 (5НТ4);
• адренергические вещества (к2-препараты);
• антагонисты субстанции Р.

Особая тактика требуется при купировании интенсивной абдоминальной боли. Даже при ранее установленном диагнозе СРТК исключают симптомы “острого” живота по результатам осмотра, пальпации, экспресс-исследования крови, УЗИ и обзорному снимку брюшной полости, после чего возможно применение парентеральных спазмолитических препаратов (гиасцина бутилбромида, платифиллина и др.).

Лечение больных с преобладанием диареи:


Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющих на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРТК. Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРТК признан лоперамид (имодиум), не имеющий себе равных среди современных симптоматических антидиарейных средств по скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия — у 50 % больных симптомы проходят после приема первой дозы препарата и у 87 % — через 12—24 ч от начала лечения.

Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, следствием чего становится повышение реабсорбции жидкости и электролитов в кишечнике. Ряд исследователей указывают на блокирующее действие лоперамида на кальциевые каналы миоцитов, что усиливает подавление моторики. К другим не менее важным при СРТК механизмам действия лоперамида относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы.

Известно, что лоперамид повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля акта дефекации. При хронической функциональной диарее у больных с СРТК начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых — 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием. При соблюдении указанных дозировок лоперамид безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому включен в группу безрецептурных лекарственных средств.

Наиболее современной и удобной в применении является лингвальная форма лоперамида, действие которой наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных капсул имодиума. Лингвальная форма лоперамида — это маленькие, быстрорастворимые на языке таблетки, которые не нужно запивать водой и можно принимать при тошноте, рвоте, нарушениях глотания, причем в любых условиях. Также хорошо зарекомендовал себя при СРТК комбинированный препарат, содержащий лоперамид и симетикон — вещество, абсорбирующее газы, что особенно желательно при СРТК.

Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако необходимо учитывать, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3—5 дней.

При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы пациентов с психопатологическими расстройствами назначением короткого курса трициклических антидепрессантов или анксиолитиков может облегчить абдоминальную боль и сопутствующую диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов.

Лечение больных с преобладанием запоров:


При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макролголь—4000 по 2 пакетика 2 раза в день и др. При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда в дозе 5—10 мг 3—4 раза в день.

Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и групповое межличностное лечение. Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного.


Оцените статью: (20 голосов)
4.35 5 20

Cтатьи из раздела Гастроэнтерология:


Болезни кишечника
Болезнь Крона ч.2
Болезнь Уиппла
Воспалительные болезни кишечника
Геморрой
Дивертикулез толстой кишки
Дивертикулы пищеварительного тракта
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.