Симптомы болезни Иценко-Кушинга

фото Симптомы болезни Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и в первую очередь глюкокортикоидов. Как отмечалось, заболевание в 4—5 раз чаще встречается у женщин и наиболее часто его начало приходится на возраст 25—45 лет. Основными симптомами болезни Иценко-Кушинга являются центральное (туловищное) ожирение, розово-пурпурные стрии, акне и нечистота кожных покровов, экхимозы, избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, нарушения менструального цикла, мышечная слабость, особенно выраженная в проксимальных мышцах конечностей, изменения психики, остеопороз и даже патологические переломы ребер, позвоночника и реже — конечностей. У детей и подростков болезнь Иценко-Кушинга наряду с вышеперечисленными признаками сопровождается задержкой роста.

В большинстве случаев заболевание начинается с ожирения, причем происходит характерное перераспределение подкожного жирового слоя: в основном наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины (области VII шейного позвонка — так называемый климактерический горбик, или буйволовый тип). Лицо становится лунообразным, круглым, щеки — красными. Все это создает характерный вид лица — так называемый матронизм. Ожирение, наблюдаемое почти у 95% больных, связано с гиперсекрецией кортизола, который способствует повышению аппетита, путем усиления глюконеогенеза увеличивает образование глюкозы, необходимой для синтеза жиров.


Повышение секреции инсулина стимулирует липогенез. В то же время периферическая утилизация глюкозы при избытке кортизола уменьшается. Неясен механизм перераспределения подкожной жировой клетчатки, но большинство авторов считают, что этот процесс также обусловлен повышенным количеством кортикостероидов.

На коже живота, подмышечной области, плечевого пояса, бедер и ягодиц появляются своеобразные полосы — стрии различной окраски (от цианотичной до багрово-красной) длиной до 8 см и шириной до 2 см. Эти стрии отличаются от бледных или слегка розоватых полос растяжения, которые встречаются при ожирении, особенно у девушек, в период беременности или после родов и являются результатом растяжения кожи от избыточного отложения жира. При болезни Иценко-Кушинга появление стрий связано с нарушением белкового обмена (катаболизм белков), в результате чего кожа истончена и легко ранима, а различные ее повреждения и раны долго не заживают. Цвет стрий обусловлен сосудами, расположенными под, собственно, кожей. Наблюдаемая при этом заболевании полицитемия также оказывает влияние на цвет стрий. Кожа истончается вследствие атрофии эпидермиса и соединительной ткани.

Частое наличие гематом и экхимозов при незначительных травмах и даже без видимых травм является следствием истончения кожи и повышенной ломкости капилляров. Даже простая процедура — взятие крови из локтевой вены для лабораторных исследований — сопровождается значительными экхимозами. Любые раны медленно заживают, что, естественно, является источником послеоперационных осложнений.


Часто встречается отек нижних конечностей, который является не следствием сердечной недостаточности, а результатом повышенной проницаемости капилляров. Изредка встречаются спонтанные разрывы (главным образом сухожилий).

Наряду с этим отмечается гиперпигментация кожных покровов особенно в местах трения кожи (шея, локти, живот). Считаете, что избыточное отложение меланина в коже является результатом повышенной секреции АКТГ и β-липотропина, а возможно, и β-МСГ.

Гиперпигментация при болезни Иценко—Кушинга не так резко выражена, как при болезни Аддисона и синдроме Нельсона. Это связано с тем, что при болезни Иценко—Кушинга аденома гипофиза не является абсолютно автономной и секреция АКТГ у этих больных угнетается избытком кортизола, секретируемого надпочечниками.

После адреналэктомии секреция АКТГ может увеличиваться значительно, приводя к развитию синдрома Нельсона в тех случаях, если проводится недостаточная заместительная терапия глюкокортикоидами или если доза экзогенных кортикостероидов достаточна для поддержания нормальной жизнедеятельности opганизма и обмена веществ, но недостаточна для ингибирования по принципу обратной связи избыточной секреции АКТГ (снижение чувствительности гипоталамических и гипофизарных центров к глюкокортикоидам). Синдром Нельсона развивается у 5—8% больных, подвергшихся адреналэктомии. Избыточная гиперпигментация характерна для синдрома Иценко-Кушинга, развитие которого связано с опухолями, способными секретировать большое количество АКТГ.


Они носят название АКТГ-продуцирующих опухолей. К таким опухолям относятся: рак легкого (мелкоклеточный, бронхогенный карциноид), рак поджелудочной железы (панкреатическая кистоаденома, злокачественная опухоль островков, карциноид), медуллярный рак щитовидной железы, тимома (злокачественная опухоль, или карциноид тимуса), фео-хромоцитома, карциноид желудочно-кишечного тракта. Около 75% всех случаев АКТГ-эктопированного синдрома приходятся на мелкоклеточный рак легких, бронхогенный. панкреатический рак и карциноид вилочковой железы.

Гирсутизм - избыточное оволосение у женщин; рост усов. бороды, оволосение на груди и лобке по мужскому типу. Незначительное оволосение, которое более характерно для болезни Иценко—Кушинга, обусловлено умеренным повышением образования андрогенов гиперплазированной корой надпочечников, тогда как значительное — избытком андрогенов, образование которых резко увеличено при опухолях надпочечника и других опухолях, секретирующих андрогены (опухоли яичников и др). Истинный вирилизм (значительное оволосение на лице и туловище, выпадение волос на голове, вплоть до появления лысины, низкий тембр голоса и гипертрофия клитора) характерен не для болезни Иценко—Кушинга, а для опухоли (часто злокачественной) коры надпочечника. Избыток андрогенов и кортизола приводит к угнетению гонадотропной функции гипофиза, что сопровождается нарушением половой функции.

Остеопороз — один из постоянных признаков заболевания, являющийся причиной болей в позвоночнике, костях.


Остеопороз в ряде случаев приводит к спонтанным переломам ребер, позвонков и (реже) длинных трубчатых костей. Тяжелые формы остеопороза сопровождаются снижением высоты тел позвонков и уменьшением роста больного, нередко снижение роста больного достигает 10—15 см и иногда до 20 см. Так, в нашей практике известен случай, когда больная с достаточно выраженными клиническими признаками болезни Иценко-Кушинга и наличием основной жалобы на снижение роста (около 20 см) была расценена врачом поликлиники как больная с нарушением психики (врач считала, что рост у половозрелого человека не может уменьшаться) и в связи с этим помешена в психиатрическое отделение больницы.

В детском возрасте, как отмечено выше, болезнь сопровождается задержкой роста. Рентгенологически остеопороз выявляется более чем у 90% обследованных и варьируется от небольшого остеопороза спинки турецкого седла, костей свода черепа, грудного и поясничного отделов позвоночника с исчезновением костной структуры позвонков (ватные, «стеклянные», «прозрачные» позвонки) до резко выраженного остеопороза с деформацией тел позвонков («рыбьи», двояковогнутые позвонки), поражаются кости лицевого черепа и трубчатых костей. Наблюдаемая гиперкальциурия при болезни Иценко-Кушинга является следствием остеопороза. Обнаруживаемая в 10—14% случаев при болезни Иценко-Кушинга почечнокаменная болезнь обусловлена нарушением кальциевого, а точнее фосфорно-кальциевого обмена.

Изменения в костной ткани при болезни Иценко-Кушинга связаны с гиперкортицизмом.


Катаболическое действие глюкокортикоидов приводит к уменьшению белковой матрицы кости, снижается содержание в кости органического вещества и его компонентов (коллагена и мукополисахаридов). Уменьшая синтез коллагена и тем самым образование матрицы костной ткани, кортизол стимулирует резорбцию кальция из кости. Наряду с этим снижается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его потеря с мочой (гиперкальциурия). Кроме того, кортизол оказывает влияние на кальциевый обмен через угнетение конверсии в почках 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D, который является более активным тканевым метаболитом или биологически активным витамином D.

Одним из постоянных признаков болезни Иценко—Кушинга является артериальная гипертензия, обычно умеренная, но нередко протекающая с повышением систолического давления до 220—225 мм рт. ст. и диастолического до 130—145 мм рт. ст. Задержка натрия, вызванная избытком кортизола, является одной из причин гипертевзии. Наряду с кортизолом сользадерживающим свойством обладают 11-дезоксикортизол (вещество S), кортикостерон и дезоксикортикостерон, секреция которых также повышается под влиянием АКТГ. На периферические сосуды кортикостероиды оказывают синергическое с катехоламинами влияние. Повышая уровень натрия в организме и содержание воды в стенках артериол с одновременным уменьшением их просвета, кортикостероиды приводят к гипертензии, которая при длительном течении вызывает гипертрофию левого желудочка и развитие сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма.

Потеря калия мышечными клетками вызывает изменение сосудистой реактивности и повышение сосудистого тонуса. Роль альдостерона в нарушении натрий-калиевого обмена в организме при болезни Иценко-Кушинга незначительна. Одна из постоянных жалоб лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, — мышечная слабость, которая развивается вследствие гипокалиемии, а также катаболического и антианаболического влияния глкжокортикоидов, что проявляется снижением количества аминокислот в мышцах и уменьшением включения меченых аминокислот в белки мышц. Распад белка в мышцах сопровождается повышением уровня аминокислот в крови и увеличением глкжонеогенеза в печени. Атрофия мышечной ткани в наибольшей степени выражена в области проксимального отдела плечевого пояса и нижних конечностей, что еще больше усиливает впечатление перераспределения подкожной жировой клетчатки. Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению живота. Мышечная слабость иногда бывает настолько выраженной (миопатия), что больные без посторонней помощи не могут встать со стула.

Нарушение менструального цикла — один из ранних симптомов болезни Иценко-Кушинга, проявляющийся опсо-, олиго- или аменореей, которая встречается у 70—80% больных, довольно часто встречается бесплодие. В 70% случаев нарушение менструального цикла является одним из первых признаков заболевания. Нередко к этим нарушениям присоединяются гипертрихоз и гирсутизм. При гинекологическом обследовании выявляются трофические изменения наружных половых органов: гиперемия и цианоз слизистых оболочек, гипотрофия матки. При гистологическом исследовании яичников обнаруживаются явления склерозирования белочной оболочки, истончение коркового слоя, гибель фолликулярного аппарата (главным образом на уровне примордиальных фолликулов). Выявляются изменения слизистой оболочки матки: атрофия функционального слоя, кистозное разрастание и уменьшение числа желез.

Изучение секреции гонадотропинов у женщин, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, показало, что базальный уровень ЛГ в сыворотке крови больных был значительно снижен, причем не отмечалось соответствующего повышения секреции ЛГ в ответ на введение гонадолиберина. В то же время нарушения секреции ФСГ у этих больных не обнаружено. У некоторых больных одновременно может выявляться гиперпролактинемия.

Аменорея при болезни Йценка-Кушинга является, вероятно, следствием угнетения секреции гонадотропинов избыточным уровнем глюкокортикоидов и андрогенов, а также результатом прямого влияния андрогенов на слизистую оболочку матки. Беременность, если и возникает, заканчивается самопроизвольным абортом или патологическими родами.

У мужчин, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, отмечается снижение либидо и потенции. Уровень тестостерона в сыворотке крови значительно снижен, не компенсируется повышенным образованием надпочечниковых андрогенов. Уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови связано с прямым влиянием на клетки Лейдига избытка кортизола, который угнетает их, отвечая на действие ЛГ. После стимуляции гонадолиберином обнаруживается низкий уровень тестостерона, ФСГ и ЛГ. в сыворотке крови у мужчин, страдающих болезнью Иценко- Кушинга. Секреция ФСГ и ЛГ в ответ на внутривенное введение гонадолиберина также снижается. После лечения у большинства больных уровень тестостерона и гонадотропинов в сыворотке крови возвращается к норме. Таким образом, явления гипогонадизма при болезни Иценко-Кушинга, с одной стороны, являются следствием гиперкортицизма, а с другой — снижения секреции ЛГ, ФСГ, что обусловлено не только нарушением функции гипоталамуса, но и повышенным содержанием глюкокортикоидов в крови.

При болезни Иценко-Кушинга вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии. Нарушенная толерантность к глюкозе, по данным многочисленных наблюдений, выявляется у 20—90% обследованных, а явный сахарный диабет — у 15—35% больных. Так называемый стероидный диабет имеет, как правило, благоприятное течение, редко осложняется кетоацидозом; для компенсации углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных сахароснижающих препаратов. Несмотря на гипергликемию, уровень инсулина в сыворотке крови также повышен. Снижение чувствительности к инсулину у лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, по-видимому, связано с уменьшением количества рецепторов к инсулину. У части больных заболевание протекает с нарушениями психической деятельности: наблюдаются эйфория, расстройства сна или депрессивные состояния, раздражительность, эмоциональная неустойчивость и иногда психозы.

Депрессия при болезни Иценко-Кушинга, да и при других видах гиперкортицизма, носит перемежающий характер и, как правило, проявляется более выражено при повышении массы тела. В некоторых случаях депрессия, раздражительность и потеря либидо являются наиболее ранними симптомами, когда еще отсутствуют другие физические симптомы и увеличение массы тела. Частота и степень выраженности этих нарушений не коррелируют со степенью гиперкортицизма. Нередко больные совершают суицидальные попытки и впервые госпитализируются в психиатрические больницы.

Нарушение психической деятельности связано с нарушением образования b-эндорфинов и, возможно, других пептидов, а также с тем, что глюкокортикоиды влияют на ряд ферментов, локализованных в клетках ЦНС (глицеролфосфатдегидрогеназу, триптофангидроксилазу и митохондриальная НАДФ-оксидазу). Считается, что избыток глюкокортикоидов усиливает те состояния активности ЦНС, которые имели место на момент развития гиперкортицизма. Таким образом, гиперкортизолемия в развитии депрессии и других психических нарушении отражает нарушения различных областей ЦНС (гипоталамуса и областей, расположенных выше). Однако патофизиологический механизм этих проявлений пока полностью не ясен.

У некоторых больных выявляются изменения функции почек, сопровождающиеся альбуминурией, гематурией, цилиндрурией и снижением концентрационной способности почек. Мочекаменная болезнь связана, как отмечалось выше, с развитием остеопороза костей и выделением с мочой избытка фосфатов, кальция, ITO приводит к образованию фосфатных и оксалатных камней. Реже встречаются периферические отеки, полиурия и никтурия при отсутствии глюкозурии и выраженной гипокалиемии.

Имеющаяся у многих больных тенденция к развитию экзофтальмa является следствием накопления жира в ретроорбитальной клетчатке и не имеет ничего общего с аутоиммунной офтальмопатией, часто встречающейся у больных с диффузным токсическим зобом. Довольно часто, особенно при макроаденомах гипофиза, больные предъявляют жалобы на головные боли, нарушения зрения.

При болезни Иценко-Купшнга нередко наблюдаются изменения периферической крови: снижение количества лимфоцитов и эоинофилов, повышение количества гранулоцитов. Изменения в свертывающей системе крови протекают по типу тромбогеморрагического синдрома. Отмечаются полицитемия и повышение содержания гемоглобина, что объясняется влиянием повышенного уровня андрогенов. Заболевание сопровождается снижением резистентности к инфекциям, и, если не проводится лечение болезни Иценко - Кушинга, около 50% больных умирают от интеркуррентных инфекций.


Оцените статью: (8 голосов)
3.5 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.