Решение проблемы парапроктита

Содержание статьи:

фото Решение проблемы парапроктита
С изучения этой проблемы собственно и началась проктология. Первая специализированная клиника для лечения больных свищами прямой кишки открылась в Лондоне в 1835 г. В России в 1946 г. в одной их районных московских больниц открылось проктологическое отделение, организованное профессором Александром Наумовичем Рыжих (1897-1969). Широкое распространение среди населения таких заболеваний, как геморрой и парапроктит, и плохие результаты их лечения заставили хирургов и анатомов специально изучать причины этих неудач.

Изучавшийся веками геморрой только в XX веке получил новое толкование, изменившее традиционные подходы к его хирургии. Что касается парапроктита, то здесь основным вопросом, ныне также решенным окончательно, явилось наличие при остром парапроктите внутреннего отверстия гнойника в просвете прямой кишки, а именно в анальных (морганиевых) криптах, чаще всего на задней полуокружности анального канала. Такой абсцесс-свищ еще относительно недавно вызывал у некоторых отечественных хирургов сомнения («либо абсцесс, либо свищ»), и это было причиной большинства типичных ошибок при лечении парапроктита.




Самое своевременное и широкое вскрытие и адекватное дренирование параректального гнойника без одновременной или отсроченной санации его внутреннего отверстия в прямой кишке к излечению не приводит. Остается прямокишечный свищ или возникает рецидив абсцесса. Если гнойник вскрылся самопроизвольно, что нередко происходит при подкожных формах парапроктита после домашнего лечения (компрессы с ихтиоловой мазью и т.п.), то чаще сразу остается свищ, тогда как при хирургическом простом вскрытии абсцесса рана может временно зажить, но более чем у половины больных в разные сроки после такой операции (от нескольких недель до нескольких месяцев и лет) возникает рецидив абсцесса на старом или на новом месте при той же локализации внутреннего отверстия парапроктита.

При детальном изучении анатомических структур нижнего отдела прямой кишки показано значение в патогенезе парапроктита морганиевых крипт и анальных (заднепроходных) желез, устья которых открываются на дне этих крипт. Дистальные участки морганиевых крипт располагаются по всей окружности анального канала, они ограничены снизу заслонками, выстоящими в просвет кишки и составляющими так называемую зубчатую линию.


В углублениях, «кармашках» анальных крипт часто скапливаются и задерживаются мелкие каловые частицы. При нарушениях прямокишечной моторики (запоры, поносы), при геморрое, анальной трещине, проктите и других патологических состояниях слизистая оболочка морганиевых крипт разрыхляется, воспаляется, и инфицируются устья анальных желез, открывающиеся на дне крипт.

Роль заднепроходных желез в норме до конца не выяснена. По-видимому, их секрет способствует увлажнению стенок анального канала, что облегчает дефекацию. При воспалении крипт высоковирулентная каловая инфекция проникает по анальным железам в параректальную клетчатку и вызывает ее гнойное воспаление, абсцесс — острый парапроктит. Чаще инфицируются наиболее глубокие морганиевы крипты задней полуокружности анального канала.

Абсцесс дает впоследствии начало свищу прямой кишки, и такой абсцесс-свищ в настоящее время всеми специалистами признается основным механизмом развития гнойного (банального) параректального свища. Поэтому только вскрытие снаружи параректального гнойника, изначально связанного с просветом прямой кишки, не может привести к стойкому выздоровлению, ибо остается источник постоянного инфицирования, а именно внутреннее отверстие абсцесса-свища в анальном канале.


Этот источник инфекции всегда располагается на уровне зубчатой линии анального канала и почти никогда самостоятельно не заживает.

Внутренние отверстия других, более редких свищей прямой кишки (при травмах, при язвенном колите, болезни Крона, при распаде раковой опухоли, при очень редком ныне туберкулезе или актиномикозе толстой кишки) могут локализоваться на разной высоте, но при остром гнойном (банальном) парапроктите и свище прямой кишки источник инфекции всегда локализуется в зоне зубчатой линии анального канала, что очень важно знать для выработки адекватной хирургической тактики при парапроктите. Если внутреннее отверстие гнойного парапроктита (свища) не обнаруживается, то это либо наружное воспаление (фурункул, карбункул), либо исследование неквалифицированное.

В подавляющем большинстве случаев наличие внутреннего отверстия парапроктита верифицируется без труда при пальцевом ректальном исследовании, зондировании гнойника или путем пробы с витальным красителем при свище. Очень редко точечное внутреннее отверстие парапроктита временно заживает непрочным рубцом, и остается наружная отшнуровавшаяся часть свища (неполный наружный свищ), существование которого поддерживается хронической инфекцией в его полости и стенках. Приведенное краткое описание патогенеза парапроктита известно специалистам-проктологам, тогда как некоторые общие хирурги до сих пор удивляются частым рецидивам параректальных гнойников и формированию свищей прямой кишки при самых «радикальных» операциях вскрытия абсцесса на промежности. Такая операция не ошибка, а просто незнание или пренебрежение фактом.

В последнее время прооперировано большое количество больных с рецидивами острого парапроктита. В большинстве случаев у этих больных гнойник вскрывался самопроизвольно под влиянием домашнего лечения (антибиотики, теплые ванны, компрессы с ихтиоловой мазью) или абсцесс вскрывал хирург поликлиники, но почти 20% больных ранее были оперированы «радикально» путем вскрытия абсцесса в просвет кишки. Это обстоятельство требует отдельного обсуждения. Из специальной литературы многие хирурги знают, что для радикального лечения такого больного необходимо ликвидировать внутреннее отверстие парапроктита, и предпринимают операцию рассечения передней стенки абсцесса в просвет прямой кишки через его внутреннее отверстие. Эта операция Рыжиха-Бобровой подробно описана, и в проктологических клиниках составляет абсолютное большинство вмешательств при остром парапроктите. Но определение внутреннего отверстия парапроктита отнюдь не так просто, как кажется.

После вскрытия абсцесса и одновременного двупальцевого исследования прямой кишки и полости гнойника в большинстве случаев можно определить только пораженную («заинтересованную») стенку анального канала, а не само внутреннее отверстие гнойника, так как воспалительный отек окружающий тканей резко затрудняет его идентификацию. Грубым насильственным зондированием со стороны наружной раны можно, конечно, пройти в просвет прямой кишки, но это вовсе не означает, что зонд прошел через внутреннее отверстие гнойника, а не сделал искусственный ложный ход.

Так, больному К. проктолог из частной клиники на дому вскрыл обширный параректальный гнойник. Через 7 дней маленькая рана закрылась, и гнойный процесс возобновился. В гнойном отделении больницы больному выполнено вскрытие абсцесса в просвет прямой кишки, но остался свищ. При поступлении в клинику диагностирован экстрасфинктерный рецидивирующий острый парапроктит. Гнойник вскрыт широким полулунным разрезом, ликвидированы гнойные затеки и при зондировании и двупальцевом исследовании установлено, что внутреннее отверстие абсцесса расположено на задней стенке анального канала, тогда как в выписке из истории болезни было сказано, что у больного был передний парапроктит.

Функционирующее внутреннее отверстие парапроктита, как правило, одно, а абсцессов на промежности и свищевых отверстий может быть два и больше, так что многих больных оперировали до нас неоднократно.

Например, больному Р., 28 лет, во время службы в армии 8 раз вскрывали параректальный гнойник. У этого больного с обеих сторон от заднего прохода обнаруживаются послеоперационные рубцы, в области одного из которых на 7 часах по условному циферблату имеется флюктуирующий воспалительный инфильтрат.

При исследовании прямой кишки в зоне задних анальных крипт четко определяется болезненный участок с гнойным отделяемым. По вскрытии инфильтрата на промежности установлено, что полость гнойника располагается вблизи края ануса, кнутри от сфинктера, и абсцесс вскрыт в просвет кишки. Это наблюдение и другие подобные случаи подробно обсуждаются ниже, где обосновывается наше положение, что при остром парапроктите полости таких гнойников (или впоследствии свищей прямой кишки) могут располагаться как кнутри, так и кнаружи от сфинктера, но основной гнойный ход почти всегда проходит в подкожно-подслизистой клетчатке и может быть рассечен в просвет кишки.

Причины парапроктита:


Если хирург не знаком с истинным патогенезом парапроктита или если он не обучен методам ликвидации внутреннего отверстия свища в прямой кишке и выполняет простое вскрытие гнойника, то это не следует считать ошибкой. Нужно только объяснить больному возможность возникновения свища или рецидива гнойника и направить пациента к проктологу. Это лучше, чем делать неадекватные попытки ликвидации внутреннего отверстия, приводящие, как правило, к патологическому изменению анатомических структур заднего прохода и, соответственно, к нарушению запирательной функции прямой кишки. Так было у больного Ж., 60 лет, дважды оперированного в проктологической клинике по поводу острого парапроктита. St. localis при поступлении: плоский треугольный рубец по заднебоковой стенке анального канала справа, слабость сфинктера (не удерживает газы и иногда жидкий кал). Больному предстоит анопластика.

Это наблюдение достаточно типично для сложных форм парапроктита, когда источник гнойника в кишке определяется с трудом либо вообще не обнаруживается. Так было с больной Т., оперированной сначала в московском проктологическом центре, а затем в нашей клинике. Оба раза квалифицированные проктологи определяли внутреннее отверстие гнойника и вскрывали абсцесс в просвет кишки, но парапроктит рецидивировал. При пункции гнойника с введением в его полость витальной краски, обследовании и зондировании раны после вскрытия абсцесса внутреннее отверстие выявлено не было. В таких редких случаях следует только вскрывать абсцесс и надеяться на формирование свища, при котором определить гнойный ход и внутреннее отверстие парапроктита легче. Изредка рецидивирующий параректальный абсцесс исходит не из прямой кишки, а является следствием нагноения дермоидной кисты промежности.

Специалистами наблюдался больной К., 32 лет, которому 18 раз (!) вскрывали гнойник в нижней половине промежности, в том числе однажды в просвет прямой кишки. При обследовании у больного обнаружено образование плотноэластической консистенции над копчиком. Диагностирована дермоидная киста, после удаления которой в пределах здоровых тканей нагноения прекратились.

Диагноз:


Диагноз парапроктита подчас неправильно ставят при параректальных нагноениях другой этиологии, не связанных с прямой кишкой, например при фурункуле, флегмоне или, у женщин, при остром бартолините. В запущенных случаях, при обширном нагноении и при расположении наружного гнойного очага вблизи ануса, картина почти аналогична острому парапроктиту, и только ректальное пальцевое исследование помогает правильно ориентироваться. При наружных нагноениях прямая кишка интактна, хотя при очень выраженном воспалительном отеке параректальных тканей ближайшая к воспалению стенка анального канала болезненна, и бывает трудно определить источник гнойника. В таких случаях нужно ограничиться только вскрытием и дренированием абсцесса. У другой больной при остром бартолините хирург «нашел» внутреннее отверстие гнойника и рассек гнойную полость в просвет кишки. У больной сформировался грубый рубец, деформировавший большую половую губу, что привело к диспареунии.

Если наиболее частый острый подкожно-подслизистый или чрессфинктерный парапроктит четко клинически манифестирует (возникает типичный гнойник около заднего прохода с флюктуацией, гиперемией кожи и другими классическими воспалительными признаками), то глубокий (высокий) ишиоректальный или тазово-прямокишечный парапроктит на ранней стадии диагностировать трудно. У этих больных почти нет болей при дефекации, а клиника складывается из общей интоксикации с высокой лихорадкой и неясных болей в глубине таза. Нет локального гиперемированного или флюктуирующего участка в параректальной области, а пальцевое исследование прямой кишки часто не дает точной информации о наличии и локализации внутреннего отверстия абсцесса. Только болезненность при толчке пальцами с одной или другой стороны от заднего прохода может помочь заподозрить такой парапроктит. По вскрытии гнойника осторожное пальцевое исследование раны и зондирование помогают топической диагностике.

При малейшем сомнении в локализации внутреннего отверстия гнойника не следует предпринимать никаких мер по ликвидации этого отверстия. Ранее у таких больных предлагалось выполнять абсцессографию — введение в полость гнойника контрастного вещества. Этого делать не рекомендуется, так как гнойный ход из кишки в полость гнойника может быть тонким, извилистым, и в условиях выраженного воспалительного отека окружающих тканей красящая жидкость в просвет кишки часто не проходит. Нужно, как сказано выше, широко вскрыть и дренировать гнойник, а по миновании острых явлений осуществить зондирование и пробу с витальным красителем с целью верификации диагноза.
Наблюдалась больная острым высоким ретроректальным парапроктитом, девушку 16 лет, у которой после вскрытия гнойника неоднократно возникали рецидивы, хотя рана каждый раз заживала без формирования свища. При очередном рецидиве мы, казалось, определили внутреннее отверстие гнойника и предприняли попытку его санации путем сфинктеротомии, но успеха не добились, через год — снова рецидив. К сожалению, после вскрытия абсцесса больная из-под наблюдения ушла.

При определении при остром парапроктите внутреннего отверстия гнойника на стенке анального канала (чаще всего на задней) в виде точечного болезненного участка с гнойным отделяемым главное — решить вопрос об отношении полости гнойника к сфинктеру прямой кишки. В этом помогает зондирование и двупальцевое исследование раны и анального канала: при низком подкожно-подслизистом гнойнике между пальцами тонкий слой тканей, тогда как при глубоком экстрасфинктерном абсцессе пальцы почти не соприкасаются, направляются почти параллельно и между ними толстый плотный участок тканей. Если имеет место первый вариант, и зонд из такой поверхностной раны свободно проходит в явно выраженное внутреннее отверстие абсцесса, то радикальная операция заключается в рассечении передней стенки гнойника по зонду в просвет кишки через внутреннее отверстие абсцесса, но даже такое простое вмешательство должен выполнять хирург-проктолог.

При расположении полости абсцесса к наружи от основной массы сфинктера не следует предпринимать упорных попыток установить связь этой полости с просветом кишки, особенно насильственным зондированием раны (ложный ход!), нужно ограничиться только вскрытием и дренированием абсцесса. Стремление хирурга установить внутреннее отверстие гнойника очень часто приводит к неправильным действиям. Хотя ложный ход, проделанный грубым зондированием, обычно заживает, но настоящий источник инфекции остается. Таких примеров много — это типичная ошибка.

У больного В., 65 лет, при поступлении был четвертый рецидив гнойника в области правой полуокружности заднего прохода. Больной в течение последних 5 лет трижды оперирован, причем последний раз проктологом, который подробно описал операцию, указав локализацию внутреннего отверстия гнойника на боковой стенке анального канала. По вскрытии гнойника у больного явно определялось внутреннее отверстие на задней стенке ануса.

Вообще острый парапроктит с источником инфекции на боковой стенке анального канала очень редок; такой диагноз, по нашему опыту, встречается не более чем в 1-2% случаев.

У очень пожилых и соматически отягощенных больных с серьезными сердечно сосудистыми расстройствами парапроктит протекает торпидно и при поздних обращениях к врачу может осложниться гнилостной или анаэробной инфекцией. У таких больных нельзя предпринимать никаких радикальных вмешательств на прямой кишке. Это очень тяжело больные люди с высокой общей интоксикацией, нуждающиеся в лечении в специализированных клиниках с боксированными палатами. Лечение состоит в интенсивной общей терапии, инфузиях антисептиков, применении современных антибиотиков широкого спектра и местном санировании раны с выполнением экономной некрэктомии.

Наконец, изредка у больных с угревой сыпью, эндокринными нарушениями и морбидным ожирением в этих областях встречается воспаление в форме так называемого гнойного гидраденита — абсцедирование с образованием поверхностных свищей на ягодицах, а иногда по всей промежности и даже в паховых областях. Из свищей выделяется слизь с неприятным запахом. Лечение таких больных представляет сложную проблему и требует участия эндокринолога и дерматолога. Вскрывают абсцессы, делают ежедневные перевязки с антисептиками, экономно иссекают свищи, проводят антибиотикотерапию эритромицином или тетрациклином.


Оцените статью: (17 голосов)
4.65 5 17

Cтатьи из раздела Проктология:


Лечение парапроктита
Свищи прямой кишки
Вернуться в раздел: Проктология / Парапроктит
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.