Реконструктивная пластика груди

фото Реконструктивная пластика груди
Повсеместное использование в современной онкологической хирургии молочной железы тактики органосохраняющих вмешательств привело к повышению ожиданий и требований пациенток относительно эстетических результатов реконструктивной пластики молочной железы. Таким образом, целесообразным является выполнение «ранних» манипуляций реконструктивной пластики молочной железы после проведенной ранее мастэктомии с учетом особенностей биологии онкологического процесса.

Ранняя реконструктивная пластика позволяет избежать возникновения психологической травмы, обусловленной самим фактом ампутации молочной железы. Помимо всего прочего, возможность восстановления нормального физического внешнего вида весьма благоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины. Все вышеуказанные аспекты целесообразно учитывать при выставлении показаний для проведения ранней реконструктивной пластики груди.

Показания:


Благоприятные в эстетическом плане результаты после выполнения ранней реконструктивной пластики молочной железы, равно как и результаты многочисленных клинических исследований, подтверждающих отсутствие неблагоприятных последствий в отдаленном послеоперационном периоде после реконструктивной пластики, позволили пересмотреть подходы к определению оптимальных сроков выполнения реконструктивной пластики.

При лечении рака молочной железы все большее внимание уделяется таким аспектам, как психологические и эстетические факторы, при соблюдении принципов онкологической безопасности.


Необходимость учета вышеуказанных факторов способствовала развитию органосохраняющей хирургической тактики ведения пациентов с диагнозом «рак молочной железы». На сегодняшний день использование указанной методики мастэктомии представляется возможным примерно в 2/3 случаев рака молочной железы. В 1/3 случаев более оправданным вариантом хирургической тактики является выполнение (модифицированной радикальной) мастэктомии.

Согласно современным представлениям, при наличии показаний для выполнения мастэктомии реконструктивная пластика должна рассматриваться в качестве одного из этапов хирургического лечения с самого начала. Несмотря на то, что в некоторых случаях выполнение реконструктивной пластики молочной железы не представляется возможным сразу после выполненной мастэктомии, включение реконструктивной пластики в состав плана лечения с самого начала позволяет избежать серьезной психосоциальной травмы пациентки.

Обязательным условием для выполнения ранней реконструктивной пластики молочной железы является сильное желание самой пациентки для использования указанной хирургической тактики, а также ее реалистичное представление (информированность) относительно степени распространенности и прогноза течения онкологического процесса.

Ранняя реконструктивная пластика молочной железы показана только женщинам с небольшими по размеру опухолями молочной железы при отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов.

Таким образом, в настоящее время указанная хирургическая тактика является приемлемой в отношении всех женщин с диагнозом «рак молочной железы», за исключением случаев распространенного онкологического процесса, а также опухолей со вторичными воспалительными изменениями тканей.


Данная тенденция сформировалась, в основном, за счет обнадеживающих результатов проспективных контролируемых клинических исследований, согласно которым не было отмечено существенных различий показателей средней продолжительности жизни пациентов, а также частоты локального рецидивирования онкологического процесса в группах женщин, которым была выполнена ранняя реконструктивная пластика молочной железы, по сравнению с контрольными группами.

Тем не менее, в последнее время появляются предпосылки для пересмотра некоторых позиций описанной хирургической тактики. Это обусловлено тем, что не так давно были опубликованы результаты некоторых клинических исследований, свидетельствовавшие о том, что проведение лучевой терапии грудной стенки оправдано не только в группах пациентов с относительно высокой вероятностью локального рецидивирования онкологического процесса, но и в отношении всех женщин, перенесших мастэктомию, при размерах первичной опухоли более 3-5 см, а также при поражении более трех подмышечных лимфатических узлов.

В свою очередь, проведение лучевой терапии может существенно ограничивать возможность выполнения ранней реконструктивной пластики.

Поскольку контрактура капсулы является ожидаемым последствием проведенной лучевой терапии, целесообразно рассматривать выполнение реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов в отдаленном послеоперационном периоде (вследствие невозможности проведения ранней реконструктивной пластики).


Даже временная установка имплантатов (для профилактики сморщивания кожи) не рекомендуется ввиду неизбежности травмы тканей (большой грудной мышцы и т.д.), а также по экономическим соображениям (стоимость оперативного вмешательства, имплантатов и т.д.).

Лучевая терапия также сопровождается возникновением нежелательных проявлений в группах женщин, которым ранее была выполнена реконструктивная пластика с использованием аутотканей. В частности, при проведении лучевой терапии могут отмечаться возникновение лучевого дерматита, некроза жировой клетчатки, а также диффузный фиброз тканей. Указанные нежелательные проявления не только перечеркивают достигнутые эстетические результаты, но и приводят к выраженным процессам рубцевания в сочетании с выраженным болевым синдромом. По причине достаточной толщины мышечного слоя лоскут поперечной мышцы спины считается менее подверженным влиянию лучевой терапии, несмотря на то, что даже при выполнении реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины могут иметь место нежелательные эффекты и побочные проявления по завершении курса лучевой терапии.

В принципе, результаты курса лучевой терапии могут расцениваться как крайне неблагоприятные по двум причинам. Во- первых, нивелируются эффекты первичной реконструктивной пластики молочной железы; во-вторых, для достижения адекватного корригирующего эффекта требуется проведение, как минимум, еще одного оперативного вмешательства с использованием пластики аутотканями. Помимо всего прочего, к факторам, которые необходимо учитывать при выполнении реконструктивной пластики, относятся: наличие дефекта в месте выкраивания лоскута для реконструктивной пластики, ранние и поздние осложнения в послеоперационном периоде, а также неблагоприятное психологическое состояние пациентки в связи с оперативным вмешательством.

Учитывая все приведенные выше особенности, можно с уверенностью говорить о том, что подавляющее большинство хирургов онкологического профиля, специализирующихся на выполнении вмешательств на молочной железе, не рекомендуют применение тактики ранней реконструктивной пластики в отношении тех пациентов, которым планируется проведение лучевой терапии после мастэктомии.

Мастэктомия с сохранением кожи:


Необходимо помнить о том, что для достижения оптимальных результатов реконструктивной пластики необходимо выполнить адекватный подбор определенного типа мастэктомии соответствующему варианту реконструктивной пластики. Изначально «нормальный» вариант мастэктомии (с выполнением стандартного разреза в форме эллипса вокруг сосково-ареолярного комплекса) использовался в сочетании с тактикой последующей одномоментной реконструктивной пластики. С течением времени, как бы то ни было, существовавшие ранее стандарты в значительной мере были пересмотрены.

Клинический опыт свидетельствует о том, что сохранение большей площади кожного покрова позволяет оптимизировать эстетические результаты реконструктивной пластики. Данное положение понятно с тех позиций, что форма молочной железы во многом определяется размерами кожного кармана; помимо всего прочего, в большинстве случаев имеется необходимость в сохранении или реконструкции субмаммарной складки. В идеальной ситуации, когда представляется возможным полностью сохранить кожный карман, в частности, при подкожном варианте мастэктомии, для успешного выполнения реконструктивной пластики требуется замещение «только» паренхимы молочной железы.

Указанная особенность обусловила повсеместное внедрение в клиническую практику варианта мастэктомии с сохранением кожи с последующей ранней реконструктивной пластикой молочной железы (несмотря на то, что до сих пор не существует единого определения того, что именно с технических позиций следует называть мастэктомией с сохранением кожи).

На сегодняшний день в клинической практике имеются различные варианты мастэктомии с сохранением кожи: с разрезом в форме малого эллипса, периареолярные разрезы, с сохранением целого кармана кожи, включая ареолярную зону без соска, а также с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

Огромное разнообразие методик мастэктомии в определенной мере затрудняет проведение сравнительных клинических исследований, целью которых является сопоставление результатов применения того или иного варианта мастэктомии. Оппоненты методик мастэктомии с сохранением кармана кожи аргументируют свою позицию тем, что позиции онкологической безопасности не соблюдаются вследствие стремления к достижению оптимального эстетического результата, что принципиально недопустимо.

Результаты многочисленных клинических исследований показали, что сохранение достаточно большой площади кожи молочной железы не сопровождается увеличением риска локального рецидивирования онкологического процесса.

Степень радикализма мастэктомии, несомненно, должна определяться с учетом размеров первичной опухоли. При наличии признаков инфильтрации кожи сохранить кожный покров в месте поражения не представляется возможным. С другой стороны, карцинома in situ из протокового эпителия может быть резецирована с сохранением молочной железы, в частности, сосково-ареолярного комплекса, с сохранением запаса здоровых тканей около 1,0—1,5 см от опухоли до соска при адекватном иссечении ядра тканей соска.

Мастэктомии с сохранением кожи должны выполняться при наличии соответствующих показаний опытными хирургами. Тем не менее, указанные обстоятельства вовсе не ограничивают использование указанного весьма эффективного метода.

Как уже ранее обсуждалось, мастэктомия и последующая реконструктивная пластика в идеале должны выполняться одним и тем же хирургом. Говоря о технических аспектах хирургических вмешательств, стоит отметить, что мастэктомию сложнее выполнить через разрез по периметру ареолы, чем через классический эллиптический разрез через всю кожу молочной железы. Тем не менее, применение более сложных в техническом отношении методик является оправданным, если это позволяет добиться благоприятных результатов реконструктивной пластики.

В тех случаях, когда оперативные вмешательства по поводу онкологического процесса и направленные на реконструкцию должны выполняться независимо друг от друга, принципиально важным моментом является участие специалистов, принимавших участие в онкологической операции, в процессе подготовки пациентки к реконструктивной пластике, а также в интраоперационном и послеоперационном ведении данной пациентки. При необходимости целесообразно оказывать консультативную помощь в полном объеме, в том числе с привлечением специалистов соответствующего профиля.

Мастэктомия из периареолярного разреза с сохранением кожи:


Тотальная мастэктомия, так же как и модифицированная радикальная мастэктомия, может быть выполнена с соблюдением принципов онкологической безопасности через циркулярный периареолярный разрез с резекцией сосково-ареолярного комплекса. Диссекция подмышечных лимфатических узлов I и II уровней при необходимости может выполняться единым блоком с окружающими тканями при использовании стандартного аксиллярного доступа.

При ранней реконструктивной пластике молочной железы с использованием кожного или мышечно-кожного лоскута резецированная ареолярная область замещается круглым островком кожи, из которого может быть позже реконструирован сосково-ареолярный комплекс.

При выборе в пользу проведения реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов округлый дефект кожи может быть ликвидирован путем наложения кисетного шва. Образующийся послеоперационный рубец позже может быть скрыт под толщей устанавливаемого в данной области кожного трансплантата в рамках реконструктивной пластики сосково-ареолярного комплекса.

Описанная процедура обеспечивает достижение блестящего эстетического результата при достаточном уровне онкологической безопасности (сопоставим с безопасностью мастэктомии из классического разреза).

Мастэктомия с резекцией соска и сохранением ареолы:


«Следующий уровень» сохранения кожи заключается в сохранении ареолы и в выполнении резекции соска. Приверженцы данной методики аргументируют свою позицию тем, что ареолярная область не содержит железистую ткань и может сохраняться вместе с карманом кожи. При использовании данной методики выполняется разрез кожи вокруг соска с последующим его проведением через ареолу. Затем, при необходимости, разрез может быть расширен в любом направлении (чаще всего - книзу). Эллиптический островок кожи может быть использован позже для реконструктивной пластики соска.

Мастэктомия с сохранением соска:


При благоприятном стечении обстоятельств, в ходе мастэктомии представляется возможным сохранить сосково-ареолярный комплекс целиком. Во-первых, опухоль должна находиться на расстоянии не менее чем 1 см от соска. Помимо всего прочего, необходимо интраоперационное экспресс-гистопатологическое подтверждение того, что паренхима молочной железы, расположенная позади соска, не содержит опухолевых клеток. При совпадении всех указанных выше факторов представляется возможным также выполнить резекцию злокачественных опухолей из эпителия протоков молочной железы с соблюдением всех принципов онкологической безопасности.

Несмотря на то, что сама техника хирургического вмешательства в значительной мере напоминает ту, что используется при проведении подкожной мастэктомии, объем резекции гораздо более агрессивен (по сравнению с поверхностной подкожной резекцией при мастэктомии). Помимо всего прочего, осуществляется вылущивание соска. Обычно это сопровождается некрозом верхушки соска (заживает достаточно хорошо самопроизвольно), однако это позволяет в полном объеме выполнить резекцию терминальных протоков молочной железы Разрез, выполняемый в ходе описанной процедуры, во многом определяется типом предполагаемой реконструктивной пластики. При выборе в пользу реконструктивной пластики с использованием имплантатов целесообразным представляется выполнение полукругового разреза вокруг ареолы, при необходимости - с расширением его в латеральную сторону.

Использование доступа через субмаммарную складку нежелательно. В данной области почти отсутствует мышечный слой; таким образом, нарушения процессов заживления раны (в том числе поверхностных раневых дефектов), в частности, гнойно- воспалительные осложнения, могут быстро распространяться с переходом на область установленного имплантата. В области соска, напротив, мышечный слой развит в достаточной степени, что позволяет избежать описанных выше осложнений.

При наличии необходимости в выполнении микрохирургических анастомозов с внутренними грудными (маммарными) сосудами для обеспечения адекватного доступа ко II или III ребрам целесообразно выполнять достаточно протяженный разрез выше или ниже соска.

Нарушения кровообращения в кожном лоскуте или в области сосково-ареолярного комплекса могут представлять собой достаточно существенную проблему. Сами по себе указанные нарушения не способны воспрепятствовать успешному выполнению реконструктивной пластики с использованием аутологических тканей, однако они могут обусловливать возникновение инфекционных процессов у пациентов с установленными имплантатами. Если указанные осложнения развиваются, то возникает необходимость в удалении ареолы в рамках вторичного хирургического вмешательства.

Таким образом, удовлетворительная реконструктивная пластика молочной железы представляется возможной при применении методик, позволяющих сохранить молочную железу целиком. Пациентки должны быть информированы о том, что, несмотря на сохранение соска, чувствительность в данной области необратимо утрачивается.

Выбор методики реконструктивной пластики молочной железы:


Пожалуй, одним из наиболее сложных моментов является выбор методики реконструктивной пластики молочной железы. В принципе, любая из техник вторичной реконструктивной пластики может быть использована также для проведения ранней первичной реконструктивной пластики. В подобных ситуациях показания должны выставляться с учетом индивидуальных физических особенностей, а также характеристик онкологического процесса.

Таким образом, показания для выполнения ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы принципиально отличаются от соответствующих показаний при вторичной реконструктивной пластике. Поскольку вслед за выполнением реконструктивной пластики в подавляющем большинстве случаев проводится адъювантная химиотерапия, необходимо выделить достаточное количество времени для выбора оптимального варианта реконструктивного вмешательства, а также для проведения предоперационной подготовки в полном объеме. Мышечная слабость вследствие выполненного хирургического вмешательства, а также нарушение процессов заживления ран должны приниматься во внимание и открыто обсуждаться с пациенткой.

Учитывая отдаленные послеоперационные результаты ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы, выполнение реконструктивной пластики с использованием аутотканей является более предпочтительным по сравнению с реконструктивной пластикой с использованием имплантатов. Тем не менее, при выполнении реконструктивной пластики с использованием аутотканей необходимо принимать во внимание целый ряд обстоятельств.

Во-первых, при использовании указанной методики отмечается большая частота серьезных осложнений (по сравнению с «простой» имплантационной реконструктивной пластикой), что может существенно задержать начало проведения адъювантной терапии. Переливание гомологичной крови также потенциально может ухудшить онкологическую ситуацию Помимо всего прочего, решение в пользу или против проведения реконструктивной пластики молочной железы должно быть принято пациенткой самостоятельно на момент первичной постановки диагноза «рак молочной железы», что само по себе сопровождается выраженным психологическим стрессом. Таким образом, заведомо известно, что пациентке достаточно сложно в подобных условиях принять взвешенное решение. Оперирующий хирург должен принимать во внимание все вышеописанные аспекты, а также должен продемонстрировать свое желание помочь пациентке принять правильное решение в выборе оптимальной тактики.

Ниже приведены ключевые факторы, которые позволяют определить необходимость проведения мастэктомии с последующей реконструктивной пластикой молочной железы:
• Пациентка должна быть настроена на проведение реконструктивной пластики молочной железы самостоятельно, без влияния окружающих.
• Результаты реконструктивной пластики с использованием имплантатов обратимы, в то время как результаты реконструктивной пластики аутотканями являются необратимыми.
• Реконструктивная пластика молочной железы с использованием аутотканей является существенной стрессовой нагрузкой для пациентки.
• Реконструктивная пластика молочной железы с использованием имплантатов сравнительно «быстра и проста», однако в некоторых случаях сопровождается эстетически неблагоприятными результатами. В подобных случаях речь может идти о проведении повторных (ревизионных) хирургических вмешательств.
• Инвазивный онкологический процесс нередко создает необходимость в своевременном начале химиотерапевтического лечения. По завершении курса химиотерапии могут иметься показания для выполнения сложных микрохирургических манипуляций (в первую очередь, речь идет о выполнении сосудистых анастомозов).
• При опухолях из внутрипротокового эпителия имеются абсолютные показания для выполнения экстренной мастэктомии, что существенно ограничивает продолжительность предоперационной подготовки пациентки и затрудняет ведение в послеоперационном периоде. Как следствие, в подобных случаях оправдано применение комплексного подхода.
• При наличии показаний для проведения лучевой терапии (размеры опухоли более 3-5 см, поражение более трех лимфатических узлов подмышечной группы) выполнение ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы противопоказано (см. выше).
• Длительный анамнез курения обусловливает большую целесообразность выбора в пользу реконструктивной пластики с использованием аутотканей, поскольку в подобных ситуациях обычно имеют место выраженные нарушения тканевой перфузии.
• Если пациентка склоняется к проведению реконструктивной пластики молочной железы аутотканями, но не способна принять окончательное решение, то в качестве альтернативного варианта может рассматриваться методика временной установки имплантатов. После завершения основного этапа хирургического лечения пациентка может прибегнуть к отсроченной реконструктивной пластике аутотканями. Данный вариант не является оптимальным с позиций экономической целесообразности.
• При наличии каких бы то ни было сомнений ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы не должна проводиться.


Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11

Cтатьи из раздела Онкология:


Органосохраняющая резекция груди
Пластика груди с использованием имплантатов
Ранняя первичная реконструктивная пластика груди с использованием кожного или мышечно-кожного лоскута
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.