Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль поджелудочной железы. Рак располагается в области головки, тела и хвоста железы. Рак поджелудочной железы встречается в 1—7 % случаев.

Классификация:


I. Рак:
• аденокарцинома панкреатического протока (цилиндроклеточная);
• аденокарцинома ацинозная;
• плоскоклеточный рак;
• аденокарцинома островков Лангерганса.

II. Саркома:
• фибросаркома;
• ангиосаркома;
• лимфосаркома;
• карциносаркома.

III. Злокачественные кисты поджелудочной железы:
• карциноматозная киста (истинная плотная аденома с кистой, выстланной эпителием; большая эпителиальная киста с карциномой поджелудочной железы внутри и снаружи стенки; капиллярная кистаденома);
• саркоматозная киста (одиночная или множественная, с саркомой внутри или снаружи стенки).

Причины:


Установлено, что хронический панкреатит, кисты и травмы поджелудочной железы, хронические заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, сахарный диабет являются причинами рака поджелудочной железы.

Злокачественной опухолью экзокринной ткани является рак поджелудочной железы, который занимает второе-третье места среди раковых опухолей и седьмое среди всех онкологических заболеваний.


Приблизительно в 80 % случаев рак исходит из эпителия протоков и почти в 20 % случаев — из эпителия экзокринной ткани. В 60—80 % случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы, реже — тело и хвост или всю железу. Отмечается определенная связь рака поджелудочной железы с алкоголизмом, хроническим панкреатитом, сахарным диабетом.

Симптомы рака поджелудочной железы:


Проявление симптомов рака поджелудочной железы во многом зависит от локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам.

Первые симптомы рака поджелудочной железы:


• боли в верхней половине живота;
• анорексия;
• похудание, переходящее в кахексию;
• диспептические явления;
• общее недомогание;
• повышение температуры тела;
• нарушение секреторной функции поджелудочной железы;
• при опухолях головки поджелудочной железы — желтуха подпеченочного (механического) типа.

При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда напоминая боли при язвенной болезни, холецистите, приступы желчно-каменной болезни.


Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны, часто выступают на первый план как наиболее ранний и ведущий симптом заболевания, нередко они крайне мучительны, невыносимы.

Боли локализуются в эпигастральной области или в левом верхнем квадранте живота, часто приобретают опоясывающий характер; в более редких случаях они локализуются в области позвоночника, левой лопатки, плеча или за грудиной. В положении лежа на спине боли во многих случаях усиливаются, что зависит от давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому нередко больные раком поджелудочной железы принимают вынужденное положение: сидя и несколько согнувшись вперед или лежа на животе; в этих положениях боли менее интенсивны.

Анорексия, отвращение к мясу — характерный симптом рака поджелудочной железы различной локализации, но при данном виде рака анорексия обычно наиболее выражена (до полной потери аппетита).

Для опухоли, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической (подпеченочной) желтухи с некоторым увеличением печени и положительным симптомом Курвуазье (пальпируемый растянутый желчью желчный пузырь) вследствие сдавления и прорастания опухолью общего желчного протока и — реже — сдавления печеночных протоков увеличенными вследствие метастазов лимфатическими узлами в воротах печени.

Возникнув, желтуха быстро нарастает, при этом кожа больного постепенно приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет вследствие превращения билирубина, окрашивающего кожу и другие ткани, в биливердин.


Гипербилирубинемия достигает 120—400 мкмоль/л и выше, а вследствие задержки и накопления в крови и тканях желчных кислот возникают кожный зуд, относительная брадикардия, симптомы раздражения центральной нервной системы (раздражительность, повышенная возбудимость, вспыльчивость, расстройство сна, иногда галлюцинации).

Кал обесцвечивается и имеет глинистый серо-белый цвет; лабораторные исследования показывают отсутствие в нем стеркобилина. Связанный (прямой, водорастворимый) билирубин начинает в большом количестве выделяться с мочой, придавая ей коричневую окраску (цвет пива) с ярко-желтой пеной. В дальнейшем вследствие вторичного поражения печени (холестатический гепатит) нередко присоединяются симптомы геморрагического диатеза.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы, помимо мучительных болей анорексии и похудания как основного симптома, могут наблюдаться жажда (вследствие недостаточности инсулярного аппарата), в ряде случаев удается пальпировать опухоль.

Желтуха для этих локализаций опухоли нехарактерна и если возникает, то в самых поздних стадиях процесса, при прорастании опухолью всей или почти всей поджелудочной железы.


Однако часто возникают тромбозы сосудов различных органов. При опухолях, поражающих значительную часть паренхимы поджелудочной железы, или при сдавлении общего протока поджелудочной железы возникают симптомы ее внешнесекреторной недостаточности, панкреатогенные поносы, стеаторея, креаторея.

Течение рака поджелудочной железы прогрессирующее; если не проводилась радикальная операция, продолжительность жизни больных составляет в среднем 6—14 месяцев с момента установления диагноза.

Локализация рака поджелудочной железы наиболее часто в головке, теле и хвосте железы. Первые симптомы при раке головки поджелудочной железы — неопределенный панкреатический дискомфорт (боли правее пупка, иногда в правом подреберье, плохой аппетит, тошнота, рвота). Через несколько месяцев — желтуха, быстрое истощение, симптом Курвуазье. Желтуха темно-зеленого оттенка, обесцвеченный кал, кожный зуд, при обсеменении брюшины, сдавлении или прорастании воротной вены — асцит, отеки, кахексия.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы боли под ложечкой и в левом верхнем квадранте живота с отдачей в поясницу, позвоночник. Боли очень интенсивные, неустранимые, постоянные, реже приступообразные. Прогрессирует исхудание, диспепсия. Иногда фебрильная температура. При поражении хвоста железы нередко наблюдаются глюкозурия и гипергликемия. В поздней стадии пальпируется неровная, бугристая плотная опухоль. Иногда повышается диастаза в крови и моче.

На ранних стадиях рака поджелудочной железы процесс протекает скрыто без видимых симптомов. В развернутой стадии в клинической картине выделяют общие и местные симптомы. К общим симптомам рака поджелудочной железы относят слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, снижение массы тела, мигрирующий тромбофлебит. Местные симптомы включают боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, а также признаки сдавления того или иного органа (при закупорке панкреатического протока — запоры и поносы, стеаторея, при сдавлении общего желчного протока — желтуха, при сдавлении или прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку — рвота, кишечное кровотечение).

Локализация опухоли определяет особенности признаков и преобладание тех или иных симптомов. Так, при раке головки поджелудочной железы одним из основных проявлений бывают подпеченочная желтуха, о механической природе которой может свидетельствовать повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы (при нормальных показателях трансаминаз). Для рака головки поджелудочной железы специфичным признаком является увеличенный безболезненный при пальпации желчный пузырь, отсутствующий при механической желтухе другого генеза. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерны боли, возникающие и усиливающиеся после еды или ночью, нередко с самого начала заболевания настолько интенсивные, что требуется применение наркотических анальгетиков.

Опухоль этой локализации часто поддается пальпации, которую можно проводить несколькими способами. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, положив под поясницу кулак, врач становится справа и глубоко вводит пальцы обеих рук между пупком и левым подреберьем и скользящими движениями прощупывает железу. Больной стоит, немного наклонясь вперед и влево, врач встает справа и спереди, левой рукой поддерживает больного за спину в области XII ребра, а правой прощупывает область, расположенную между пупком и левым подреберьем.

Больной лежит на правом боку со слегка согнутыми в коленях ногами и закинутой за голову правой рукой, врач встает спереди и прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем, придерживая левой рукой спину обследуемого. Для пальпации хвоста поджелудочной железы применяют также метод Мейо — Робсона (больной лежит на правом боку, наклонясь вперед на 45 °, левая нога, согнутая в коленном суставе, находится на правом бедре, врач левой рукой придерживает больного в области нижних ребер, а правой волнообразными движениями проникает в левое подреберье, оттесняя желудок вправо.

Диагностика рака поджелудочной железы:


При лабораторной диагностике, кроме упомянутых выше данных, как правило, отмечаются повышение СОЭ, нередко — анемизация, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений, сравнительно часто определяется гипертромбоцитоз и лабораторные признаки гиперкоагуляции крови. Часто содержание диастазы в крови и моче бывает повышено, в крови увеличено содержание щелочной фосфатазы. Во многих случаях при копрологическом исследовании обнаруживают наличие скрытого кровотечения. Некоторое диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, однако опухолевые клетки в нем обнаруживаются не во всех случаях.

Большую ценность в диагностике рака поджелудочной железы имеет дуоденография в условиях искусственной гипотонии. С ее помощью удается определить малейшие вдавления на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. При прорастании опухолью стенки двенадцатиперстной кишки нередко выявляется характерный дефект наполнения на внутренней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с контуром, напоминающим перевернутую цифру 3 (симптом Фростберга). Дуоденография в условиях искусственной гипотонии — это введение бария через дуоденальный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку спустя 20 мин после создания искусственной гипотонии путем введения в вену 10 мл 10%-го раствора глюконата кальция вместе с 0,5 мл 0,1%-го атропина.

Рентгенологически выявляются только косвенные признаки вследствие давления опухоли на желудок и кишечник, дефекты наполнения на малой кривизне и задней стенке желудка (дуоденостаз). Ретроперитонеальная пневмография в сочетании с томографией поджелудочной железы, сканирование.

При подозрении на рак тела и хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию. Рентгенография позволяет выявить костные метастазы опухоли.

Очаговые дефекты в поджелудочной железе при ее раковом поражении можно с большой степенью достоверности обнаружить с помощью эхографии и компьютерной томографии. Применяется также метод сканирования поджелудочной железы и печени с помощью радиоактивных элементов.

С помощью современных гибких дуоденофиброскопов контрастное вещество через специальный катетер можно ввести в проток поджелудочной железы и его разветвление, и на отснятых затем рентгенограммах (метод ретроградной панкреотохолангиорентгенографии) можно также выявить очаги опухолевой инфильтрации (дефекты заполнения). В наиболее сложных для диагностики случаях приходится прибегать к диагностической лапаротомии.

Диагностика рака поджелудочной железы на ранней стадии, представляет значительные трудности. Учитывают данные клинической картины и физикального обследования, результаты лабораторных исследований (последние помогают отдифференцировать подпеченочную и печеночную желтуху), а также рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Важнейшее место при постановке диагноза принадлежит ультразвуковому исследованию, ретроградной панкреотохолантографии и рентгеновской компьютерной томографии с прицельной пункцией патологического очага, а также результатам цитологического и гистологического исследований.

Дифференциальная диагностика:


Дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы проводят с вирусным гепатитом, желчнокаменной болезнью, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, диафрагмальной грыжей и др.

При механической (подпеченочной) желтухе следует отличать опухоль головки поджелудочной железы, сдавливающей и прорастающей общий желчный проток, от желчного камня, вызвавшего его обтурацию. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочной железы и отрицателен при закупорке камнем общего желчного протока. При желчно-каменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы.

Рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок) протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли.

Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачественных опухолей других органов. Тщательное обследование больного с применением перечисленных выше современных методов облегчает правильную диагностику. Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблюдаться механическая желтуха.

В отличие от рака поджелудочной железы для доброкачественных опухолей характерны длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли.

Для диагностики опухолей поджелудочной железы в первую очередь применяются эхография, ангиография, компьютерная томография, ретроградная панкреотохолангиография.

Редко встречаются опухоли панкреатических островков (Лангерганса) — инсуломы. Они могут быть доброкачественными и злокачественными, функционально неактивными и продуцирующими повышенное количество инсулина, поступающего в кровь. В последнем случае характерны внезапно поступающие более или менее выраженные приступы гиперинсулинизма с гипогликемией (вплоть до гипогликемической комы).

Встречаются также ульцерогенные опухоли островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Золлингера — Эллисона), проявляющиеся в основном крайне высокой кислотностью базальной желудочной секреции, рецидивирующими пептическими язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, резистентными к лечению, и упорными поносами. Этот характерный симптомокомплекс облегчает дифференциальную диагностику с обычными опухолями поджелудочной железы. Однако чаще диагноз этого синдрома устанавливается путем исключения язвенной болезни и симптоматических пептических гастродуоденальных язв, а также при выявлении гипергастринемии.

Лечение рака поджелудочной железы:


Удаляют опухоль и далее всю железу (при отсутствии метастазов), затем проводят симптоматическую (заместительную) терапию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако радикальную операцию в связи с пока еще относительно поздней диагностикой удается выполнить лишь у меньшей части больных; в основной массе случаев приходится ограничиваться симптоматическим лечением. При раке головки поджелудочной железы, сопровождающемся механической желтухой, проводят паллиативную операцию — накладывают холецистэнтероанастомоз, обеспечивающий отток желчи из желчевыводящих путей в кишечник.

Предупреждение возникновения злокачественных опухолей поджелудочной железы отвечает принципам профилактики опухолей вообще. Необходимо диспансерное наблюдение больных, страдающих хроническим панкреатитом и имеющих наследственную онкологическую предрасположенность (группы повышенного риска) с периодическим обследованием (1—2 раза в год) с целью раннего выявления опухоли и проведения хирургического лечения рака поджелудочной железы.

В неоперабельных случаях (прорастание опухоли за пределы органа, наличие метастазов, тяжелое общее состояние больного и др.) производят паллиативные вмешательства — криодеструкцию опухоли или лучевую терапию. Для купирования выраженного болевого синдрома применяют перидуральную химическую денервацию — введение в перидуральное пространство фенола или этилового спирта — веществ, вызывающих повреждение нервных корешков и нарушение проведения болевых импульсов.

Прогноз заболевания:


Прогноз при раке поджелудочной железы - неблагоприятный.


Оцените статью: (13 голосов)
4.38 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.