Пластика нижней челюсти

С тех пор, как почти сто лет назад Crile ввел в хирургию головы и шеи концепцию резекции единым блоком, процент излечения рака головы и шеи значительно возрос. Однако в результате этого подхода стали нередки обширные пострезекционные дефекты. В начале XIX века эти дефекты либо закрывались первично, либо оставлялись для заживления вторичным натяжением, что часто приводило к калечащим нарушениям функции рта. Сокращение окружающих мягких тканей после сложных резекций приводило к смещению нижней челюсти, нарушению прикуса, что часто сопровождалось нарушениями речи, жевания и глотания.

Постепенно стало очевидно, что выраженность негативных последствий, связанных с резекцией нижней челюсти, колеблется в зависимости от локализации дефекта. Передние дефекты нижней челюсти сопровождались разрушением структуры, приводившим к коллапсу дыхательных путей, глубоким нарушениям функции рта и внешнего вида лица. Напротив, обширные боковые дефекты приводили к смещению нижней челюсти, болевому синдрому и нарушению прикуса. Несмотря на эти последствия, четкие лечебные достоинства обширных резекций были очевидны.

Глубокие косметические и функциональные нарушения, связанные с комплексным удалением тканей, побуждали к неоднократным попыткам сгладить воздействие сегментарной мандибулоэктомии с помощью различных реконструктивных методов.


Основной целью реконструкции нижней челюсти является восстановление оромандибулярных функций пациента до преболезненного уровня. Помимо удержания зубов и участия в жевании, нижняя челюсть играет важнейшую роль в поддержке языка и гортани, тем самым обеспечивая проходимость дыхательных путей. В современной реконструктивной хирургии нижней челюсти применяются аллопластические имплантаты, аутогенные некровоснабжаемые костные трансплантаты, реконструктивные пластины и свободная пересадка тканей; однако каждый случай нужно оценивать критически, принимая во внимание не только размер и расположение дефекта, но также патологию основного заболевания и сопутствующие медицинские проблемы. В этой статье рассматриваются вопросы реконструкции нижней челюсти, с акцентом на свободной пересадке тканей, а также обсуждаются особые ситуации в современной реконструктивной хирургии нижней челюсти.

Варианты реконструкции нижней челюсти


Аллопласты


Применяемые для реконструкции дефектов после манди- булоэктомий аллопласты можно разделить на распорки, мостовидные приспособления для заполнения дефектов и реконструктивные пластины.


Временные распорки, такие как спицы Kirschner и штифты Steinmann, предотвращают спадение покровных тканей. Они вводятся в костномозговое пространство проксимального и дистального сегментов кости.

Для увеличения стабильности распорок применяются удерживающие шурупы и техники оконтуривания, но результаты неутешительны. Этот метод реконструкции был, в основном, оставлен из-за недостаточной стабильности, прорезывания наружу и неприемлемо высокой частоты инфицирования. В качестве альтернативы, для перекрытия дефектов непрерывности нижней челюсти можно применять мостовидные приспособления, такие как сетчатый фиксатор.

Выкраивается металлический или полиуретановый желоб, который подгоняется на месте так, чтобы воспроизвести точные размеры дефекта. Желоб фиксируется на месте с помощью проволоки или шурупов, затем в него можно поместить фрагментированный костный трансплантат и укрыть его кровоснабжаемой тканью (кожно-мышечным лоскутом на ножке). Желоба имеют отверстия, допускающие реваскуляризацию; однако загрязнение слюной может подавлять остеоинтеграцию и приводить к рассасыванию трансплантата.

В настоящее время наиболее часто применяемым видом аллопластических материалов являются реконструктивные пластины.


Титановые реконструктивные пластины и шурупы, одни или с костными трансплантатами, дают надежный метод краткосрочной фиксации. Эти пластины можно приспосабливать к различным дефектам нижней челюсти и проводить быструю реконструкцию; однако если пластины устанавливаются на облученную кость или оставляются на кости в течение длительного времени, то возникают такие проблемы, как прорезывание и перелом пластин.

Это особенно возможно в функционирующей нижней челюсти, где пластина подвергается воздействию сил жевания. Хотя укрытие реконструктивной пластины кровоснабжаемой мышцей может отсрочить обнажение пластины, частота прорезывания остается на уровне 45%. Наконец, при реконструкции металлической пластиной невозможна установка остеоинтегрированных зубных имплантатов; поэтому этот тип реконструкции не обеспечивает стоматологическую реабилитацию, которая необходима для оптимального восстановления функции рта. Как группа, аллопласты служат простым и временным средством для перекрытия небольших и средних боковых дефектов нижней челюсти. Однако большие и более сложные дефекты передних отделов нижней челюсти требуют более решительных методов реконструкции.




Костные трансплантаты


На протяжении всей реконструктивной эры, трансплантация кости была наиболее надежным методом долгосрочной реконструкции нижней челюсти. Кожные трансплантаты можно классифицировать как васкуляризированные и неваскуляризированные. Этот раздел посвящен некровоснабжаемым костным трансплантатам, которые могут быть аутогенными, гомологичными и ксеногенными. В настоящее время наиболее часто применяются аутогенные костные трансплантаты. Характерный иммунологический ответ ≪хозяин против трансплантата≫ подавляет костеобразующие свойства гомологичных и ксеногенных трансплантатов и, в результате, ограничивает их применение в современных реконструкциях нижней челюсти.

Аутогенные костные трансплантаты


Аутогенная кость считается наиболее остеоиндуктивным материалом и наименее подвержена отторжению. В результате, она признается золотым стандартом лечения ограниченных дефектов нижней челюсти. Аутотрансплантаты забираются из определенных донорских мест. Аутотрансплантат можно забирать в трех формах: губчатой, кортикальной и губчато-кортикальной.


Расположение дефекта часто диктует тип трансплантата, требуемого для реконструкции.

Трансплантаты из губчатой кости состоят из костного мозга и костномозгового матрикса. Они содержат наивысшую концентрацию жизнеспособных клеток и, в результате, имеют наивысший остеогенный потенциал. Большая площадь поверхности губчатого матрикса допускает быструю реваскуляризацию, дающую лучшие шансы для выживания трансплантата. Однако так как эти трансплантаты не имеют кортикального компонента, они не обладают источником структурной жесткости и должны опираться на располагаемую рядом подпорку, например на сетчатую крепь.

Напротив, кортикальные трансплантаты состоят из пластинчатой кости, которая состоит, в основном, из остеоцитов. Плотная структура этого трансплантата не способствует реваскуляризации; следовательно, остеоциты редко переносят трансплантацию. Губчато-кортикальные трансплантаты состоят из кортикального и губчатого сегментов. Эти трансплантаты несут идеальное сочетание структурно значимой кортикальной кости и губчатой кости с жизнеспособными остеобластами.

Однако кортикальный сегмент кости может тормозить быструю реваскуляризацию, необходимую для интеграции трансплантата, и, в результате, может снижать частоту приживления таких трансплантатов. Каждый из трех видов аутогенных костных трансплантатов имеет свои достоинства и недостатки. Кортикальные трансплантаты дают плотную структурную кость, необходимую для реконструкции несущих нагрузку областей; однако они не допускают реваскуляризации и поэтому имеют тенденцию к резорбции.

Напротив, губчатые трансплантаты дают пористую кость с большей площадью поверхности, идеальную для реваскуляризации и, следовательно, для образования новой кости, но эти трансплантаты не несут структурного компонента. То, что кажется идеально сбалансированным, — аутогенные губчато-кортикальные трансплантаты — могут задерживать реваскуляризацию и подвергаться рассасыванию, особенно в ранее облученных или подверженных воздействию слюны областях. Хотя каждый из этих трансплантатов занимает свое место в реконструкции лицевого скелета, ни один из них не является идеальным для восстановления нижней челюсти.

Гомологичные костные трансплантаты


Гомологичные костные трансплантаты забираются из организмов того же вида. Из-за несоответствия главного комплекса гистосовместимости эти трансплантаты чужеродны.

Для уменьшения антигенности трансплантатов применяется предварительная лиофилизация, облучение и замораживание; поэтому, в отличие от аутокости, эти трансплантаты не несут в себе жизнеспособных остеобластов. Теоретически считается, что эти трансплантаты несут остеоиндуктивные элементы; стимулирующие полипотентные клетки воспринимающего организма к дифференцировке в костеобразующие клетки. Гомологичные костные трансплантаты обычно помещаются в биодеградирующую крепь, когда нет возможности получить аутокость.

Ксеногенные костные трансплантаты


Ксеногенные бычьи трансплантаты были популярны в 50-х годах прошлого века. Однако они более не применяются из-за антигенных взаимоотношений с организмом хозяина.

Внедрение костного трансплантата: двухэтапная теория


Внедрение трансплантата в организм хозяина происходит в два этапа. Этап I занимает первые 4 недели, когда в пересаженной кости остеобластными клетками формируется новый остеоид. Этот этап определяет окончательный объем кости, так как на втором этапе новая кость не образуется.

На втором этапе остеогенез происходит, как результат преобразования полипотентных стволовых клеток в остеобласты и остеокласты — процесса, опосредуемого костным морфогенным белком. Этап II достигает максимума через 6 недель и завершается через 6 месяцев. Невозможность пересадить с трансплантатом жизнеспособные костные клетки проводит к образованию мертвого секвестра, который впоследствии рассасывается.

Как обсуждалось выше, сочетание фрагментированной кортикальной кости и губчатого матрикса дает наилучшие отдаленные результаты, потому что оно несет наиболее достоверный остеогенный потенциал и сохраняет наивысшую концентрацию жизнеспособных эндостальных остеобластов и мезенхимальных клеток для поддержания I и II этапов остеогенеза. К сожалению, природа этого костного трансплантата такова, что он не имеет структурной целостности, позволяющей выдерживать нагрузки жевания, и должен укладываться в аллопластическую или аллогенную крепь. Этот метод реконструкции имеет недостатки и требует длительного периода времени, пока вновь сформированная кость не внедрится в общую структуру и не приобретет способность выдерживать жевательные нагрузки.

Внедрение костного трансплантата: воспринимающее ложе


Успех свободной пересадки кости зависит от числа жизнеспособных остеобластов в пересаженной кости и кровоснабжения воспринимающего ложа.

Остеобластные клетки выделяют медиаторы, необходимые для образования новой кости, а кровоснабжение реципиентного ложа предоставляет питательные вещества, необходимые для выживания остеобластов. Радиотерапия оказывает негативное воздействие на выживание костных трансплантатов, приводя к уменьшению количества клеток и сосудов в ложе. В этой ситуации для улучшения качества реципиентного тканевого ложа может применяться гипербарическая оксигенация, увеличивающая местное напряжение кислорода и стимулирующая образование новых сосудов, что помогает приживаться некровоснабжаемому костному трансплантату. В отсутствие хорошо кровоснабжаемого тканевого ложа, некровоснабжаемая кость станет секвестром и рассосется.

Кожно-мышечно-костные лоскуты на ножке


В начале 60-х годов XX века стало очевидно, что костные трансплантаты, подвергающиеся воздействию слюны, часто инфицируются и, в результате, рассасываются. Поэтому пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов в загрязненное реципиентное ложе была ограничена. Эти недостатки в 70-е годы привели к сериям экспериментов на животных, которые доказали преимущества крово- снабжаемых костных трансплантатов. Исследователи обнаружили, что ребро на сосудистой ножке сопротивляется инфекции и отторжению, поддерживая остеогенный потенциал, срастаясь с прилежащей нижнечелюстной костью.

Дальнейшие исследования выявили, что крово- снабжаемая кость приживается в облученном ложе без существенной опасности инфицирования или отторжения. Вместе эти исследования продемонстрировали уникальные преимущества кровоснабжаемой кости над некровоснабжаемой костью и привели к потоку сообщений о реконструкциях нижней челюсти с помощью кровоснабжаемой кости на ножке. В попытках определить окончательный вид реконструкции нижней челюсти, в начале двадцатого века было испробовано множество лоскутов на ножке, включающих сегмент кости.

Rydygier в 1908 г. впервые сообщил о применении кровоснабжаемого участка ключицы на ножке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы для реконструкции нижней челюсти. Вскоре Blair описал использование сложных лоскутов, содержащих ключицу и ребро. Однако эта концепция была повторно внедрена Snyder и соавт. и Siemssen и соавт. лишь в 70-х годах XX века. Conley сообщил о первой большой серии из 50 случаев, в которых он применил содержащие кость лоскуты на ножке для реконструкции нижней челюсти.

В этой работе он применил множество заново описанных техник, включая дельтовидно-грудной лоскут с акромеоном, трапециевидный лоскут с лопаткой и височный лоскут с черепной костью. Несмотря на технические новшества, большое число проблем со стороны донорских мест и малый объем кости ограничили популярность этих лоскутов. Широкое применение кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей в середине 70-х годов привело Cuono и Ariyan к идее использования мышцы для питания сегмента пятого ребра.

Однако сообщения Biller и соавт. и Bell с Barron с плохими результатами вследствие отторжения и некроза кости выявили плохое кровоснабжение этих сегментов кости, а также отсутствие подвижности питающей кость мягкой ткани. Panje и Cutting в 1980 г. сообщили о применении при реконструкциях нижней челюсти латерального трапециевидного кожно-мышечно-костного лоскута. Эта техника была первоначально описана Demergasso и Piazza. Кость забирается из медиальной части ости лопатки, а ножка выкраивается из трапециевидной мышцы. Этот сложный лоскут питается поперечной шейной сосудистой ножкой, а также ветвями затылочной артерии и околоостистыми прободающими сосудами. Сложная сосудистая анатомия и пересечение этой артерии при радикальных диссекциях на шее помешали рутинному применению этого лоскута при реконструкциях на голове и шее.

Делая вывод, что ограничения реконструкций кожно-мышечно-костными лоскутами на ножке очевидны. Однако понимание, достигнутое в ходе этих опытов, привело к лучшему пониманию важности кровоснабжаемой кости и роли надкостничного кровоснабжения. Впоследствии, эти концепции дали начало развитию свободной пересадки костной ткани, сейчас представляющей собой золотой стандарт реконструкции значительных сложных дефектов челюстно-лицевого комплекса.

Свободная пересадка тканей


В 1974 г. Ostrup и Fredrickson впервые сообщили об экспериментальной реконструкции нижней челюсти собаки с помощью реваскуляризированного ребра. Вскоре после этого МсКее и Daniel применили эту технику в клинике, сообщив о первой реконструкции нижней челюсти с помощью содержащего кровоснабжаемую кость свободного лоскута. Впервые сложные дефекты нижней челюсти и прилегающих мягких тканей могли быть надежно восстановлены кровоснабжаемой костью и кожей, делая ненужным использование второго лоскута из мягких тканей.

Дополнительная работа в этой области показала, что можно безопасно выполнять оконтуривающие остеотомии без нарушения кровоснабжения кости. Позднее Baker и Sullivan продемонстрировали, что пересаженная кость приживается в течение 8 недель, образуя прочный монолит с прилегающей естественной нижнечелюстной костью, даже у облученных пациентов. Когда стали очевидны достоинства пересадки кровоснабжаемой кости при реконструкции нижней челюсти и были улучшены техники выполнения этой операции, было описано большое число новых донорских мест. Однако в этом обзоре будут рассмотрены только те, которые наиболее часто используются в современной реконструктивной хирургии нижней челюсти, то есть, малоберцовая кость, подвздошный гребень и лопатка.

Малоберцовая кость


В 1975 г. Taylor и соавт. ввели применение малоберцовой кости с восстанавливаемым кровоснабжением в лечение открытых переломов нижней конечности. Затем Chen и Yan исследовали кровоснабжение малоберцовой кости. Как метод реконструкции нижней челюсти, применение свободного малоберцового лоскута было внедрено Hildalgo в 1989 г. Вскоре Hayden и OLeary распространили применение малоберцового свободного лоскута на оромандибулярные реконструкции, внедрив лоскут с восстанавливаемой чувствительностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом.

Простая анатомия и доступность малоберцовой кости обусловили популярность этого лоскута при реконструкциях нижней челюсти. Основное кровоснабжение кожи латеральной поверхности икры и малоберцовой кости осуществляет малоберцовая артерия, от которой отходит питающая костномозговая артерия и ряд надкостничных сосудов. Сосудистая ножка ограничена по длине уровнем бифуркации задней болынеберцовой артерии. Ножку можно удлинить, забирая больше кости из дистальной части малоберцовой кости и удаляя ненужную кость из ее проксимальной части. Выполняя поднадкостничную диссекцию проксимальной части кости, можно сохранить кровоснабжение дистального лоскута, получая прирост ножки проксимально.

Так как эта кость не несет нагрузки, можно забрать до 25 см плотной кортикальной кости с минимальными проблемами со стороны донорского места. Максимальная длина забираемой кости предопределяется необходимостью сохранять 6-7 см кости проксимально и дистально для осуществления нормальной функции коленного и голеностопного суставов. Возможность забора такой большой части кости делает малоберцовую кость идеальной для реконструкции субтотальных и тотальных дефектов нижней челюсти. Помимо питающей кость надкостницы, малоберцовая артерия также отдает питающие кожу фасциально-кожные перфораторы, расположенные в задней икроножной борозде.

Ранние сообщения о некрозе кожной лопасти были разочаровывающими, однако это было частично связано с плохим пониманием природы кровоснабжения кожной лопасти, стимулировавшим множество исследований для прояснения этого вопроса. Yoshimura и соавт., а также другие исследователи провели исчерпывающее изучение артериальной анатомии в отношении забора кожной лопасти. Кожа латеральной поверхности голени питается либо мышечно-кожными, либо перегородочно-кожными перфораторами, отходящими от малоберцовой артерии и вены.

Большинство хирургов применяет доступ, описанный Flemming и соавт., которые предпочитают переднюю субфасциальную диссекцию, создающую длинный лоскут, позволяющий учитывать вариабельность расположения перегородочно-кожных перфораторов. Wei и соавт. продемонстрировали надежность кожной лопасти при реконструкции сложных дефектов, сообщив о 100% частоте успеха у 80 пациентов.

Плотная кортикальная кость идеальна для реконструкций нижней челюсти, так как она эффективно противостоит силам жевания и легко удерживает остеоинтегрированные имплантаты. Кривизну новой нижней челюсти можно получить выполнением множественных остеотомии без нарушения кровоснабжения дистальной части кости. У детей или пациентов с необычно тонкой малоберцовой костью, можно сделать ее остеотомию и сложить фрагменты, увеличив высоту пересаженной кости. Ммалоберцовая кость особенно удобна для реконструкции дефектов нижней челюсти, включающих мыщелок. Как отмечалось выше, можно выполнить поднадкостничную диссекцию проксимальной кости и удалить лишенный надкостницы проксимальный фрагмент. Оставшаяся кость и проксимальный надкостничный футляр могут затем использоваться для воссоздания защитного барьера над срезом кости, чтобы предотвратить риск эрозии основания черепа. Тонкую малоберцовую кость можно легко провести через узкий туннель до мыщелковой ямки и фиксировать к суставной поверхности нерассасывающимся швом. Шов накладывается через надкостничную манжетку, прикрепляя малоберцовую кость, а также защищая суставную ямку и предотвращая анкилоз. Достоинства свободного малоберцового лоскута включают его исключительно плотную кортикальную кость, которая проявляет прекрасную стабильность при установке остеоинтегрированных имплантатов.

При ориентации сосудистой ножки на язычной поверхности, можно безопасно выполнять множественные остеотомии для контурирования кости, а кожную лопасть можно пересаживать на поверхность щеки, обеспечивая внутриротовую выстилку. Недостатки состоят в ограниченной длине ножки и малой подвижности кожной лопасти по отношению к кости, что затрудняет реконструкцию сложных составных дефектов. Наконец, из-за высокой встречаемости заболеваний периферических сосудов у пациентов с раком тканей головы и шеи, а также риска сосудистых аномалий мы выполняем предоперационные ангиограммы всем кандидатам на реконструкцию свободным малоберцовым лоскутом.

У 10-20% пациентов передняя или задняя болыпеберцовая артерия может истончаться дистально. Хотя сообщающаяся ветвь малоберцовой артерии также кровоснабжает область истонченного сосуда, если эту аномалию не распознать, забор малоберцовой кости может привести к ишемии стопы. В случаях, когда сосудистая недостаточность не позволяет забрать малоберцовую кость, мы учитываем характер ожидаемого пострезекционного дефекта и готовим альтернативное донорское место.

Лопатка


Хотя Saijo был первым, кто понял возможность свободной пересадки кожи лопаточной области, внедрил свободный составной лопаточный лоскут для реконструкций головы и шеи Swartz. В отличие от свободного малоберцового лоскута, свободный лопаточный лоскут имеет ряд уникальных достоинств, таких как длинная ножка с сосудами большого калибра, возможность различного применения в мягких тканях, а также подвижность мягкотканного компонента относительно костного.

Независимая природа кровоснабжения кости, кожной лопасти и связанных с ними мышц позволяет реконструировать сложные трехмерные дефекты и сочетать широчайшую мышцу спины и/или переднюю зубчатую мышцу с покрывающей их кожей. Из-за широкого спектра применений мягкой и твердой ткани это донорское место более всего относится к подлопаточной системе лоскутов. Довольно постоянная сосудистая ножка представлена подлопаточной артерией.

Подлопаточные сосуды отходят от третьей части подмышечной артерии и отдают сосуды, огибающие лопатку и грудоспинные сосуды. Огибающие лопатку сосуды идут через треугольное пространство, образованное большой, малой круглой мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Затем они разделяются на концевые горизонтальную и вертикальную кожные ветви, которые позволяют забирать лопаточную или окололопаточную кожные лопасти, соответственно. При включении подлопаточных сосудов длина ножки может доходить до 14 см. Когда огибающая лопатку артерия задирается до места отхождения от подлопаточного сосуда, ножка имеет длину от 7 до 10 см, при диаметре 4 мм.

Средний диаметр подлопаточной ножки равен 6 мм, с разбросом от 4 до 8 мм. Уникальная возможность манипулировать кожными лопастями по отношению к костному сегменту расширяет возможности восстановления сложных трехмерных дефектов, которое иначе потребовало бы двух отдельных лоскутов. Кожу можно использовать для воссоздания поверхности больших внутриротовых и наружных дефектов, или ее можно лишить эпидермиса и применить для увеличения объема мягких тканей.

Далее, тот факт, что латеральный край лопатки можно забрать отдельно от ее верхушки, добавляет лоскуту функциональности. Верхушка лопатки питается угловой артерией, ветвью грудоспинной артерии, или зубчатой артерией. Медиальная половина верхушки лопатки — это обычно тонкий участок кости, который идеально подходит для реконструкции неба и глазницы. Мы находим, что забор кости из верхушки лопатки вместе с ее латеральной частью является прекрасным способом реконструкции сложных дефектов неба, ретромолярного треугольника и нижней челюсти. Верхушка лопатки отделяется и подшивается к остаткам неба или прилежащей верхнечелюстной кости.

Кость из латерального края лопатки применяется для реконструкции боковых дефектов нижней челюсти. Двудольная конструкция лопаточно-окололопаточной кожной лопасти служит для выстилки неба и щечно-десневой борозды. По сравнению с медиальной частью лопаточной кости, латеральный край лопатки дает более солидный сегмент кости, до 10-14 см, который хорошо адаптирует остеоинтегрированные имплантаты. Как и в случае малоберцовой кости, надкостничное кровоснабжение лопаточной кости позволяет выполнять контурирующие остеотомии.

При особенно больших дефектах лица и рта, в сочетании с лопаточным лоскутом можно забрать широчайшую мышцу на грудоспинной артерии и использовать ее либо для создания внутриротовой выстилки, либо для защиты обнаженных шейных сосудов. Одним из основных недостатков подлопаточной системы лоскутов является положение пациента во время забора. Помимо препятствия работе двумя бригадами, укладывание пациента может представлять трудности и делать расширенную операцию более утомительной. Как обсуждалось ранее, лопаточная кость вмещает остеоинтегрированные имплантаты; однако у детей запас кости может быть недостаточным для реконструкции нижней челюсти. Для этих пациентов рекомендуется другое донорское место.

Подвздошный гребень


Пах и таз являются областями, представляющими большой интерес с точки зрения микрососудистой пересадки. Четыре четких источника кровоснабжения подвздошной кости — поверхностная и глубокая артерии, огибающие подвздошную кость, верхняя глубокая ветвь ягодичной артерии и восходящая ветвь латеральной огибающей артерии — могут питать ряд мягкотканных и содержащих кость свободных лоскутов. В 1980 г. Salibian сообщил об одном из первых свободных лоскутов, паховом лоскуте, питаемом поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость.

Позднее он обнаружил, что поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, обеспечивающая хорошее кровоснабжение кожи, покрывающей подвздошную кость, недостаточно питает ее надкостницу. В 1979 г. Sanders и Mayou установили, что глубокие артерия и вена, огибающие подвздошную кость, хорошо питают подвздошную кость, а также покрывающую ее кожу. Последующая работа Ramasastry выявила, что восходящая ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, кровоснабжает внутреннюю косую мышцу, тем самым создав платформу для внедрения свободного кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем в реконструктивную хирургию нижних конечностей. Затем Urken и соавт. применили сложный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей для оромандибулярной реконструкции.

Глубокие артерия и вена, огибающие подвздошную кость, питающие кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем, отходят от латеральной поверхности наружной подвздошной артерии или вены, проксимальнее паховой связки. Отсюда они идут к передней верхней ости подвздошной кости, где вступают в туннель, образованный прикреплением поперечной фасции и подвздошной фасции к внутренней пластинке подвздошного гребня. Когда эти артерия и вена идут вдоль внутренней поверхности подвздошной кости, они отдают несколько ветвей, включая те, которые питают подвздошную кость, мышечную брюшную стенку и покрывающую их кожу. Эти ветви прободают все три слоя брюшной стенки; поэтому в забираемый лоскут должна включаться манжетка из подвздошной мышцы, поперечной мышцы живота, а также внутренней и наружной косых мышц, чтобы защитить глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость, и сохранить питание внутренней косой мышцы и кожи.

Инъекционными исследованиями Ramasastry и соавт. в 80% случаях определили одну преобладающую восходящую ветвь глубокой огибающей артерии. Однако в 20% случаев имелось несколько меньших ветвей, кровоснабжающих мышцу. Это независимое осевое кровоснабжение дает мышце подвижность по отношению к кости, так что ее можно обернуть вокруг воссозданной нижней челюсти или пересадить внутрь рта. На протяжении прошедшего десятилетия подвздошный гребень стал часто применяться для реконструкции сложных составных дефектов, которые иначе потребовали бы множественных лоскутов. Максимально можно забрать 14-16 см губчато-кортикальной кости, которая идеальна для введения остеоинтегрированных имплантатов. Природа донорской кости такова, что могут быть воссозданы ветвь и мыщелок, в соответствии с принципами, описанными Manchester. Обильное кровоснабжение надкостницы позволяет проводить контури- рующие остеотомии, что делает подвздошный гребень чрезвычайно удобным для боковой и передней реконструкций нижнечелюстной дуги.

Восстановление нижней челюсти обычно производится материалом, забранным из ипсилатерального бока. Эта конфигурация позволяет использовать передневерхнюю ость подвздошной кости в качестве угла воссоздаваемой нижней челюсти, тогда как подвздошный гребень образует ее нижний край. Сосудистая ножка остается на язычной поверхности воссозданной нижней челюсти, так что микрососудистый анастомоз легко осуществим. Urken и соавт. показали, что хотя объемность кожной лопасти часто препятствует интраоральной реконструкции, тонкая и эластичная внутренняя косая мышца идеально подходит для этой цели.

В отличие от лопаточного лоскута, кожный компонент лоскута с подвздошным гребнем часто объемен и имеет плохую подвижность по отношению к кости. Закрытие донорского места должно быть тщательным для предотвращения вентральной грыжи. Необходимо учитывать положение бедренного нерва, чтобы не допустить его случайного повреждения. Мы широко используем синтетическую сетку у пациентов с ожирением, а также в случаях, когда закрытию донорского места препятствует тонкая поперечная мышца живота, ограничивающая целостность брюшной стенки.

Достоинства свободного лоскута с подвздошным гребнем включают его уникальную тройственную конструкцию, очень подходящую для сложных трехмерных реконструкций составных дефектов нижней челюсти и полости рта. В отличие от лопатки, он допускает работу двумя бригадами, что сокращает время операции. Наиболее значительным недостатком является объемность кожного компонента, особенно у пациентов крупного сложения; однако эта проблема преодолевается применением для внутриротовых реконструкций внутренней косой мышцы.

Реконструкция височно- нижнечелюстного сустава


Одной из основных особенностей, связанных с оценкой и реконструкцией нижней челюсти, является наличие ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Опухоли, вовлекающие тонзиллярную ямку или ретромолярный треугольник, часто требуют резекции части восходящей ветви, а распространенное заболевание может потребовать резекции как мыщелкового, так и венечного отростка. В случаях, когда предусмотрена подмыщелковая остеотомия, если не проведена первичная реконструкция нижней челюсти, венечный отросток нельзя оставить интактным, так как сокращение крыловидной и височной мышц оттянет остаток кости вверх и медиально.

Со временем прогрессирующий фиброз, усиливаемый лучевой терапией, приведет к боли. Оптимальная ситуация возникает тогда, когда можно выполнить косую подмыщелковую остеотомию. В этом случае сохраняется мыщелок и задний край восходящей ветви, а венечный отросток и прикрепление к нему височной мышцы резецируются. Новую нижнюю челюсть можно фиксировать к остатку восходящей ветви, а венечный отросток с его неблагоприятными мышечными прикреплениями удаляется. Если основное заболевание требует полного удаления восходящей ветви, существует несколько способов реконструкции.

Доступны аллопластические системы, заменяющие сустав, хотя наш опыт их применения печален. Однако аутогенный костный или реберно-хрящевой трансплантат приживляется вполне естественно, с минимальным рассасыванием. Как обсуждалось выше, малоберцовую кость можно смоделировать периостальной манжеткой, которая затем подшивается к суставной ямке нерассасывающимися нитями.

Cравнение первичной и вторичной реконструкций нижней челюсти


Было много обсуждений относительно времени выполнения мандибулярной реконструкции. В прошлом отсроченное лечение дефектов нижней челюсти считалось стандартом по двум причинам.

Во-первых, до внедрения реконструкций свободными трансплантатами с возможностью реваскуляризации некровоснабжаемые костные трансплантаты при первичной реконструкции подвергались воздействию слюны, что часто приводило к неприемлемо высокой частоте инфицирования и рассасывания трансплантатов. Во-вторых, высокая частота рецидивирования карцином полости рта заставляла некоторых хирургов выжидать некоторое время перед выполнением комплексной реконструкции. Хотя в этой логике есть положительные стороны, сторонники первичной реконструкции утверждают, что пациентов нельзя обрекать на жизнь с косметическими и функциональными последствиями резекционной процедуры. Целью первичной оромандибулярной реконструкции является восстановление и функции, и внешнего вида таким образом, чтобы пациент, по возможности, смог вернуться к своей обычной жизни.

Далее, сокращение и фиброз операционного поля часто усложняют вторичную реконструкцию, повышая риск паралича лицевого нерва и, в некоторых случаях, увеличивая вероятность послеоперационных осложнений.

Cтоматологическая реабилитация


Несмотря на достижения свободной пересадки тканей и возможности восстановления протяженных дефектов и мягкотканной выстилки, основная цель — восстановление прикуса и функции жевания — остается труднодостижимой. Качество мягкотканного трансплантата или естественной слизистой оболочки, часто облученной, не создает хороших условий для удержания обычных съемных протезов. Решение этой проблемы дало применение остеоинтегрированных приспособлений, популяризированных работой Branemark и соавт. Внутрикостные титановые приспособления, стратегически устанавливаемые в костный лоскут с последующей интеграцией в него, могут обеспечивать фиксацию и распределение нагрузки зубных протезов, минимизируя риск повреждения облученной слизистой оболочки, а также вероятность провоцируемого облучением остеомиелита подлежащей кости.

На протяжении прошедшего десятилетия, важность и эффективность этого типа функционального восстановления жевания была описана в ряде сообщений. Однако одно из разногласий относительно применения этой техники связано со временем установки имплантатов и воздействием облучения на процесс интеграции внутрикостных приспособлений. Несмотря на то, что мы долго были сторонниками первичной установки имплантатов во время реконструктивной операции, другие предпочитают делать имплантацию как вторичную процедуру. Теоретически, отсроченная установка фиксаторов позволяет располагать точнее их с лучшим наклоном по отношению к противостоящей дуге. Реальность состоит в том, что щечно-язычное положение, в основном, диктуется первоначальным контуром костного лоскута.

Далее, первичная имплантация дает наилучший хирургический доступ для оценки взаимоотношений между челюстными дугами. Наконец, первичная имплантация дает преимущество ≪удобного момента≫ перед тем, как разовьется повреждающее радиационное воздействие на кость. Установка имплантатов в облученную кость потребует предоперационной гипербарической оксигенации, что увеличит затраты и неудобства для пациента.

Выбор донорского места


Выбор донорского места для оромандибулярных реконструкций определяется несколькими факторами:
1. Видом мягкотканного дефекта.
2. Соотношением сложного дефекта с языком и ротоглоткой.
3. Видом костного дефекта.
4. Доступностью донорского места.

Для успешной реконструкции сложных дефектов, вовлекающих нижнечелюстную кость, можно использовать лопаточное, подвздошное и малоберцовое донорское место; однако донорское место часто определяется видом мягкотканного дефекта. Как отмечалось выше, существенную роль в определении оптимального донорского места играет подвижность кожной лопасти по отношению к костному сегменту. Малоподвижная кожная лопасть, присущая свободному малоберцовому лоскуту, часто не позволяет применять его при сложных трехмерных реконструкциях.

Если малоберцовый кожный фрагмент используется для реконструкции сложных дефектов, включающих основание языка, ограниченная подвижность кожи по отношению к кости может ограничивать язык при глотании, препятствуя оптимальной функциональной реабилитации. Эта кожная лопасть лучше всего подходит для передних и боковых дефектов дна полости рта, а также для наружных дефектов шеи. Напротив, подвздошным и лопаточным лоскутом можно манипулировать для восстановления сложных дефектов полости рта, ротоглотки и шеи.

Лопаточное донорское место имеет дополнительное достоинство, позволяя забирать широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу, которые можно использовать для восстановления покрова полости рта или закрытия крупных сосудов. Тройственная подвздошная конструкция позволяет применять внутреннюю косую мышцу живота для восстановления стенки полости рта, тогда как кожный компонент можно использовать для реконструкции латеральной части языка или наружной поверхности шеи.

Характер костного компонента, связанного с каждым донорским местом, редко определяет его выбор. Исключением является реконструкция тотального или субтотального дефекта нижней челюсти, требующая длинного сегмента кости, который перенесет множественные контурные остеотомии и выдержит нагрузки при жевании. Малоберцовая кость — это единственный донорский материал, который подходит для тотальной реконструкции нижней челюсти, так как она имеет достаточную длину и дает возможность надежно восстанавливать оба мыщелка.

Еще одним моментом является то, что полное восстановление нижней челюсти и замещение мыщелков опасны для лицевого нерва. Характерная узкая конфигурация малоберцовой кости идеальна для этой цели. Малоберцовую кость можно провести в цефалическом направлении в мыщелковую ямку через маленький туннель и фиксировать в суставной впадине с небольшим риском повреждения нерва. Наконец, противопоказания к использованию донорского места редки, но они имеют место. Мы рекомендуем выполнять предоперационную ангиографию нижних конечностей всем пациентам, являющимся кандидатами на забор малоберцового лоскута. Роль предоперационной ангиографии оценивалась в нескольких недавних исследованиях.

Ангиографические находки, препятствующие использованию малоберцовой кости, составили 10-25%. Наиболее частыми противопоказаниями и работе с этим лоскутом являются врожденные сосудистые аномалии, сосудистые заболевания и ранее перенесенные повреждения нижней конечности. Подвздошный гребень можно оценить физикально. Ранее перенесенные операции на бедре, в паху и нижних отделах живота составляют большинство противопоказаний к использованию этого донорского места. Так же немного противопоказаний имеет использование лопаточного донорского места; нужно учитывать травмы и операции в этом месте.

Хотя существует множество подходов к реконструкции нижней челюсти, кровоснабжаемые костные лоскуты уникальны тем, что они позволяют проводить реконструкцию оромандибулярного комплекса даже тогда, когда реципиентное ложе подвергается воздействию слюны или облучению. По сравнению с некровоснабжаемыми костными трансплантатами, кровоснабжаемые трансплантаты сохраняют способность приживления к прилегающей естественной нижней челюсти и, в итоге, противостоять нагрузкам, связанным с жеванием.

Из малоберцовой и подвздошной костей или лопатки у большинства пациентов можно получить фрагмент кости, достаточный для стоматологической имплантации, которая является важнейшим фактором полной реабилитации функции рта. Мягкотканные компоненты, забранные из каждого донорского места вместе со сложным лоскутом, являются источниками ткани как для внутриротовой выстилки, так и для создания наружного покрова вне полости рта. Присущие лоскутам различия в объеме костного материала, качестве мягких тканей, возможности чувствительной реиннервации и геометрии питающей ножки определяют, какое из доступных донорских мест станет оптимальным источником трансплантата для реконструкции.


Оцените статью: (14 голосов)
4.29 5 14
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.