Перфорация носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки представляет собой сложную хирургическую проблему для ото- ларинголога/челюстно-лицевого хирурга. Хотя наиболее частыми причинами являются повреждения, либо нанесенные пациентом самому себе, либо ятрогенные, в длинном списке потенциальных причин, некоторые из которых опасны для жизни, должен быть определен конкретный этиологический фактор.

Восстановление перфорации перегородки технически трудно, так как повреждение представляет собой отверстие в трех различных слоях, которые должны быть выделены и восстановлены отдельно, а именно, в правом и левом слизисто-перихондриальных лоскутах и в лежащем между ними хряще.

Для устранения перфораций носовой перегородки было предложено много операций. Методики, в основе которых лежат попытки растянуть слизистую оболочку носовой перегородки путем выделения и перемещения лоскутов без адекватной мобилизации, обычно заканчиваются неудачей из-за того, что перегородочная мембрана относительно неэластична. Операции, сопровождающиеся лучшими физиологическими результатами, наивысшей частотой успеха и лучшим признанием со стороны пациентов, обычно требуют использования широко мобилизованных билатеральных перемещаемых лоскутов из слизистой оболочки носа, вставки и фиксации соединительнотканного трансплантата.

Признаки и симптомы перфорации носовой перегородки:


Пациенты, имеющие признаки перфорации носовой перегородки, обычно предъявляют жалобы на образование корочек, кровотечение, посвистывание при дыхании, если перфорация мала, и на нарушение проходимости носовых ходов, если перфорация велика, а также на боль и/или жидкие выделения из носа.


Чем более кпереди на перегородке расположена перфорация, тем чаще ее проявления, так как эта область носа суше, чем задние отделы. Иногда, если перфорация небольшая и особенно если она находится сзади, симптомы отсутствуют и перфорация обнаруживается при врачебном осмотре. Большие перфорации обычно вызывают больше симптомов нарушения проходимости носа, потому что они нарушают обычный раздельный ламинарный поток.

Боль часто указывает на возможность хондрита, который может развиться в краях обнаженного хряща по окружности перфорации. Если нормальный ток воздуха не восстанавливается хирургическим путем или введением заглушки, турбулентный поток воздуха может изменить нормальный дыхательный эпителий в сухую слизистую, которая у пациентов с длительно существующей патологией часто определяется по отложению корочек вне места перфорации. Образование корок и кровотечение обычно происходит при перфорациях по их краям, потому что слизистой оболочке трудно регенерировать поверх любого обнажения хряща. Может развиться значительное кровотечение, которое требует соответствующего лечения.


У пациентов с выраженным образованием корок и воспалением нужно принимать во внимание хронический воспалительный процесс и исключить кокаиновую наркоманию или гранулематозный процесс.

При обследовании перегородку нужно пропальпировать, чтобы определить, есть ли между лоскутами слизистой оболочки вокруг места перфорации какой-либо остаточный хрящ. При перфорациях после септопластики вокруг перфорации обычно остается очень мало хряща, что делает диссекцию припаянных лоскутов гораздо более трудной. Травма, причиненная пациентом самому себе, и употребление кокаина часто оставляют большое количество промежуточного перегородочного хряща и кости, делая восстановление более простым. У пациентов с гранулематозным процессом или васкулитом промежуточный хрящ обычно имеет плохое качество. Пациенты часто не понимают сложности перфорации перегородки и трудности ее восстановления. Приходится много объяснять, для того чтобы помочь пациентам понять, что хирургическое восстановление не всегда бывает успешным, но часто необходимо для восстановления нормальной физиологии. Демонстрация пациентам на мониторе эндоскопического вида перфорации нередко помогает при объяснении.

Причины перфорации носовой перегородки:


Если ятрогенное или травматическое происхождение перфорации исключено, во всех случаях тщательно собирается анамнез и проводится внимательное обследование.


Перфорация перегородки может быть первым признаком потенциально опасного для жизни генерализованного системного процесса.

Ятрогенные причины:


К сожалению, наиболее частой причиной перфорации носовой перегородки является ранее проведенная операция на носу, особенно септопластика, и лечение носового кровотечения. При септопластике может произойти разрыв обоих слизистых лоскутов в смежной области, где был удален находившийся между ними хрящ или кость. Если этот разрыв сразу же не ушить, само сокращение при заживлении увеличит перфорацию. Неразумно считать, что перфорация заживет сама; на самом деле, вероятнее, что она увеличится после операции, по мере сокращения тканей.

Предусмотрительно будет не только ушить разрывы слизистой оболочки, но и в качестве барьера ввести между ними хрящевой или соединительнотканный трансплантат. Russel W.H. Kridel при выполнении септопластики всегда устанавливает раздавленный хрящ между перегородочными лоскутами и зоной, откуда был удален хрящ, независимо от того, было ли повреждение перегородочных мембран. Часто нарушающий проходимость носовых ходов хрящ, который удаляется при септопластике, выбрасывается или посылается на патологоанатомическое исследование.

Помещение же его между лоскутами, после выпрямления или раздавливания, делает этот хрящ барьером против перфорации, а также, даже если он не выживает, против фиброза между перегородочными лоскутами, который может стянуть области, ослабленные после удаления хряща.


Секрет предупреждения симметричных разрывов обоих слизисто-перихондриальных лоскутов во время септопластики состоит в том, чтобы широко подсекать и отделять слизисто-перихондриальный слой от искривленного хряща или перегородочной шпоры до удаления шпоры или искривления.

Даже когда имеется большая шпора, при которой нарушение покрывающей мембраны бывает часто, слизисто-перихондриальную мембрану с другой стороны обычно бывает легко отделить и сохранить неповрежденной. Если щелочность мембран нарушена только с одной стороны, вероятность сквозной перфорации значительно уменьшается. Когда имеется большая задняя шпора, хрящ отделяется от костной перегородки, а затем слизисто-перихондриальный слой отсепаровывается от костной части шпоры, с ее противоположной стороны, до удаления шпоры.

Для отсечения выше и ниже костной шпоры используются ножницы Becker, затем сегмент со шпорой сдвигается к центру кончиком носового расширителя, в то время как слизисто-перихондриальный слой перед удалением шпоры оттягивается от ее выступающей части. Двухсторонние совпадающие разрывы перегородочных мембран могут все же привести к перфорации носовой перегородки, даже если между ними сохранен хрящ; поэтому эти разрывы необходимо зашить.


Кровоснабжение хряща идет от покрывающего его слизисто-перихондриального слоя, и если он нарушен с двух сторон, хрящ может некротизироваться и неизбежно перфорируется.

Аэрозоли для носа и применение кокаина:


Некоторые стероидные аэрозоли для носа очень раздражают слизистую оболочку носовой перегородки и, при длительно использовании, могут вызывать перфорацию. Обязанностью врача, назначившего пациенту такие аэрозоли, является периодическое обследование слизистой оболочки полости носа на предмет какого-либо неблагоприятного воздействия лекарств. Применение кокаина как важная причина перфорации перегородки значительно увеличилось. Это вещество само по себе вызывает выраженную вазоконстрикцию, нарушающую кровоснабжение лоскутов. Так как уличный кокаин очень часто фальсифицирован добавками, например бурой или тальком, которые обладают сильным раздражающим действием, поражение перегородочной мембраны может быть более значительным, и известны случаи, когда даже однократное вдыхание носом уличного кокаина приводило к перфорации перегородки.

Хроническое применение кокаина может полностью разрушить внутренность носа, так как воспаление, раздражение и ухудшение кровоснабжения часто осложняются инфекцией. Некроз может вызвать не только перфорацию, но и полный коллапс носа, внутриносовой стеноз и рубцевание, а также седловидную деформацию. Так как кокаин вызывает выраженное привыкание, пациентов часто приходится охранять от продолжения приема, несмотря на их отказ употреблять кокаин. Попытки устранения перфорации носовой перегородки у лиц, продолжающих принимать кокаин, будут бесполезными.

Заболевания:


Перфорации перегородки могут быть следствием тяжелых системных процессов, а также возникать при неопластических, воспалительных или инфекционных заболеваниях. Если точная причина не установлена, врач должен исключить наличие тяжелых заболеваний. Предрасполагать к перфорации носовой перегородки могут почечная недостаточность и заболевания почек, васкулиты, кол- лагенозы, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и полихондрия. К сожалению, некоторые из этих состояний могут рецидивировать после ремиссии.

Поэтому перед тем как пытаться устранить такие перфорации, важно связаться с лечащим врачом. Пациенту необходимо сообщить, что, даже если восстановление перегородки будет успешным, возможен рецидив при обострении основного заболевания. Russel W. H. Kridel наблюдал это у нескольких пациентов с заболеваниями почек и мелких сосудов. Менее частыми причинами перфораций являются гранулематоз Вегенера, саркои- доз и другие гранулематозные заболевания, исключить которые помогает компьютерная томография (КТ) носа и придаточных пазух.

Обследование пациентов с перфорацией неизвестной этиологии при негативных результатах обследования головы, шеи и негативных данных КТ должно включать лабораторную диагностику коллагенозов, васкулитов и заболеваний почек. Оно должно также включать флуоресцентный тест на антитела к трепонеме, FTA-ABS, лабораторные тесты на венерические заболевания, тест на антитела к цитоплазме нейтрофилов (C-ANCA) и на вирус Эпштейна-Барр. При наличии воспалительного процесса диагностическую информацию может дать посев на грибы и бактерии. Также полезны кожные тесты на аллергию, туберкулез и грибковые инфекции. Если все эти тесты отрицательные и четкая причина перфорации не установлена, то до любого вмешательства показана биопсия из края перфорации.

При биопсии берется материал из заднего края перфорации, и в достаточно большом объеме, чтобы захватить ткань в стороне от нее, давая лаборатории возможность поставить определенный диагноз, а не дать заключение о наличии хронического воспаления. Важно не брать биопсию из верхнего и нижнего краев перфорации, так как это увеличит ее вертикальный размер — тот, который наиболее важен при попытках восстановления. Также нужно избегать биопсии из передней части перфорации, потому что для уменьшения проявлений перфорации эту область нужно закрывать в первую очередь.

Лечение перфорации носовой перегородки:


Пациенты с бессимптомными перфорациями редко требуют лечения. Им нужно рекомендовать держать нос увлажненным, а в сухом климате пользоваться мазью на основе вазелина. Пациентам, обеспокоенным образованием корок, рекомендуется частое использование составов для промывания носа, а также мазей и смягчающих средств.

David Fairbanks рекомендует антисептическое промывание раствором поваренной соли (1 чайн. л. на 1 л теплой воды) через устройство типа Water Pik с переходником для носа. К такому раствору может быть добавлен кукурузный сироп или глицерин в качестве увлажняющего и обволакивающего средства, которое в дальнейшем уменьшит образование корок. Чайная ложка уксуса или 1-3 чайн. л. порошка борной кислоты помогут уменьшить рост Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Если присутствует хроническая инфекция, можно применить антибактериальные мази, такие как Bactracin или Bactroban. Пациентам часто надоедает такое утомительное лечение, и они нередко ищут других решений.

Силиконовый уплотняющий протез не излечивает перфорацию, но помогает улучшить ток воздуха в носу и поддерживает края перфорации в более влажном состоянии. Заглушки, доступные в продаже, не всегда имеют нужный размер, чтобы закрывать большие перфорации; в таких случаях местный протезист, если дать ему правильные размеры, может изготовить индивидуальную силиконовую заглушку. Стандартные или индивидуальные заглушки для перегородки обычно можно установить амбулаторно под местной и/или аппликационной анестезией. После установки заглушки все же требуется периодически промывать нос, чтобы поддерживать обтуратор в чистоте. Раз в год или чаще может возникать потребность в извлечении заглушки для более тщательного промывания и проверки целостности. Такие заглушки идеальны для пациентов, которым операция не показана по медицинским соображениям, они также должны рассматриваться при лечении пациентов с хроническими или рецидивирующими заболеваниями и пациентов, продолжающих принимать кокаин.

Хирургическое и альтернативное лечение:


Операция должна не только восстановить перегородку, но и возвратить носу нормальное физиологическое состояние и функцию. В литературе множество описаний различных методов закрытия, но только те из них, которые используют перемещаемые внутриносовые лоскуты, позволяют успешно достигать нормализации физиологии носа, так как для закрытия используется эпителиальная выстилка носа. Методы, использующие для закрытия дефекта кожные трансплантаты или слизистую оболочку щеки, могут помочь закрыть перфорацию, но они оставляют пациента с сухим носом, в котором продолжают образовываться корки, так как эти трансплантаты высыхают из-за отсутствия нормального дыхательного эпителия.

Восстановление нормального тока воздуха через нос только обостряет проблему, так как ведет к высушиванию этих трансплантатов. Выбранный хирургический метод должен также обеспечивать сшивание без натяжения, так чтобы место ушивания не разорвалось после операции, поскольку заживление приводит к сокращению. Так как в слизистой оболочке носовой перегородки нет эластичной ткани, методы, использующие перемещение без должной мобилизации, обычно оказываются несостоятельными, потому что лоскут не растягивается.

Открытый ринопластический доступ дает необходимую экспозицию для адекватной мобилизации и формирования лоскутов слизистой оболочки, которые перемещаются на место без растяжения. Используя скользящие лоскуты с одной или двумя ножками, обычно из тканей дна полости носа и под нижними раковинами, хирург может закрыть слизистую часть перфорации нормальной дыхательной слизистой оболочкой носа.

Учитывая, что эти лоскуты имеют кровоснабжение, частота успеха при их использовании гораздо выше, чем в случаях применения любых сложных трансплантатов, которые могут не иметь кровоснабжения. В дополнение к закрытию перфорации с обеих сторон слизисто-перихондриальными лоскутами, абсолютно необходимо, чтобы между лоскутами, в место закрытия перфорации, был установлен промежуточный трансплантат, предотвращающий соприкосновение слизистых лоскутов и рецидив перфорации, а также служащий непрерывной поверхностью, по которой могут мигрировать края сшитой перфорации с образованием полноценной слизистой оболочки.

Этот метод слизистых лоскутов с промежуточным трансплантатом был описан несколькими авторами, как имеющий более 90% успеха при закрытии перфораций размером 2-3 см. При больших размерах перфораций возможность их успешного закрытия уменьшается пропорционально, о чем следует информировать пациентов. Romo и соавт. описали методы растяжения ткани, позволяющие получать перемещаемые лоскуты большего размера для закрытия таких обширных перфораций.

Murrell даже описал восстановление с помощью свободного лоскута из предплечья, анастомозируемого с лицевой артерией. Переднезадний размер перфорации не очень важен при закрытии, так как натяжение идет от дна к спинке носа, т. е. перпендикулярно переднезаднему направлению. Поэтому высота перфорации представляет собой наиболее точный определяющий фактор возможности и успеха восстановления. Более того, не так важен абсолютный размер перфорации, как пропорции оставшейся перегородочной мембраны.

Перфорации, которые распространяются на все протяжение до спинки носа или на все протяжение назад до клиновидной кости, почти невозможно закрыть, за исключением случаев, когда присутствует небольшая манжетка мембраны, к которой может быть подшит нижний перемещаемый лоскут. Если было удалено большое количество перегородочного хряща, предыдущая септопластика может сделать диссекцию прилегающих лоскутов слизистой оболочки более трудной, и это приведет к дальнейшему усугублению перфорации при создании кармана. Сращения между оставшимися перегородочными мембранами и боковыми стенками носа или раковинами могут потребовать, в качестве процедуры, предваряющей восстановление перегородки, разделения, с оставлением на несколько недель на перегородке листа Silastic, для предотвращения повторного сращения.

Выбор трансплантата:


В качестве вставки между восстановленными мягкотканными лоскутами перегородки использовалось много типов соединительнотканных трансплантатов — надкостница сосцевидного отростка, височная фасция, надкостница черепа, перегородочные хрящ или кость, широкая фасция бедра, и, совсем недавно, бесклеточные аллотрансплантаты дермы.

Помещение таких соединительнотканных трансплантатов между сшитыми перегородочными лоскутами помогает выпрямить место ушивания и служит каркасом для наползания слизистой оболочки в фазу заживления; это особенно важно в случаях, когда полное закрытие дефекта невозможно. В настоящее время наиболее часто применяются височная фасция и аллотрансплантат дермы.

Височная фасция забирается через горизонтальный височный разрез, который проводится параллельно стержням волос, чтобы не повредить волосяные фолликулы. Диссекция идет вниз, к глубокой височной фасции. Введение физиологического раствора под глубокую височную фасцию помогает поднять ее над височной мышцей. Изогнутыми ножницами забирается трансплантат, который должен быть значительно больше, чем перфорация перегородки, так как сама перфорация может увеличиться в процессе диссекции лоскутов. После гемостаза височный разрез закрывается в два слоя и накладывается давящая повязка.

Хирургические доступы:


Внутриносовой доступ для закрытия перфорации был популяризирован David Fairbanks. Этот метод имеет высокую частоту успеха, но чрезвычайно труден, особенно при больших перфорациях или у пациентов с маленькими отверстиями ноздрей. Когда требуется большая экспозиция, Fairbanks рассекает крыло носа сбоку, что может дать видимый рубец. Наружный ринопластический доступ весьма полезен тем, что он дает возможность подойти не только к передней, но и к верхней, и задней частям перфорации.

Этим достигается лучшая хирургическая экспозиция и визуализация, а также избегается деформация вследствие растягивания носа изнутри. Более того, так как не делается проникающих разрезов, сохраняется кровоснабжение и лимфоотток спереди, что может улучшить жизнеспособность перемещаемых лоскутов. При наружной технике доступ к каудальному концу перегородки можно получить, полностью разделяя медиальные ножки и отделяя их от перегородки. Это разрушает естественные фиброзные сращения между медиальными ножками, перегородкой и покрывающей кожей, которые обычно помогают сохранять выступание кончика носа. Внимательный хирург должен восстановить механизмы поддержки кончика носа после закрытия перфорации, не только сшивая медиальные ножки вместе узловыми швами, но также иногда устанавливая колумеллярную подпорку.

Хирургическая техника:


Пациент укладывается горизонтально на спину. После достижения адекватного уровня общего обезболивания при оротрахеальной интубации производится тампонада глотки, для предотвращения попадание крови в пищевод и желудок, уменьшая тем самым вероятность послеоперационной тошноты. Нос и носовая перегородка инфильтрируются 1% ксилокаином с адреналином 1:100000.

Времени, затрачиваемого на обкладывание операционного поля стерильным бельем, достаточно для начала обезболивающего и сосудосуживающего действия введенного раствора. Нос тщательно осматривается, после чего корригируются все внутриносовые сращения и гипертрофированные носовые раковины. Выполняется классический наружный ринопластический доступ, в соответствии с которым билатеральные краевые разрезы крыльев носа начинаются латерально, вдоль каудального края боковых ножек, и диссекция продолжается медиально вниз, на длину колумеллы, где разрезы соединяются поперечным разрезом колумеллы в виде перевернутой буквы «V».

Кожа колумеллы отделяется от медиальных ножек, и диссекция кожи продолжается вверх, в супраперихондриальной бессосудистой плоскости, до носовых костей, надкостница которых отделяется надкостничным элеватором типа Joseph. Чтобы получить доступ к каудальному перегородочному хрящу, выполняется диссекция между медиальными ножками, после чего с двух сторон строго в подслизисто-перихондриальной плоскости отделяется каудальная перегородочная мембрана. Отделение перегородочного лоскута продолжается вверх до достижения хрящевого края перфорации, где диссекция встречает возрастающее сопротивление из-за сращения перегородочных лоскутов друг с другом при отсутствии промежуточного хряща.

На этом этапе диссекция идет вниз, для отделения слизистой оболочки от гребня верхней челюсти и дна полости носа, а также латерально, до тех пор, пока не будет достигнут корень нижней раковины. Кровотечение из пенетрирующих сосудов у гребня верхней челюсти следует каутеризировать отсосом-коагулятором с изолированным концом.

После завершения отделения лоскута дна полости носа лезвием №15 делается обратный разрез сзади кпереди у корня нижней раковины, таким образом, создавая лоскут слизистой оболочки с двумя ножками, прикрепляющийся и спереди, и сзади, для сохранения его кровоснабжения. Этот лоскут может быть мобилизован медиально и вверх с обеих сторон носовой перегородки, что облегчит проверку избытка слизистой оболочки, создаваемого образованными лоскутами.

При значительных перфорациях только нижние перемещаемые лоскуты не могут дать достаточно слизистой оболочки для закрытия, и могут потребоваться лоскуты с основанием сверху. В таких случаях отделение перегородочных лоскутов продолжается дорзально, между верхним краем перфорации и верхними боковыми хрящами. Затем верхние боковые хрящи внеслизисто острым путем отделяются от перегородки. Теперь, чтобы помочь закрыть перфорацию с каждой стороны, лоскут с крыши, перекидывающийся между верхним краем перфорации и внутренней поверхностью верхнего бокового хряща, можно опустить вниз. В случаях больших перфораций, лоскуты с крыши носа нужно делать более длинными путем продолжения диссекции на слизистоперихондриальный слой внутренней поверхности верхнего бокового хряща.

При особенно больших перфорациях в слизистой оболочке под верхним боковым хрящом можно сделать обратный разрез, что переводит лоскут с крыши носа в лоскут с двумя ножками, способный перемещаться дальше вниз. Это можно сделать только с одной стороны из-за опасности двухстороннего обнажения дорзальной части хрящевой перегородки. Потеря жизнеспособности хряща перегородки в области спинки носа может привести к проседанию спинки или к увеличению перфорации. Только после завершения формирования лоскутов из крыши и дна полости носа можно широко открыть слизистую часть перфорации спереди, избегая увеличения существующей перфорации.

Диссекция должна идти назад не менее чем на 1 см за перфорацию. При этом можно исправить любое остаточное искривление костной или хрящевой перегородки. После того как перемещаемые лоскуты обеспечат достаточную пластичность слизистой оболочки, производится послойное закрытие перфорации без натяжения с помощью одиночных швов из хромированного или простого кетгута 4-0 или 5-0. Перед зашиванием нужно удалить всю грануляционную или рубцовую ткань, которая имеется на периферии перфорации, освежая сшиваемые края для улучшения заживления. В этот момент используется трансплантат из височной фасции, надкостницы черепа или аллотрансплантат из бесклеточной человеческой дермы.

Вставочный трансплантат вводится между слизисто-перихондриальными лоскутами и заводится назад не менее чем на 1 см за ушитую перфорацию. Затем, для предотвращения смещения в послеоперационном периоде, трансплантат должен фиксироваться отдельными швами непосредственно к остаткам хрящевой перегородки. После фиксации необходимо осмотреть область трансплантации, чтобы удостовериться в том, что центр закрытой перфорации хорошо покрыт трансплантатом.

Затем необходимо пришить на место верхние боковые хрящи. Если перфорация была большой и требовала создания верхних перемещаемых лоскутов, может быть трудно вновь прикрепить верхние боковые хрящи к перегородке на их первоначальной высоте и в то же время избежать натяжения в только что закрытой перфорации. Хирург может быть вынужден пришить верхние боковые хрящи к перегородке на более низком уровне, что создаст ущемленный вид спинки носа. Такой вид возникает потому, что верхние боковые хрящи располагаются ниже центральной части спинки, создаваемой носовой перегородкой. Возникновение этой проблемы может потребовать установки накладных хрящевых трансплантатов поверх перемещенных верхних боковых хрящей, чтобы сделать спинку носа более симметричной. Если одновременно была сделана редукционная ринопластика, эта проблема будет менее значима. После этого перегородочные лоскуты нужно сшить вместе матрацными швами, сопоставляющими оба лоскута и прослаивающими вставочный трансплантат. Прошивание перегородки матрацными швами помогает перфорации зажить и ускоряет реваскуляризацию трансплантата.

Оно также помогает предотвратить развитие послеоперационной гематомы. Матрацные швы обычно накладываются непрерывно, хромированным кетгутом 4-0. Игла должна быть чрезвычайно острой, чтобы свободно проходить не только сквозь лоскуты, но также через трансплантат, при этом вызывая минимальное смещение вставочного трансплантата. Швы нужно накладывать выше и ниже закрытой перфорации, так чтобы они находились в плоскости, перпендикулярной восстановленному дефекту.

Прошивание усиливает созданную при закрытии перфорации конструкцию. Как отмечалось выше, необходимо восстановить механизмы поддержки кончика носа. Медиальные ножки нужно сшить вместе с использованием подпорки для колумеллы или без нее. При этом нос нужно осмотреть на предмет нежелательной ротации кончика из-за натяжения в ушитой реконструкции или соединения перегородочных лоскутов со слизистой оболочкой медиальных ножек. Если произошла ненужная ротация или укорочение носа, хирург может использовать для удлинения каудальный перегородочный трансплантат или установить перед медиальными ножками большую хрящевую планку, чтобы скрыть эту ротацию.

Можно также добавить в кончик трансплантат, который не должен выступать за пределы спинки, обеспечивая его удлинение без увеличения ротации или выступания. Хрящи сводов нужно сшить вместе нерассасывающимися швами, восстанавливающими комплекс сводов и предотвращающими образование впадины в послеоперационном периоде. В завершение процедуры ринопластики, кожа носа укладывается в свое нормальное анатомическое положение, разрезы для наружной ринопластики ушиваются. Поперечный разрез колумеллы ушивается глубоким швом из полидиоксанона 6-0, чтобы снять натяжение с кожных краев, которые затем сближаются сочетанием одиночных швов из полипропилена 6-0 и непрерывного шва из быстро рассасывающегося кетгута 6-0. Краевой разрез закрывается с каждой стороны простым кетгутом 5-0.

Для защиты восстановленных перегородочных лоскутов в процессе их заживления с обеих сторон перегородки накладываются и фиксируются тремя швами из нерассасывающегося материала 5-0 листки полимерного силикона (Silastic) толщиной 0,05 см, покрывающие почти всю перегородку. Эти швы не должны быть тугими, чтобы не нарушать кровообращение в перегородке. Так как листки из полимерного силикона прозрачны, место закрытия перфорации можно осматривать в процессе послеоперационного заживления. Осмотр защищенного места закрытой перфорации особенно полезен, если хирург не смог закрыть перфорацию полностью.

Листки защищают трансплантат от высушивания потоком воздуха и сохраняют область реконструкции влажной, что ускоряет процесс заживления. Затем нос осторожно тампонируется полосками Gelfoam под нижними раковинами, после чего вводятся небольшие тампоны Telfа, пропитанные антибактериальным кремом. Если ввести слишком много тампонов, может произойти нарушение кровоснабжения в области реконструкции и разовьется отек носа. Gelfoam после формирования лоскутов с двумя ножками дополнительно устраняет остаточную кровь.

Снаружи накладывается пластырная повязка и шина, независимо от того, проводились ли изменения спинки, остеотомии или трансплантации. Формирование лоскутов при открытой ринопластике создает дополнительное пространство для скопления крови и послеоперационного фиброза, для предотвращения которых устанавливается стандартная наружная шина. Затем выполняются манипуляции по выводу из наркоза и экстубация.

Послеоперационный уход:


Все пациенты предупреждаются, что после операции некоторое время будут кровянистые выделения из носа из-за необработанных областей под нижними раковинами. Эти выделения обычно проходят в течение первых 24 ч. Через день после операции удаляются тампоны Telf а, a Gelfoam обычно оставляется на месте. Не следует удалять весь Gelfoam во время первой перевязки. Пациенту предписывается применение изотонических солевых капель три-четыре раза в день. Это помогает поддерживать Gelfoam влажным и облегчает отсасывание на протяжении последующих 7-10 дней. Пациенту рекомендуется ватной палочкой вводить в нос антибактериальную мазь для профилактики образования корок. Наружная носовая шина обычно удаляется еще через 5-7 дней, а затем на нос еще на 5 дней накладывается пластырная повязка.

Нерассасывающиеся швы снимаются с колумеллы примерно на пятый день. При каждом посещении проводится внимательный осмотр места бывшей перфорации через прозрачные листки из Silastic. В большинстве случаев мы оставляем листки на месте в течение 3 недель, но продлеваем этот период, если перфорация не выглядит полностью зажившей.

Если после удаления листков Silastic мы обнаруживаем маленькую незажившую область, то советуем пациенту поддерживать эту область влажной, применяя антибактериальную мазь три-четыре раза в день дополнительно к изотоническому солевому раствору. Пациентов также просят в послеоперационном периоде не применять сосудосуживающие аэрозоли, воздерживаться от курения и избегать вредных испарений. Следует также избегать сморкания в течение первого месяца после операции. Если у пациента забиралась височная фасция, то дренаж из донорской области удаляется через сутки, а давящая повязка оставляется еще на 2-3 дня. Швы снимаются через 7-10 дней.

Результаты:


Успешный результат операции зависит от многих факторов, включая причину перфорации, ее размер и расположение, хирургические навыки оперирующего врача и сотрудничество с пациентом в послеоперационном периоде. Если перфорация не была закрыта полностью, она в результате операции обычно становится меньше. Если полное закрытие маловероятно, то все перфорации следует закрывать в переднезаднем направлении, смещая их кзади, уменьшая тем самым проявления перфорации.

Повторные операции можно, если это необходимо, предпринимать приблизительно через 6 месяцев. После полного заживления перфорации пациент может испытать такое же удовлетворение, как и врач, сделавший успешную операцию. Фото документирование может помочь пациенту понять трудности и сложности лечения, а также увидеть благоприятный исход. Поразительно наблюдать, как хорошо перегородка заживает, подчас не оставляя следа прежней перфорации.


Оцените статью: (39 голосов)
3.72 5 39
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.