Переломы нижней челюсти

фото Переломы нижней челюсти

Классификация:


По аналогии с переломами длинных костей, переломы нижней челюсти можно описать как закрытые, открытые, простые, сложные и раздробленные. Переломы нижней челюсти, проходящие через окружающую корень зуба периодонтальную мембрану и сообщающиеся с полостью рта, считаются открытыми.

Переломы также можно классифицировать как благоприятные и неблагоприятные. Направление линии перелома, скос линии излома и мышечные силы, воздействующие на отломки, могут либо сместить сегменты в неблагоприятное для сращения положение, либо совместить отломки благоприятным для сращения образом. В общем, переломы нижней челюсти, которые направлены вниз и кпереди, классифицируются как горизонтально благоприятные.

Переломы, направленные вниз и кзади, определяются как горизонтальные неблагоприятные. Медиальное смещение может произойти, когда линия излома идет сзади кпереди, вследствие медиальной тяги поднимающих жевательных мышц, делая перелом вертикально неблагоприятным. Перелом, который идет с наружной поверхности нижней челюсти, кзади и медиально, как при сагиттальной расщепляющей остеотомии, является благоприятным, так как мышечная тяга препятствует смещению.


Такой перелом признается вертикально благоприятным.

Содержащий зубы в заднем отломке перелом через тело нижней челюсти, даже если он идет в неблагоприятном направлении, может вправить себя, если зубы в заднем отломке противостоят верхнечелюстным зубам и входят в контакт с противостоящим фрагментом. В этой ситуации зубы должны быть сохранены и использованы как окклюзионный стопор, предотвращающий смещение перелома. Переломы нижней челюсти, захватывающие только альвеолярную кость и находящиеся в ней зубы, называются дентоалъвеолярными переломами. Эти переломы считаются открытыми и должны лечиться соответственно. Лечение всех этих переломов, для оптимизации сращения, должно предусматривать фиксирующие усилия, которые существенно больше, чем те, которые вызывают смещение.

Диагностика:


Диагноз перелома нижней челюсти обычно можно поставить после тщательного клинического обследования. Признаки и симптомы перелома нижней челюсти включают внутриротовое кровотечение, боль, отек, тризм, нарушение прикуса и отклонение челюсти при открывании рта. Пальпация нижней челюсти может выявить ступенчатую деформацию в месте перелома и боль.

Внутриротовой осмотр может обнаружить экхимозы на дне полости рта в области перелома, ступеньку в зубном ряду и кровотечение.


Нагрузочный тест помогает выявить тонкие переломы. Нагрузочный тест выполняется путем установки ладонных подушечек большого пальца врача на язычные поверхности тела нижней челюсти и раздвигания пальцев кнаружи. Вызываемая в процессе этой нагрузки боль обычно указывает на перелом в этом месте. Этот прием нужно выполнять только у контактных пациентов.

Рентгенологические исследования могут отобразить расположение и вид перелома. Наибольшее количество информации при наименьших затратах можно получить от ортопантомограммы или Рапогех. Рапогех это, по существу, одиночная томограмма, которая представляет всю нижнюю челюсть в двухмерном панорамном виде. Вследствие перекрытия рентгеновских лучей по средней линии нижней челюсти, область симфиза обычно расплывается.

Однако Рапогех нельзя сделать у неконтактного или малоконтактного пациента, и в такой ситуации показана серия рентгенограмм. Эта серия включает латеральные косые, переднезадние снимки и вид Towne. Вид Towne дает прекрасное изображение областей мыщелков. Исследования показали, что 92% переломов в данной популяции пациентов можно обнаружить с помощью Рапогех, тогда как по серии снимков нижней челюсти диагноз можно было поставить только в 66% случаев.


Компьютерные томограммы дают более детальную информацию о переломах в области мыщелков и в язычной части нижней челюсти. Однако их применение для скрининга дорого и не нужно.

Лечение перелома нижней челюсти:


Независимо от того, какой метод фиксации будет выбран для лечения, принципы воздействия на переломы костей остаются теми же. После соответствующей диагностики исключается или подвергается лечению травма других частей тела пациента, и, если пациент стабилен, необходимо соблюсти следующие принципы. При открытых переломах нужно назначать системную антибиотикотерапию. Это уменьшает частоту инфицирования. В общем, чем раньше перелом будет репонирован и фиксирован, тем лучше будет исход.

Если фиксация перелома будет отсрочена, нужно выполнить временную стабилизацию отломков, чтобы уменьшить дискомфорт пациента. Для создания покоя жевательным мышцам и уменьшения степени мышечного спазма и подвижности в области перелома можно применить что-нибудь простое, типа поддерживающего устройства с эластичными лентами от нижнего края нижней челюсти до темени. Принципы лечения переломов нижней челюсти включают восстановление дотравматической окклюзии, анатомичную репозицию переломов и их стабилизацию до тех пор, пока не произойдет костное сращение.

Вопрос о лечении зубов, вовлеченных в зону перелома нижней челюсти, остается камнем преткновения. Зубы, сломанные через корень или пульповую камеру, зубы с массивным кариозным поражением, прикорневыми абсцессами и подвижные зубы с тяжелым периодонтитом, вероятно, стоит удалить до репозиции и фиксации перелома. Нужно тщательно сделать кюретаж лунок в альвеолярной кости и промыть их стерильным изотоническим солевым раствором.

Другая противоречивая тема в отношении зубов на линии перелома — что делать с третьим моляром, который находится на линии перелома угла челюсти. Некоторые исследователи рекомендуют оставлять зубы в линии перелома, чтобы создать более широкую зону контакта твердой ткани и, следовательно, стабильность. В исследовании девяти пациентов, у которых зубы были оставлены в линии перелома, Ellis и Sinn отметили у шести развитие инфекции, то есть частоту инфицирования 67°/). С другой стороны, из 46 переломов, когда зубы были удалены, инфекция развилась в 13, что составляет 28%.

Техники фиксации:


Техники фиксации можно определить как полужесткие или жесткие.

Полужесткая фиксация:


Полужесткая фиксация является таковой благодаря эластичности фиксирующих устройств, допускающих некоторую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межчелюстная фиксация на четырех винтах, петли Ivy и устройства для наружной фиксации, например приспособление Joe Hall Morris. В общем, благоприятные переломы с минимальным смещением с легковосстанавливаемой окклюзией можно лечить полужесткой фиксацией.

Накладываются устройства для максилломандибулярной фиксации, и для удержания зубов в состоянии дотравматической окклюзии используются тугие эластичные ленты или проволока. Затем накладывается межзубная фиксация на срок от 2 до 6 недель. Чем моложе и здоровее пациент, тем быстрее срастается перелом. Хотя максилломандибулярная фиксация имеет ряд достоинств, ей присущи и некоторые недостатки. Достоинства включают простоту фиксации и отсутствие необходимости в диссекции мягких тканей.

Недостатки межзубной фиксации состоят в потере веса, разрушении зубов, гингивите и неподвижности височно-нижнечелюстного сустава, что может привести к ригидности и ограничению объема движений. Противопоказанием к применению максилломандибулярной фиксации является невозможность или нежелание пациента переносить межзубную фиксацию. Это может быть у пожилых, умственно заторможенных пациентов, алкоголиков, наркоманов и любых пациентов, предрасположенных к рвоте. Такие пациенты имеют риск аспирации и должны лечиться с помощью методов жесткой фиксации.

Жесткая фиксация:


Жесткая фиксация переломов нижней челюсти подразумевает применение пластин и винтов. Принципы жесткой фиксации включают раннюю анатомичную репозицию отломков, удержание их в репонированном положении и обездвиживание отломков соответствующими пластинами и винтами или только винтами. Устройства для жесткой фиксации должны иметь достаточную прочность, чтобы нейтрализовать нагрузки, возникающие при нормальном функционировании, таком как жевание и речь. Важно избегать недооценки жевательных нагрузок из-за опасности перелома пластины и несращения, или, что еще хуже, инфицирования кости.

Большинство используемых на нижней челюсти пластин для фиксации сделаны из технически чистого титана, который состоит из титана и кислорода. Он нерастворим и потому инертен и биосовместим. Титан имеет высокую устойчивость к коррозии вследствие наличия на поверхности тонкого слоя оксида, который позволяет материалу быть химически пассивным. Техники и принципы, помогающие минимизировать осложнения жесткой фиксации нижней челюсти, такие же, как и для жесткой фиксации любой из костей скелета человека.

Используется очень острое сверло при скоростях менее 1000 об./мин и постоянном орошении сверла изотоническим солевым раствором, чтобы температура кости оставалась ниже 40 °С. Это предотвращает некроз остеоцитов, который может привести к ослаблению винтов. Ослабленные винты являются источником абсолютной неудачи фиксации и никогда не должны оставляться на месте.

Пластина должна быть пассивно адаптирована к подлежащей кости путем легкого сгибания пластины над местом перелома. Это легкое сгибание помогает предотвратить смещение перелома в сторону языка после установки винтов. Точная пассивная адаптация пластины к поверхности кости позволяет удерживать отломки во вправленном положении.

Плохо адаптированная пластина после ввинчивания шурупов сдвигает отломки из правильного положения и может вызвать не сращение, неправильное сращение и нарушение прикуса. Винты нужно ввинчивать через кость так, чтобы они захватывали не менее чем одним или двумя витками резьбы и выходили за пределы наружного коркового слоя кости, чтобы обеспечить максимально возможный захват этого слоя. Пластина должна быть достаточной прочности, чтобы противостоять воздействующим на нижнюю челюсть усилиям.

Принципы стяжки:


Нагрузка на различные зоны нижней челюсти создается работой нескольких мышц. При нагрузке вследствие окклюзии в альвеолярной поверхности нижней челюсти возникает зона растяжения, а в нижнем краю — зона сдавления. Опускающие мышцы воздействуют на симфиз, оттягивая его вниз, а поднимающие мышцы тянут вверх за угол и венечный отросток, помогая возникать этим силам растяжения и сдавления. Когда в горизонтальных отделах нижней челюсти происходит перелом, растягивающие силы разводят перелом с альвеолярного края и сжимают его с нижнего края. Сдавливающие силы могут также заставлять отломки заходить друг на друга в зоне сдавления. Несколько сил, воздействующих на симфиз, приводят к развитию в этой области скручивающего усилия. В идеале, фиксирующие системы должны располагаться на верхнем краю нижней челюсти, через место перелома.

Фиксатор будет работать как стяжка, преодолевая растягивающие силы на альвеолярном крае. Поэтому такая стяжка должна быть достаточно прочна, чтобы противостоять растягивающим усилиям в области верхнего края линии перелома и не допускать разведения отломков. Нижний край должен оставаться сжатым вследствие естественных сдавливающих усилий. Для установки стяжки используются несколько методов. Наличие зубов и их корней в альвеолярной части нижней челюсти делает невозможным использование бикортикальной фиксации пластин и винтов. Двумя наиболее часто используемыми методами являются шинирование зубов через линию перелома либо арочной дугой, либо проволокой (например, петлями Ivy), либо установка монокортикальной мини-пластины через линию перелома. Монокортикальная установка винтов предотвращает повреждение корней зубов.

Сдавливание:


Описание компрессирующих пластин важно для понимания фиксации переломов нижней челюсти. По существу, сдавление — это метод предотвращения подвижности отломков нижней челюсти. Действие компрессионной пластины состоит в сведении вместе двух поверхностей для создания осевой предварительной нагрузки на линии перелома и увеличения трения между отломками. Поэтому перелом остается неподвижным до тех пор, пока создаваемая пластиной реальная осевая преднагрузка превышает растягивающие силы, создаваемые жеванием.

Предварительная нагрузка пластиной и винтами механически создает разделение нагрузки между костью и пластиной. Компрессионные пластины сконструированы так, чтобы два отверстия с каждой стороны перелома были расположены эксцентрично. Эти отверстия сделаны с наклонными, горизонтально скошенными краями, позволяющими закручиваемому винту соскальзывать по направлению к середине пластины.

Так как винт удерживает кость, то она тоже смещается медиально по мере затягивания винта и придавливается к противоположному отломку. Эксцентрично нужно ввинчивать только два винта, по одному с каждой стороны перелома. Остальные винты ввинчиваются в центрах отверстий или нейтрально. Такой метод фиксации удобен только тогда, когда имеется нераздробленный, простой поперечный перелом нижней челюсти. Кости с косым изломом или раздробленные кости при сдавлении будут накладываться, смещать раздробленные фрагменты, и фиксация станет нестабильной, с возможным нарушением прикуса.

Компрессии также можно добиться с помощью стягивающего шурупа. Фиксация стягивающим шурупом удобна для объединения сегментов перелома и для фиксации костных трансплантатов. Техника фиксации стягивающими шурупами предусматривает создание отверстия скольжения в наружном корковом слое. Отверстие скольжения позволяет винту проходить насквозь без захвата кости. Второе отверстие под резьбу делается в дальнем корковом слое. Первое отверстие, или отверстие скольжения, специально рассверливается так, чтобы его диаметр был не меньше наружного диаметра резьбы винта.

Отверстие в дальнем корковом слое сверлится в соответствии с диаметром стержня винта. Затем винт проводится сквозь отверстие скольжения, и, когда он захватывает отверстие под резьбу в дальнем корковом слое и затягивается, то два костных фрагмента притягиваются друг к другу и достигается компрессия между ними. Этот тип компрессии называется статической интерфрагментарной компрессией. Она статическая потому, что не изменяется существенно под нагрузкой. Стягивающие винты можно использовать при переломах у симфиза или при косых переломах тела, угла и подмыщелковой области, которые имеют значительно перекрывающиеся фрагменты. При переломах нижней челюсти ввинчивается не менее трех стягивающих винтов. В области симфиза можно использовать два винта. Одиночный винт применяется редко. Он не обеспечивает достаточной прочности, хотя и создает стабильность.

Нейтрализующие пластины:


Когда перелом нижней челюсти — больше чем простой поперечный перелом и компрессионные пластины противопоказаны, следует использовать нейтрализующую пластину. Нейтрализующая пластина представляет собой пластину достаточной длины и прочности для того, чтобы преодолевать функциональные нагрузки, воздействующие на нижнюю челюсть. Некомпрессирующие отверстия в пластине и достаточное число винтов, минимально по два с каждой стороны перелома, обеспечивают жесткость, достаточную для сращения кости.

Мягкотканные доступы к нижней челюсти:


Ключевым компонентом анатомичной репозиции и фиксации является широкий беспрепятственный осмотр нижней челюсти в месте ее перелома. С внедрением новых методик черепно-лицевой хирургии и использованием разрезов, заимствованных из эстетической хирургии лица, стало возможно выбрать мягкотканной доступ к нижней челюсти, минимизирующий повреждение нервов и рубцевание. В общем, по возможности, нужно применять внутриротовые разрезы.

Сделанные в преддверии внутриротовые разрезы, оставляющие 5-10-мм манжетку подвижной слизистой, и широкая диссекция надкостницы нижней челюсти позволяют прекрасно обнажить кость от области симфиза назад до угла и восходящей ветви. Нужно соблюдать осторожность в области премоляров. Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и идет непосредственно под слизистой к коже. Тупая диссекция над этой областью с помощью гемостатического зажима обнажит нерв. При достаточном опыте и использовании методов чрескожного сверления и установки шурупов, из этого разреза можно лечить и подмыщелковые переломы.

Внутриротовой доступ позволяет избегать повреждения лицевого нерва и не оставляет наружных рубцов. Недостатки включают ограниченную видимость нижнего края кости, особенно если линии переломов приближаются к углу челюсти. К тому же не видны кортикальные переломы с язычной стороны. В дугообразной структуре, каковой является нижняя челюсть, важно сохранять трехмерное сопоставление перелома по щечному корковому слою, нижнему краю, а также по язычному корковому слою. Неточная репозиция коркового слоя с язычной стороны может привести к расширению дуги нижней челюсти и, следовательно, расширению лица в поперечном направлении.

Внеротовые доступы к нижней челюсти представляют собой вариации разрезов для стандартной подтяжки лица и паротидэктомии. Разрезы в височной области, идущие впереди уха, удобны для обнажения мыщелка нижней челюсти, а также суставной ямки. Нижняя часть разреза для подтяжки лица, идущая во- круг мочки уха и переходящая на шею по линии горизонтальной складки, называется разрезом Risdon. Чтобы не повредить нерв края нижней челюсти, разрез на шее должен располагаться не менее чем на ширину пальца ниже угла челюсти

Этот разрез обнажает угол нижней челюсти, восходящую ветвь и подмыщелковую область. Височная часть впередиушного разреза делается глубже поверхностного слоя глубокой височной фасции, чтобы не затронуть лобную ветвь лицевого нерва. Оттягивание этих лоскутов также может повредить ветви лицевого нерва и должно производиться с осторожностью. У беззубых пациентов с тонкой, атрофичной нижней челюстью внутриротовой доступ приведет к снятию надкостницы с кости. Это повышает риск осложнений вследствие деваскуляризации тонкой, атрофичной кости.

Поэтому при переломах беззубой челюсти обычно показан внеротовой доступ. Плоскость диссекции располагается выше уровня надкостницы. Пластина привинчивается прямо на надкостницу, что сохраняет максимально возможное кровоснабжение. При переломах с тяжелым раздроблением и некоторых двусторонних переломах со смещением применяется разрез в виде «шейной улыбки». Это поперечный разрез на шее, который делается в горизонтальной складке шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом.

Такая диссекция позволяет увидеть нижнечелюстную ветвь лицевого нерва с двух сторон при безопасном отведении нерва вверх. Легко достигается прямой обзор нижнего, щечного и язычного краев переломов челюсти с обеих сторон. Мягко тканные доступы к переломам нижней челюсти нужно индивидуализировать для каждого пациента и тщательно подбирать для оптимальной визуализации, репозиции и фиксации отломков, а также для минимизации рубцевания на лице и повреждения сосудисто-нервных структур.

Лечение отдельных переломов:


Симфиз:


Переломы симфиза бывает трудно обнаружить, особенно если нет смещения. Из-за размытости по средней линии Рапогех обычно не может отобразить переломы симфиза без смещения. Единственным признаком перелома может быть подъязычная гематома или экхимоз передней части дна полости рта. Для обнажения симфиза используется внутриротовой доступ. Вместо внутриротового разреза для доступа могут использоваться большие разрывы на подбородке, если они имеются.

Когда выявлен перелом симфиза, необходимо исключить часто сопровождающие его подмыщелковые переломы. У детей с ссадинами на подбородке вследствие падения или другой тупой травмы, можно предполагать перелом симфиза и исключить переломы головок мыщелков и подмыщелковые переломы. Для установки зубов в претравматическое положение должны применяться арочные дуги или их эквивалент, служащие стяжкой. Можно либо делать стяжку арочной дугой, либо установить монокортикальную мини-пластину с четырьмя отверстиями у альвеолярного края. Затем в средней части симфиза устанавливается пластина для переломов нижней челюсти.

Сквозь эту часть нижней челюсти не проходит нижний сосудисто-нервный пучок, и так как пластина накладывается ниже корней зубов, ее будет достаточно. Когда перелом симфиза сочетается с подмыщелковыми переломами, нужно применить более длинную и прочную реконструктивную пластину. Эта более прочная пластина поможет преодолеть скручивающие усилия, которые возникают в области симфиза, а также предотвратить расширение дуги нижней челюсти. В области симфиза можно применять и стягивающие винты. Следует применять не менее двух винтов. Как отмечалось выше, эти винты нужно вводить перпендикулярно к линии перелома и параллельно друг другу.

Парасимфиз:


Переломы в области парасимфиза лечатся так же, как и переломы симфиза. Нужно использовать внутриротовой доступ. В области клыка и первого премоляра подбородочный нерв идет очень близко к слизистой оболочке. Его функция может быть сохранена при тщательной тупой диссекции. Подбородочный нерв нужно выделить из окружающих тканей и осторожно отвести от операционного поля. Накладывается стяжка, и по нижнему краю нижней челюсти, под подбородочным нервом, устанавливается пластина для переломов нижней челюсти.

Тело:


При этих переломах обычно используется внутриротовой доступ. Важно помнить, что нижний край и язычный корковый слой нельзя увидеть интраорально. Тщательная оценка и диагностика переломов определят, будет ли адекватен внутриротовой доступ или следует использовать наружный доступ. После восстановления пре травматической окклюзии накладывается монокортикальная Затем пластина для мандибулярных переломов подгоняется к нижнему краю челюсти и привинчивается на место. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок в этой области идет у нижнего края челюсти, и его следует избегать. Ход этой структуры помогает определить Рапогех.

Когда через парасимфиз или тело нижней челюсти проходит сагиттальный или косой перелом, может происходить опрокидывание в язычную сторону окклюзионных поверхностей нижних зубов, если прикус восстанавливается арочными дугами или проволокой. При закручивании проволок для мандибуломаксиллярной фиксации косо сломанный сегмент может наклониться в язычную сторону, вызывая нарушение прикуса.

Индивидуальная акриловая шина, сделанная на слепке, накладывается вдоль язычных краев нижних зубов и прикручивается проволокой, тем самым предотвращая язычное смещение отломка после создания мандибуломаксиллярной фиксации. Сагиттальные или косые переломы тела нижней челюсти и парасимфиза можно фиксировать с помощью техники стягивающих винтов. Для достижения достаточной фиксации и создания условий для сращения и заживления нужно ввинтить не менее трех винтов.

Угол:


Переломы угла нижней челюсти отличаются трудностью репозиции и точной фиксации. Сочетание расположения перелома, тонкости проксимального отломка и, обычно, утраты зубов в этом отломке делает анатомичную репозицию трудной. Доступ может выполняться через внутриротовой разрез с широким снятием надкостницы. Обычно трудно осмотреть нижний край кости. Использование из этого доступа стоматологического зеркала или эндоскопа может помочь увидеть нижний край и, зачастую, язычный край, чтобы убедиться в адекватной репозиции перелома.

Когда это сделано, восстанавливается прикус, который удерживается мандибуломаксиллярной фиксацией. Затем через перелом по нижнему краю накладывается изогнутая или L-образная нижнечелюстная пластина так, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв и корни зубов. Фиксация производится чрескожно. Важно, чтобы с каждой стороны перелома было ввинчено не менее двух шурупов. У крупных, мышечных пациентов с каждой стороны перелома нужно вводить по три шурупа. На верхний край накладывается монокортикальная мини-пластина 2-0, служащая стяжкой.

Ellis и соавт. описали свой опыт применения при переломах угла нижней челюсти одной некомпрессионной мини- пластины на наружном косом гребне. Теоретически это обосновывается так, что пластина, наложенная через наружный косой гребень, работает как стяжка, предотвращающая смещение верхнего края при функционировании, и что нижний край будет сжат и останется несмещенным. В их группе пациентов лечение переломов угла традиционными методами давало высокую частоту осложнений (примерно 17%).

В работе рекомендуется внутриротовой доступ с разрезом по наружному косому гребню. Выполняется диссекция над местом перелома, репозиция и мандибуломаксиллярная фиксация. После адекватной репозиции перелома на наружный косой гребень накладывается одиночная некомпрессионная мини-пластина, которая фиксируется, как минимум, двумя монокортикальными шурупами с каждой стороны перелома. Как отмечено в их исследовании, все биомеханические тесты, выполненные к настоящему времени, показывают, что две пластины более стабильны, чем одна. Однако клинический опыт этих авторов полностью противоположен. Они полагают, что улучшенное кровоснабжение кости вследствие ограниченной диссекции надкостницы может быть фактором, приводящим к успеху этой техники.

Мыщелковые и подмыщелковые переломы:


Возможно, ни один другой перелом нижней челюсти не создает столько противоречий, как мыщелковый и подмыщелковый переломы. Доступы к сломанному мыщелку неминуемо затрагивают области лица, где возможно повреждение лицевого нерва. В литературе описано множество доступов, включая впередиушной, внутриротовой, Risdon и сочетание доступа через наружный слуховой проход с одним из вышеупомянутых.

Принципы лечения мыщелковых переломов остаются прежними (то есть анатомичная репозиция и стабилизация отломков). Переломы в мыщелковой и подмыщелковой областях обычно происходят по причине предсуществующей слабости шейки мыщелка. Силы, создаваемые при ударе, особенно в область симфиза и парасимфиза нижней челюсти, идут вдоль тела и ветви кости до шейки мыщелка, где их обычно достаточно для преодоления прочности кости на сжатие и возникновения перелома.

Мыщелковые переломы можно классифицировать как интракапсулярные, когда происходит перелом самой головки мыщелка внутри окружающей ее связочной капсулы, высокие подмыщелковые и низкие подмыщелковые, которые располагаются на уровне сигмовидной вырезки. По определению, каждый из этих переломов поражает височно-нижнечелюстной сустав и, как при повреждении любого сустава, для предотвращения отдаленных последствий рекомендуется ранняя мобилизация.

Если у пациента имеется перелом без смещения или с минимальным смещением и легко восстанавливается прикус, показано консервативное лечение только с мягкой диетой. Пациента с труднодостижимым прикусом, но с простым, минимально смещенным переломом в области мыщелка или подмыщелка, обычно лечат кратковременной мандибуломаксиллярной фиксацией тугими эластичными лентами в течение приблизительно 2 недель. После снятия мандибуломаксиллярной фиксации пациенту накладывают менее тугие эластичные ленты, помогающие сопоставляю зубы в прикус, и начинается посттравматическая физиотерапия и лечебная гимнастика.

Существует несколько методов реабилитации. Однако все они, в основном, включают открытие и закрытие челюсти, а также латеральные отклонения, позволяющие пациенту открывать челюсти до их первоначального максимального межрезцового расстояния. Показания к открытой репозиции мыщелковых и подмыщелковых переломов включают смещение проксимального отломка на 30° или более от оси восходящей ветви; (2) укорочение восходящей ветви с выдвижением фрагментов и открытым прикусом; (3) смещение головки мыщелка из височно-нижнечелюстной ямки; и невозможность получить адекватный прикус при закрытой репозиции. Помимо этого, двухсторонние подмыщелковые переломы с утратой вертикальной высоты обычно являются показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации шейки мыщелка хотя бы с одной стороны, чтобы восстановить заднюю высоту нижней челюсти. Zide и Kent сформулировали абсолютные показания к открытой репозиции переломов шейки мыщелка.

Они включают (1) смещение мыщелка в среднюю черепную яму, (2) трудность достижения адекватной окклюзии путем закрытой репозиции, (3) латеральное внутрисуставное смещение мыщелка, и (4) внедрение в шейку мыщелка инородного тела, как при огнестрельном ранении. Как отмечалось выше, было описано много методик стабилизации переломов мыщелков. Они включают традиционную фиксацию пластинами и шурупами, прямые проволочные швы, экстракорпоральное удаление проксимального фрагмента мыщелка и фиксация пластиной дистального фрагмента, введение стягивающих шурупов и замещение мыщелка трансплантатом из ребра.

Если перелом происходит ниже середины шейки, часто можно произвести внутриротовое выравнивание и репозицию перелома, стабилизацию костными щипцами с последующей чрескожной установкой пассивно адаптированной пластины на винтах. Автор этой главы предпочитает 2,4-мм титановые системы пластина- винт. Стандартный внутриротовой разрез проводится вдоль наружного косого гребня, и выполняется широкая диссекция надкостницы. Затем обнаруживается и ре- понируется костными щипцами проксимальный сегмент.

В это время устанавливается дооперационная окклюзия и накладываются фиксирующие проволоки. После этого вдоль латеральной поверхности перелома, удерживаемого чрескожно введенной в отломок одной спицей Kirschner, устанавливается соответствующим образом подогнанная 2,4-мм пластина, которая прикручивается на место с помощью введенной через щеку стандартной троакарной системы. Когда это сделано, костные щипцы и мандибуломаксиллярная фиксация снимаются и проверяется прикус. Важно, чтобы во время фиксации проксимальный сегмент располагался в суставной ямке.

Если мыщелок находится вне ямки и перелом фиксируется, то у пациента останется открытый задний прикус. В недавних сообщениях были описаны эндоскопические техники лечения мыщелковых и подмыщелковых переломов. Эндоскоп позволяет обнаружить проксимальный отломок и сдвинуть его на место. Применение эндоскопических техник в сочетании с чрескожным введением винтов имеет относительно недолгую историю, но показывает большие перспективы. Использование эндоскопа может устранить потребность в больших разрезах, позволить осмотреть отломки и предотвратить повреждение ветвей лицевого нерва. Когда хирург имеет опыт эндоскопических операций, обзор превосходен, а остальные техники фиксации пластинами остаются теми же.

Раздробленные переломы:


Раздробленные переломы нижней челюсти обычно являются результатом высокоэнергетических повреждений. Эти типы переломов имеют несколько линий излома и маленькие участки свободно лежащих отломков. Большинство раздробленных переломов происходит вследствие огнестрельных ранений и автомобильных аварий.

Может быть необходимо и часто разумно получать предоперационные слепочные модели и изготовлять акриловые шины, помогающие установить претравматическую окклюзию. Внеротовой доступ обычно позволяет непосредственно осмотреть отломки. Затем производится постепенная анатомичная репозиция фрагментов нижней челюсти. Маленькие фрагменты кости устанавливаются в свое анатомическое положение и удерживаются в нем монокортикальными мини-пластинами. Таким же образом можно использовать проволоки. Когда отломки репонированы, удерживаются на месте и восстановлена претравматическая окклюзия, для перекрытия всех отломков нужно использовать большую реконструктивную пластину.

Особое внимание следует уделить распространению язычных переломов. Эти переломы могут идти дальше, чем переломы щечного коркового слоя. Реконструктивная пластина должна быть достаточной длины, чтобы перекрыть все отломки. Каждый фрагмент кости, который представляется лишенным кровоснабжения и нежизнеспособным, должен быть удален до фиксации.

Рекомендуется, чтобы фиксация достигалась, как минимум, тремя или, предпочтительно, четырьмя шурупами с каждой стороны этих высокоэнергетических переломов с обширным разрушением. Часто имеется сопутствующее разрушение мягких тканей над переломом. Репозиция кости и восстановление контура нижней челюсти должны производиться даже в области утраты мягких тканей. Закрытие мягких тканей в такой ситуации без восстановления контура нижней челюсти приведет к рубцовому втягиванию мягких тканей в костный дефект и сделает последующую реконструкцию нижней челюсти чрезвычайно трудной. Для улучшения заживления нужно закрывать восстановленную после перелома нижнюю челюсть и пластину местными, региональными и отдаленными кровоснабжаемыми тканями.

Дентоальвеолярные травмы:


Повреждения полости рта часты у травматологических пациентов. Из этих повреждений 80% происходят в области четырех передних верхнечелюстных зубов. Любая травма нижней части лица может привести к повреждению дентоальвеолярного комплекса. Разрывы губ и слизистой рта часто сочетаются с повреждениями зубов и поддерживающих их структур. Как и при других переломах нижней челюсти, признаки и симптомы дентоальвеолярных переломов включают кровотечение в полость рта, смещение зубов, нарушение прикуса, подвижность поврежденных структур и изменение чувствительности в зубах. Чрезвычайно важно, чтобы врач всегда считал зубы пациента после травмы.

Потерю зуба необходимо отметить и найти его, если это вообще возможно. Поврежденные зубы могут внедриться в окружающие мягкие ткани, например, губы и язык, или могут попасть в дыхательные пути и аспирироваться в легкие. Если есть малейшее подозрение на аспирацию, нужно предпринять меры предохранения дыхательных путей и выполнять рентгенографию грудной клетки и шеи. Дентоальвеолярные переломы подразумевают переломы альвеолярной кости и находящихся в ней зубов. Зубы, в свою очередь, могут иметь или не иметь переломов коронки, могут быть вывихнуты или оторваны. Эти переломы являются открытыми и должны лечиться соответствующим образом. Нужно обратить внимание на профилактику столбняка, системную антибиотикотерапию, а также репозицию и фиксацию переломов.

Перелом зуба:


Переломы зуба могут захватывать коронку, корень или оба этих отдела. Ellis описал классификацию переломов зубов. Класс I включает перелом покрывающей зуб эмали. Переломы I класса обычно безболезненны. Эмаль не имеет чувствительной иннервации. Это не экстренная проблема. Рекомендуется обратиться к стоматологу. Переломы II класса захватывают дентин зуба, находящийся под эмалью и содержащий дентинные трубочки. Они чрезвычайно чувствительны, и область перелома необходимо обработать стоматологической пастой, содержащей лекарственное средство, такое как гидроксид кальция, или протравленным кислотой композитным полимером, чтобы закрыть обнаженный дентин и уменьшить боль. Переломы III класса захватывают пульпу или сосудисто- нервный центр зуба и очень болезненны. Нужна экстренная консультация стоматолога.

Вывих зуба:


Вывих зуба описывается как смещение зуба из его лунки в альвеолярном отростке челюсти. Этот тип травмы указывает на повреждение периодонтальных связок, окружающих корни зубов, а также сосудисто-нервного сосочка, входящего через верхушку корня зуба. Лечение включает аккуратное перемещение зуба в прежнее положение и пальцевую репозицию окружающей его альвеолярной кости. Прогноз для долговременной жизнеспособности поврежденного зуба зависит от степени его смещения из нормального положения. Снова, настоятельно рекомендуется обратиться к стоматологу. Лечение обычно заключается в шинировании поврежденного зуба к соседним зубам связанной акриловой смолой, монофиламентным нейлоном или проволокой, или в установке сегмента арочной дуги.

Отрыв зуба:


Отрывная травма описывается как субтотальное или тотальное отделение зуба от альвеолярной кости. Это экстренная стоматологическая ситуация. Прогноз для долговременной жизнеспособности зуба при успешной реплантации обратно пропорционален продолжительности времени, в течение которого зуб находился вне костной лунки. Зуб необходимо реплантировать в костную лунку в срок от 20 минут до 2 часов. Абсолютным ключом к успеху является сохранение питания и периодонтальной связки, окружающей корни зуба.

Если волокна периодонтальной связки высохли, некротизировались или разорвались вследствие грубого обращения, то зуб при возвращении в костную лунку может прирасти к окружающей кости (анкилоз) и, в конечном счете, разрушиться. Поэтому аккуратное обращение с корнем зуба, куда прикрепляются связки, имеет особую важность. Корень зуба нельзя скрести или царапать. Зуб нужно взять за коронку и промыть изотоническим солевым раствором. Если зуб нельзя немедленно реплантировать в костную лунку, его следует осторожно промыть, как описано выше, и поместить за щеку пациента. Затем пациента нужно немедленно транспортировать к стоматологу.

Если это невозможно, то зуб необходимо положить в свежее холодное молоко, стерильный физиологический раствор или прохладную водопроводную воду, в зависимости от окружающей обстановки. Молоко считается идеальной средой для хранения. Было показано, что периодонтальные клетки сохраняют митотическую активность до 6 часов при хранении в молоке. Существуют также коммерческие транспортные системы для оторванных зубов. Лечение должно проводиться стоматологом и включать реплантацию зуба в лунку, его шинирование, как описано выше, назначение мягкой диеты и антибиотиков, а также внимательное наблюдение. Очень часто зуб будет требовать эндодонтического лечения для окончательного спасения.

Дентоальвеолярные переломы:


Переломы альвеолярной кости с соответствующими зубами могут быть связаны или не связаны с переломами коронок и корней зубов. Зубы также могут быть вывихнуты или оторваны. Очень тщательный осмотр прояснит диагноз. Эти типы переломов нужно лечить, как открытые переломы. Внимание обращается на профилактику столбняка, антибиотикопрофилактику, репозицию и фиксацию переломов.

Осложнения переломов нижней челюсти:


Осложнения лечения переломов нижней челюсти обычно являются результатом неправильной хирургической техники и ошибок оператора. Тяжесть травмы и плохая уступчивость пациента также способствуют развитию осложнений. Инфекция в месте перелома может развиться из-за наличия в этом месте нежизнеспособного или поврежденного, или инфицированного зуба, наличия инородного тела в ране, плохой гигиены полости рта и неадекватной репозиции и фиксации перелома. Вопросы с зубом с линии перелома решаются раньше всего.

Большинство доступов к местам переломов в настоящее время внутриротовые, не оставляющие рубцов на коже. Контаминация содержимым полости рта может теоретически повысить частоту инфицирования, хотя это не доказано. Неправильный выбор размера пластины, ее неправильная установка или неадекватное число шурупов, которые не могут противостоять силам жевания, способны привести к избыточным движениям в области перелома. Здесь может иметь место несостоятельность, инфицирование пластины и несращение. Когда диагностирована инфекция, необходимо удалить источник, дренировать абсцесс и назначить соответствующий антибиотик. Для поддержания иммобилизации при сохранении правильного прикуса нужно использовать пластину жесткой фиксации, наружное штыревое устройство или мандибуломаксиллярную фиксацию.

Если инфекция кости приводит к образованию секвестра, может потребоваться секвестрэктомия и костная трансплантация для закрытия промежутка. Несращение происходит тогда, когда имеется постоянная подвижность в месте перелома и там развивается некроз кости вследствие инфекции. Пространство заполняет фиброзная ткань, а не новая связующая кость. Лечение требует кюретажа промежуточной фиброзной ткани и жесткой фиксации освеженных концов отломков вместе. Если после восстановления окклюзии сохраняется постоянный промежуток, его нужно заполнить трансплантатом из губчатой кости (или губчато-компактной кости для больших дефектов).

Неправильное сращение происходит, когда кость срастается при неправильной анатомической репозиции. Даже самый небольшой уступ в содержащей зубы области или сзади, в области угла или ветви, может привести к нарушению прикуса. К сожалению, большинство используемых сейчас титановых пластин недостаточно терпимы к повторному выравниванию зубов с помощью эластики. Поэтому перед фиксацией пластиной важно добиться правильной анатомичной репозиции отломков, зацепления зубов и адаптации с помощью пассивной пластины.

После обездвиживания мандибуломаксиллярная фиксация снимается; челюсть открывается и закрывается руками при установке мыщелков в суставные ямки, чтобы дважды проверить окклюзию. В это время необходимо исправить любую непараллельность или открытый прикус. Повреждение корней зубов может произойти, если шурупы или стержни расположены неправильно. Хотя в случае установки пластин на нижний край челюсти это происходит реже, беспорядочное ввинчивание монокортикальных шурупов в расположенные по верхнему краю стягивающие пластины может повредить корни.

При травме нижний альвеолярный нерв часто подвергается ушибу, растягиванию и даже разрыву. Однако при правильной репозиции перелома и выравнивании нижнечелюстного канала может произойти регенерация нерва. Поэтому при ввинчивании шурупов нужно избегать дальнейшего ятрогенного повреждения нерва. Наконец, так как иногда требуется наружный доступ к нижней челюсти, проведение впередиушного разреза для обнажения мыщелка и подчелюстного разреза для экспозиции угла может быть рискованно с точки зрения повреждения височной ветви или краевой мандибулярной ветви седьмого нерва. Разрешение повреждения от тракции может занять от 6 месяцев до года.

Лечение перелома нижней челюсти эволюционировало от полужесткой до жесткой фиксации пластинами, позволяющей сразу же открывать рот. Чрескожное введение шурупов позволяет производить большинство репозиций и фиксаций через внутриротовой доступ, не оставляющий рубцов на коже. Также возрастает осознание абсолютной важности окклюзии зубов, принципов заживления кости, а также лучшего понимания жесткой фиксации пластинами или стягивающими шурупами. На горизонте появился эндоскопический доступ к таким трудным областям, как височно-нижнечелюстной сустав, дистракционный остеогенез для создания закрывающей промежуток костной ткани и рассасывающиеся пластины.


Оцените статью: (14 голосов)
4.21 5 14

Cтатьи из раздела Пластическая хирургия:


Краниосиностоз
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.