Печень

фото Печень
Печень (hepar) — это непарный орган брюшной полости, самая крупная железа в организме человека, выполняющая разнообразные функции. В печени происходит обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с кровью из желудочно-кишечного тракта; в ней синтезируются важнейшие белковые вещества крови, образуются гликоген, желчь; печень участвует в лимфообразовании, играет существенную роль в обмене веществ.

Анатомия:


Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости справа, непосредственно под диафрагмой. Верхняя ее граница спереди проходит дугообразно. По правой средней подмышечной линии она находится на уровне десятого межреберья, по правой среднеключичной и окологрудинной линиям — на уровне хряща VI ребра, по передней срединной линии — у основания мечевидного отростка, по левой окологрудинной линии — у места прикрепления хряща VI ребра.

Сзади верхняя граница печени соответствует нижнему краю тела IX грудного позвонка, по паравертебральной линии — десятому межреберью, по задней подмышечной линии — седьмому межреберью.


Нижняя граница печени спереди проходит по правой реберной дуге до места соединения IX—VIII ребер и далее по поперечной линии к месту соединения хрящей VIII—VII левых ребер. Нижняя граница печени сзади по задней срединной линии определяется на уровне середины тела XI грудного позвонка, по паравертебральной линии — на уровне XII ребра, по задней подмышечной линии — на уровне нижнего края XI ребра. Снизу печени соприкасается с правым изгибом ободочной кишки и поперечной ободочной кишкой, правой почкой и надпочечником, нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки и желудком.

Печень является паренхиматозным органом. Масса ее у новорожденного составляет 120—150 г, к 18—20 годам она возрастает в 10—12 раз и у взрослого человека достигает 1500—1700 г. В ней различают две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), которые отделяются одна от другой нижним краем печени. Диафрагмальная поверхность выпуклая, справа имеет вид полушария. Висцеральная поверхность печени относительно ровная, разделяется двумя продольными и одной поперечной бороздой на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую с отходящими от нее двумя отростками (правым — хвостатым и левым сосочковым).




В переднем отделе правой продольной борозды, которая называется ямкой желчного пузыря, расположен желчный пузырь, по заднему отделу этой борозды (борозда полой вены) проходит нижняя полая вена. В передней части левой продольной борозды (щель круглой связки) находится круглая связка печени, в задней части (щель венозной связки) лежит фиброзный тяж — остаток заросшего венозного протока.

В поперечном углублении (воротах печени ) располагаются воротная вена, собственная печеночная артерия, общий печеночный проток (см. Желчные протоки), лимфатические сосуды и узлы, печеночное нервное сплетение. Печень со всех сторон за исключением задней части ее диафрагмальной поверхности покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок (серповидную, венечную, правую и левую треугольные, печеночно-почечную, печеночно-желудочную), составляющих фиксирующий аппарат печени.

Кровь поступает в печень по собственной печеночной артерии — ветви общей печеночной артерии, выходящей из чревного ствола, и по воротной вене. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену.


Лимфа из печени оттекает через регионарные лимфатические узлы в грудной проток. Иннервация печени (симпатическая, парасимпатическая, чувствительная) осуществляется печеночными нервными сплетениями.

Гистология:


Основу паренхимы печени составляют печеночные дольки, имеющие форму высоких призм, диаметром 1—1,5 мм и высотой 1,5—2 мм (в печень человека содержится около 500 000 долек). Дольки состоят из печеночных клеток — гепатоцитов. Между рядами гепатоцитов проходят кровеносные капилляры и желчные проточки. Кровеносные капилляры являются разветвлениями ветвей воротной вены и печеночной артерии. Капилляры впадают в центральную вену, несущую кровь в междольковые вены и в конечном итоге — в печеночные вены. Стенки кровеносных капилляров выстланы эндотелиоцитами и звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (клетками Купфера).

Капилляры окружены узкими перикапиллярными пространствами (пространства Диссе), заполненными плазмой; они способствуют транскапиллярному обмену. Дольки отделены одна от другой соединительнотканными прослойками — междольковой соединительной тканью (так называемые портальные поля), в которой проходят междольковые вены (ветви воротной вены), междольковые артерии (ветви печеночной артерии) и междольковые желчные протоки, в которые впадают желчные проточки. Междольковые желчные протоки сливаются в более крупные, впадающие в левый и правый печеночные протоки, формирующие общий печеночный проток.

С учетом особенностей ветвления воротной вены и печеночной артерии и хода желчных протоков в печени выделяют 8 сегментов: в правой половине — передненижний, передневерхний, задненижний, задневерхний и правый, в левой — задний, передний и левый. Снаружи печень покрыта тонкой фиброзной оболочкой (так называемой капсулой печени), которая, соединяясь с междольковой соединительной тканью, образует соединительнотканный каркас печени. В области ворот печени фиброзная оболочка утолщается и, окружая кровеносные сосуды и желчные протоки, входит в ворота печени под названием околососудистой фиброзной капсулы (капсулы Глиссона).

Физиология:


К важнейшим тесно связанным между собой функциям печени относятся общеметаболическая (участие в межуточном обмене), экскреторная и барьерная.

Печень является важнейшим органом, осуществляющим синтез белков. В ней образуется весь альбумин крови, основная масса факторов свертывания, белковые комплексы (гликопротеиды, липопротеиды) и др. В печени происходит и наиболее интенсивный распад белков. Она участвует в обмене аминокислот, синтезе глютамина и креатина; почти исключительно в П. происходит образование мочевины. Существенную роль играет печень в обмене липидов. В основном в ней синтезируются триглицериды, фосфолипиды и желчные кислоты, здесь образуется значительная часть эндогенного холестерина, происходит окисление триглицеридов и образование ацетоновых тел; выделяемая печенью желчь имеет важное значение для расщепления и всасывания жиров в кишечнике.

Печень активно участвует в межуточном обмене углеводов: в ней происходит образование сахара, окисление глюкозы, синтез и распад гликогена. Печень является одним из важнейших депо гликогена в организме. Участие печени в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, захвате его из крови, конъюгации и экскреции в желчь. Печень участвует в обмене биологически активных веществ — гормонов, биогенных аминов, витаминов. Здесь образуются активные формы некоторых из этих соединений, происходит их депонирование, инактивация. Тесно связан с печени и обмен микроэлементов, т.к. печень синтезирует белки, транспортирующие в крови железо, медь и осуществляет функцию депо для многих из них.

Экскреторная функция печени обеспечивает выделение из организма с желчью более 40 соединений, как синтезированных самой печени, так и захваченных ею из крови. В отличие от почек она экскретирует также вещества с высокой молекулярной массой и не растворимые в воде. К числу веществ, экскретируемых печени в составе желчи, относятся желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, многие белки, медь и др. Образование желчи начинается в гепатоците, где одни компоненты ее вырабатываются (например, желчные кислоты), а другие — захватываются из крови и концентрируются. Здесь же образуются парные соединения (конъюгация с глюкуроновой кислотой и другими соединениями), что способствует повышению водорастворимости исходных субстратов. Из гепатоцитов желчь поступает в систему желчных протоков, где происходит дальнейшее ее формирование за счет секреции или реабсорбции воды, электролитов и некоторых низкомолекулярных соединений.

Барьерная функция печени состоит в предохранении организма от повреждающего действия чужеродных агентов и продуктов метаболизма, сохранении гомеостаза. Барьерная функция осуществляется за счет защитного и обезвреживающего действия печени. Защитное действие обеспечивается неспецифическими и специфическими (иммунными) механизмами. Первые связаны прежде всего со звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, представляющими собой важнейшую составную часть (до 85%) системы мононуклеарных фагоцитов. Специфические защитные реакции осуществляются в результате деятельности лимфоцитов лимфатических узлов печени и синтезируемых ими антител.

Обезвреживающее действие печени обеспечивает химическое превращение токсических продуктов, как поступающих извне, так и образующихся в ходе межуточного обмена. В результате метаболических превращений в печени (окисление, восстановление, гидролиз, конъюгация с глюкуроновой кислотой или другими соединениями) уменьшается токсичность этих продуктов и (или) повышается их водорастворимость, что делает возможным выделение их из организма.

Методы исследования печени:


Большое значение для распознавания патологии печени имеет анамнез. Наиболее характерны жалобы на чувство давления и боль в области правого подреберья, горечь во рту, тошноту, снижение аппетита, вздутие живота, а также на желтуху, зуд кожи, изменение окраски мочи и кала. Возможны понижение работоспособности, похудание, слабость, нарушения менструального цикла и др. При расспросе следует учитывать возможность злоупотребления алкоголем, интоксикации другими веществами (например, дихлорэтаном) или приема гепатотоксических лекарственных препаратов (например, аминазина, противотуберкулезных средств). Необходимо установить наличие в анамнезе инфекционых болезней, и прежде всего вирусного гепатита.

Пальпация печени является важным методом клинического обследования. Она проводится как в положении больного стоя, так и в положении лежа на спине, в отдельных случаях — на левом боку. В норме в положении лежа на спине при расслабленных мышцах живота печени обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1—4 см. Поверхность печени гладкая, нижний (передний) край слегка заострен, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы.

При пальпации печени следует стремиться проследить весь ее нижний край, т.к. увеличение печени может быть очаговым, например при опухоли. При венозном застое и амилоидозе край печени бывает округлым, при циррозе печени — острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении, например опухоли, крупноузловым циррозе.

Консистенция печени в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации — каменистая. Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах. Важное значение имеет определение размеров селезенки, т.к. при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.

Перкуссия позволяет ориентировочно установить границы печени, выявить асцит.

Биохимические методы исследования часто являются основными в диагностике заболеваний печени. Для изучения пигментного обмена определяют содержание в сыворотке крови билирубина и его фракций. Из энзимологических тестов используют определение в сыворотке крови так называемых индикаторных ферментов (аланинаминотрансферазы и др.), повышение активности которых свидетельствует о повреждении гепатоцитов, экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы и др.), активность которых повышается при холестазе, а также синтезируемых в печени секреторных ферментов (холинэстеразы и др.), снижение активности которых указывает на нарушение функции печени. Широкое применение находят коагуляционные пробы (прежде всего тимоловая и сулемовая).

Для исследования обезвреживающей функции печени применяют пробу Квика — Пытеля, основанную на определении количества выделившейся с мочой гиппуровой кислоты, образующейся в печени из бензойнокислого натрия при его введении в организм. Уменьшение образования гиппуровой кислоты может наблюдаться при поражении печеночной паренхимы. С этой же целью применяют пробу с антипирином, по скорости выделения которого из организма также оценивают функциональное состояние органа. Для оценки метаболической функции печени используют определение содержания в сыворотке крови белковых фракций, факторов свертывания крови, аммиака, мочевины, липидов, железа и др. Функциональное состояние печени оценивают также с помощью бромсульфаленовой пробы.

Иммунологические методы исследования применяют для специфической диагностики вирусных гепатитов (определение антигенов вируса и антител к ним), выявления аугоиммунных поражений печени (определение сенсибилизации иммуноцитов или антител к собственным антигенам печеночных клеток), а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний.

Рентгенологическое исследование печени включает обзорную рентгенографию (иногда в условиях пневмоперитонеума), позволяющую судить о размерах и форме печени. Сосудистую систему печени исследуют с помощью ангиографии (целиакографии, гепатикографии, портографии и др.), состояние внутрипеченочных желчных путей — с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Высокоинформативным методом является компьютерная томография.

Большое значение в диагностике диффузных заболеваний печени имеет прижизненное морфологическое исследование ее ткани, полученной с помощью пункционной биопсии. Оценка величины и формы органа, характера его поверхности возможна при лапароскопии, в процессе которой при очаговых поражениях может быть произведена прицельная биопсия.

Значительное место в ряду инструментальных исследований занимают также ультразвуковая диагностика и радионуклидная диагностика, включающая радиометрию, радиографию, сканирование. Находит применение реогепатография — метод, основанный на регистрации сопротивления ткани П. проходящему через нее переменному электрическому току высокой частоты (20—30 кГц). Колебания сопротивления, регистрируемые с помощью реографа, обусловлены изменениями кровенаполнения органа, что используется при диагностике диффузных поражений печени.

Патология:


Симптоматика заболеваний печени отличается большим разнообразием, что связано с многогранностью ее функций. При диффузных поражениях печени на первый план выступают признаки печеночно-клеточной недостаточности. Наиболее характерными являются диспептический синдром, проявляющийся снижением аппетита, сухостью и горечью во рту, жаждой, извращением вкуса, непереносимостью жирной пищи и алкоголя; астенический синдром, характеризующийся слабостью, снижением трудоспособности, нарушением сна, подавленным настроением и др.; желтуха; геморрагический синдром; повышение температуры тела.

При длительной печеночно-клеточной недостаточности появляются признаки нарушения обмена веществ, в частности витаминов: сухость кожи, ухудшение зрения в темноте и др., а также симптомы, связанные с накоплением в организме вазоактивных веществ — мелкие телеангиэктазии, располагающиеся обычно на лице, шее, руках, пальмарная эритема (симметричная пятнистая гиперемия кончиков пальцев и ладоней), снижение массы тела, вплоть до истощения, эндокринные расстройства, проявляющиеся нарушением менструального цикла у женщин, атрофией яичек, снижением полового влечения, импотенцией, женским типом оволосения и гинекомастией у мужчин.

При многих заболеваниях печени развиваются симптомы холестаза и портальной гипертензии. Часто возникают чувство тяжести, давления и боли в правом подреберье, обусловленные растяжением фиброзной оболочки вследствие увеличения печени (при ее воспалении, застое крови) или ее непосредственного поражения.

Пороки развития включают аномалии положения печени, к которым относятся левостороннее расположение органа или его смещение, эктопия печеночной ткани (наличие добавочных долей, расположенных в стенке желчного пузыря, надпочечниках и др.). Встречаются аномалии формы печени, а также гипоплазия или гипертрофия всей печени или одной из ее долей, отсутствие органа (агенезия). Пороки развития печени (за исключением несовместимого с жизнью отсутствия печени) протекают, как правило, бессимптомно и лечения не требуют.

Повреждения печени могут быть закрытыми и открытыми (при проникающих ранениях груди и живота), изолированными, сочетанными (одновременное повреждение других органов). Закрытые повреждения печени являются результатом прямого удара в живот. При этом могут возникать различные по форме, направлению и глубине разрывы органа.

В случаях патологического изменения печеночной ткани, наблюдающегося при малярии, алкоголизме, амилоидозе и др., даже незначительная травма может привести к разрыву печени. Разрыв капсулы печени может произойти спустя несколько суток после травмы вследствие растяжения ее скопившейся кровью (двухмоментный разрыв печени). В клинической картине при разрывах печени превалируют симптомы шока, внутрибрюшного кровотечения, перитонит. Тяжесть состояния быстро нарастает и приводит к летальному исходу.

Травма может сопровождаться образованием небольшой подкапсульной гематомы печени, имеющей в случае прекращения кровотечения более благоприятное течение: отмечаются боль и умеренная болезненность при пальпации в области печени, состояние больных обычно удовлетворительное. Скопившаяся под капсулой кровь постепенно рассасывается. Если кровотечение продолжается, отмечается нарастание гематомы, печень увеличивается, температура тела повышается до субфебрильных цифр, появляется иктеричность кожи и склер, лейкоцитоз. На 3—13-е сутки после травмы может также произойти разрыв капсулы печени, сопровождающийся сильными болями в правом подреберье.

Кровь при этом изливается в свободную брюшную полость, что проявляется симптомами внутрибрюшного кровотечения и перитонита. Центральные гематомы печени протекают клинически бессимптомно и в ряде случаев остаются нераспознанными. Нередко спустя несколько месяцев после травмы на их месте вследствие инфицирования и сдавления окружающей паренхимы образуются травматические кисты, абсцессы и очаги некроза ткани печени. У больных повышается температура тела (до 38° и выше), появляются ознобы, потливость, иктеричность склер и кожи, анемия, гемобилия (кровь в желчи), связанная с поступлением крови из гематомы в поврежденные внутрипеченочные желчные протоки, мелена, кровавая рвота.

Открытые повреждения печени, которые могут наблюдаться при колото-резаных и огнестрельных ранах, бывают сквозными, слепыми и касательными. Зона повреждения печени при колото-резаных ранах ограничена пределами раневого канала. Огнестрельные раны характеризуются множественными разрывами паренхимы печени, в связи с чем огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком, кровотечением и значительно более тяжелым состоянием пострадавших. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов грудной и брюшной полости, что еще более ухудшает состояние больных.

Диагноз открытых повреждений печени устанавливают на основании клинической картины; при этом учитывают локализацию кожной раны, проекцию входа раневого канала при сквозном ранении, наличие примеси желчи в вытекающей крови, выделение из раны кусочков печеночной ткани. Диагностика закрытых повреждений печени трудна. С помощью обзорной рентгеноскопии выявляют косвенные признаки повреждения печени — высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер.

Селективная целиакография, спленопортография и умбиликальная портография позволяют установить повреждения печеночных сосудов. Важная роль принадлежит лапароценгезу, лапароскопии, диагностической лапаротомии. Центральную и подкапсульную гематомы можно обнаружить при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии.

Лечение закрытых и открытых повреждений печени, как правило, оперативное. Операции должны выполняться в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пострадавшего; одновременно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. Выжидательная тактика возможна только при закрытых повреждениях печени в случае удовлетворительного состояния больного и отсутствия симптомов внутреннего кровотечения и перитонита, а также при точно установленном диагнозе подкапсульной или центральной гематомы.

Оперативное вмешательство направлено на окончательную остановку кровотечения и желчеистечения. Одновременно удаляют нежизнеспособные участки печени, что предупреждает развитие осложнений (перитонита, повторного кровотечения и др.). Выбор метода операции зависит от характера и объема повреждения печени, локализации раны. Небольшие раны ушивают узловыми или П-образными швами (используют простой или хромированный кетгут), обеспечивающими гемо- и желчестаз, более протяженные и глубокие — специальным швом. Для обеспечения гемостаза ушивают и дно раны. При обширных разрывах производят ее тугую тампонаду, вводят гемостатическую губку. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противошоковую терапию, проводить заместительные переливания препаратов крови и кровезаменителей, массивную антибиотикотерапию.

При выявлении подкапсульной или центральной гематомы назначают постельный режим и осуществляют активное динамическое наблюдение за больным в течение 2 недель в условиях стационара. При образовании на месте центральной гематомы кисты или абсцесса необходимо также оперативное вмешательство.

Прогноз при ограниченных повреждениях и своевременной операции благоприятный, при обширных повреждениях — серьезный.

Заболевания печени:


Диффузные изменения в печени наблюдаются при таких заболеваниях, как гепатиты, в т. ч. гепатиты вирусные, наследственные пигментные гепатозы и стеатоз печени, цирроз печени и др.

Печень поражается также при гемохроматозе, гепатоцеребральной дистрофии, порфириях, гликогенозах и многих других заболеваниях.

Фиброз печени:


Фиброз печени (избыточное развитие соединительной ткани в органе) как первичный процесс наблюдается крайне редко. В большинстве случаев он сопутствует гепатитам, циррозу и другим поражениям печени, возникает при некоторых интоксикациях (например, отравлении винилхлоридом), может иметь врожденный характер.

Первичный врожденный фиброз печени — наследственное заболевание. Клинически может проявиться в любом возрасте в основном симптомами внутрипеченочной портальной гипертензии. В диагностике решающее значение имеет морфологическое исследование биоптатов печени. Специфическое лечение отсутствует, лечебные мероприятия носят симптоматический характер и направлены на борьбу с осложнениями (желудочно-кишечными кровотечениями и др.).

Туберкулез печени:


Туберкулез печени встречается редко. Возбудитель инфекции попадает в печень гематогенным путем. Чаще процесс сопровождается образованием туберкулезных гранулем, например при милиарном туберкулезе, реже в ткани печени формируются одиночные или множественные туберкулемы, которые в последующем могут подвергаться обызвествлению.

Возможно развитие туберкулезного холангита. В клинической картине на первый план выступают признаки основного процесса, печеночная симптоматика мало выражена и непостоянна. Могут наблюдаться желтуха, гепато- и спленомегалия. Описаны случаи милиарного туберкулеза, протекающего со значительным увеличением печени и селезенки, асцитом, печеночной недостаточностью. Биохимические показатели крови могут быть изменены. Диагноз труден. Существует мнение, что туберкулез печени встречается гораздо чаще, чем диагностируется, т. к. у многих больных туберкулезное поражение расценивается как неспецифическое.

Важное значение имеет прижизненное морфологическое и бактериологическое исследование печени. Ретроспективное диагностическое значение имеет обнаружение в печени очагов обызвествления при рентгенографии. Лечение специфическое. Прогноз, как правило, определяется туберкулезным процессом основной локализации.

Сифилис печени:


Поражение печени возможно как при вторичном, так и при третичном сифилисе. При вторичном сифилисе характерны изменения, аналогичные изменениям при гепатите другой этиологии. Печень увеличена, плотная, нередко развивается желтуха, повышается активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы, в меньшей степени аминотрансфераз. Третичный сифилис характеризуется образованием гумм, которое может протекать бессимптомно, иногда — с болью в правом подреберье и повышением температуры тела. Рубцевание гумм вызывает грубую деформацию печени, что может сопровождаться желтухой, портальной гипертензией. При пальпации печень увеличена, с бугристой поверхностью (напоминает булыжную мостовую).

Поражение печени выявляется и у большинства детей с врожденным сифилисом. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, результатов серологических исследований, наибольшее значение имеют данные лапароскопии с прицельной биопсией, а также положительный эффект от специфической терапии.

Паразитарные болезни:


Поражение печени при большинстве паразитарных болезней не выходит за рамки скрыто протекающего реактивного гепатита, самостоятельное клиническое значение патологический процесс приобретает при эхинококкозе, амебиазе, фасциолезе, описторхозе, аскаридозе и ряде других глистных инвазиях. Некоторые паразиты или их зародыши, проникая в печень с током крови или по желчным путям, развиваются и образуют кисты.

Паразитарные кисты постепенно увеличиваются в размерах и могут разрываться, вызывая паразитарное обсеменение брюшной полости. Они также нередко нагнаиваются с формированием абсцесса печени. Лечение при образовании паразитарных кист оперативное — удаление содержимого кисты и ее оболочек, зародышей или самих паразитов (при аскаридозе). В случае рецидива показана повторная операция.

Кисты печени:


Кисты печени непаразитарной природы включают истинные и ложные. Истинные кисты, развивающиеся из дистопированных зачатков желчных ходов, в отличие от ложных кист выстланы изнутри эпителием. Они заполнены прозрачным или мутным содержимым желтоватого или коричневатого оттенка, иногда с примесью желчи.

Истинные кисты печени в большинстве случаев являются автономными образованиями, бывают одиночными (солитарными) и множественными. Одиночные кисты обычно крупные, одно- или многокамерные, содержат до нескольких литров жидкости: множественные кисты П. чаще небольшого размера, располагаются как на поверхности, так и в глубине органа. Такие кисты выявляются и при поликистозе, при котором поражаются также почки, поджелудочная железа, яичники. Располагаясь по поверхности органа, эти кисты иногда свисают в виде гроздьев винограда. Они содержат прозрачную жидкость, в состав которой входит альбумин, холестерин, желчные и жирные кислоты.

Истинные кисты развиваются очень медленно, симптоматика на протяжении многих лет отсутствует. В дальнейшем, когда киста достигает больших размеров, больные начинают отмечать чувство тяжести в правом подреберье, иногда умеренные боли. Киста может обнаруживаться и при пальпации живота. При поликистозе определяется увеличенная безболезненная печень. Возможны осложнения — кровоизлияние в полость кисты, нагноение содержимого, перфорация стенки.

Крайне редко встречаются кисты печени, связанные с внутрипеченочными желчными протоками, имеющие врожденный характер. Они представляют собой кистоподобные расширения крупных (болезнь Кароли) или мелких (болезнь Грумбаха — Бурийона — Овера) внутрипеченочных желчных протоков. Симптомы проявляются признаками холестаза, внутрипеченочного холелитиаза, хронического холангита. Заболевание осложняется сепсисом, образованием печеночных и поддиафрагмальных абсцессов.

Диагноз кист печени устанавливают с помощью сцинтиграфии, эхографии, компьютерной томографии. Поверхностные кисты печени обнаруживают с помощью лапароскопии. Кистоподобные расширения могут быть заподозрены у больных молодого возраста при повторных приступах холангита, лихорадки. Диагноз подтверждают результатами ретроградной панкреатохолангиографии, интраоперационной холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, эхографии, сканирования.

Лечение кист печени оперативное — удаление кисты путем ее вылущивания, при необходимости с краевой и сегментарной резекцией печени. При невозможности радикальной операции накладывают анастомоз между ее просветом и желудочно-кишечным трактом (цистоеюностомия). Нагноившуюся кисту вскрывают, опорожняют и дренируют. При множественных мелких кистах и поликистозе производят резекцию свободной стенки кисты и дренирование брюшной полости. При кистоподобных расширениях желчных протоков в случае локального поражения печени показаны лобэктомия или сегментэктомия органа: при распространенном поражении — паллиативное вмешательство — цистоеюностомия.

Прогноз благоприятный; при кистах, связанных с внутрипеченочными желчными протоками, особенно при распространенном поражении, — серьезный; летальный исход наступает, как правило, вследствие печеночной недостаточности. При поликистозе возможно рецидивирование процесса.

Ложные кисты образуются из травматических гематом печени, полостей, оставшихся после удаления эхинококковых кист или вскрытия абсцесса. Стенки их обычно плотные, иногда обызвествленные, неспадающиеся. Внутренняя поверхность, в отличие от истинных кист, образована грануляционной тканью. Полость кист заполнена мутной жидкостью.

Клинически проявляются только большие кисты, выступающие над поверхностью печени и сдавливающие соседние органы. Ранняя диагностика затруднена; применяются те же диагностические методы, что и при истинных кистах. Лечение в связи с опасностью развития осложнений (нагноение, разрыв стенки кисты) оперативное — удаление кисты или резекция печени вместе с кистой. При нагноении производят вскрытие полости кисты и ее дренирование. Прогноз после операции благоприятный.

Абсцессы печени:


Абсцессы печени в большинстве случаев имеют бактериальную природу. Бактериальные абсцессы чаще возникают при переносе возбудителя инфекции по сосудам системы воротной вены из очагов воспаления в брюшной полости (при остром аппендиците, язвенном энтерите, колите, перитоните, гнойном холангите, деструктивном холецистите). Реже возбудитель инфекции попадает в печени по системе печеночной артерии из большого круга кровообращения, например при фурункулезе, карбункуле, паротите, остеомиелите и некоторых инфекционных болезнях (например, брюшном тифе).

Абсцессы печени могут возникать вторично в результате нагноения кист печени, в т.ч. паразитарных, гематомы, раны, тканей, окружающих инородное тело (например, при осколочных ранениях), распадающихся метастазов злокачественных опухолей, туберкулезной гранулемы и др. Возможен переход воспалительного процесса с соседнего органа.

Абсцессы печени бывают одиночными и множественными (последние обычно небольших размеров), располагаются чаще в правой доле печени. Первые клинические проявления абсцесса печени — потрясающие ознобы, возникающие по несколько раз в сутки и сопровождающиеся повышением температуры тела до 39° и выше, проливным потом, тахикардией (до 120 уд/мин).

Спустя несколько дней появляется чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье, подложечную и поясничную области. Позже отмечается увеличение печени, ее болезненность при пальпации и легком поколачивании, возникают напряжение мыши передней брюшной стенки в правом подреберье, выбухание правой реберной дуги и сглаженность межреберных промежутков. Наблюдается похудание, адинамия, появляется желтушность кожи. Характерны высокий лейкоцитоз (до 40×109 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, отсутствие эозинофилов, увеличение СОЭ, альбуминурия, наличие в моче желчных пигментов.

Среди осложнений наиболее тяжелым является перфорация абсцесса в свободную брюшную полость, что сопровождается развитием перитонита, внутреннего кровотечения. Возможны перфорация абсцесса печени в поддиафрагмальное пространство с образованием поддиафрагмального абсцесса, в плевральную полость — с развитием эмпиемы плевры или абсцесса легкого. Реже наблюдается прорыв абсцесса печени в просвет желудка, кишечника, желчного пузыря.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследований. При паразитарных абсцессах существенную роль играют данные эпидемиологического анамнеза (проживание в эндемическом очаге), наличие у больного признаков колита, а также обнаружение паразитов в фекалиях.

Рентгенологическими признаками абсцесса печени могут быть высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, наличие выпота в правой плевральной полости (при локализации абсцесса в левой половине печени — смещение желудка в области малой кривизны). Локализацию абсцесса устанавливают с помощью сцинтиграфии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии. Дифференциальный диагноз проводят с поддиафрагмальным абсцессом, пилефлебитом, осумкованным гнойным плевритом.

Лечение одиночных или немногочисленных крупных бактериальных абсцессов печени оперативное: широкое вскрытие гнойника, удаление содержимого и дренирование образовавшейся полости, промывание ее антисептическими растворами и антибиотиками. Используют также чрескожную пункцию абсцесса (метод не показан при наличии в его полости секвестров печеночной ткани, которые невозможно удалить через иглу). При множественных мелких гнойниках оперативное лечение противопоказано, в этих случаях предпринимают массивную медикаментозную терапию, в т.ч. антибиотиками.

Лечение паразитарных абсцессов аналогично лечению бактериальных абсцессов, исключение составляют амебные абсцессы печени, при которых специфическое для амебиаза лечение комбинируют с щадящими хирургическими методами — пункцией абсцесса, эвакуацией содержимого и промыванием полости эметином, хлорохином, антибиотиками. Прогноз серьезный.

Перигепатит:


Перигепатит — воспаление капсулы печени может развиться в связи с поражением печени и прилегающих органов (желчного пузыря, брюшины и др.) или в связи с лимфогенным распространением инфекции из отдаленных органов. Он имеет острое или хроническое течение. Основные его симптомы — неприятные ощущения или боли в области печени. При образовании сращений капсулы с соседними органами боли становятся более интенсивными при движениях и сотрясениях. В редких случаях возможно появление признаков сдавления желчевыводящих путей или близлежащих кровеносных сосудов. Диагностике перитонита помогает рентгенологическое исследование, лапароскопия. Лечение направлено на основное заболевание; используют также физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

Поражения сосудов печени могут охватывать как артериальную, так и венозную сеть органа. Поражение собственно печеночной артерии наблюдается, как правило, при атеросклерозе, узелковом периартериите и др. Оно обычно протекает бессимптомно и проявляется лишь в случае развития осложнений — разрыва аневризмы или острой непроходимости (тромбоза), что в ряде случаев приводит к инфаркту печени.

Причиной последнего может стать также эмболия артерии, возникающая при бактериальном эндокардите, пороках клапана аорты или митрального клапана. Разрыв аневризмы собственно печеночной артерии нередко сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся кровавой рвотой и меленой, либо кровотечением в брюшную полость с развитием симптоматики коллапса и перитонита. Иногда аневризма прорывается в воротную веру, что приводит к формированию артериально-венозного свища и портальной гипертензии.

В связи с быстрым нарастанием тяжести состояния и трудностью диагностики разрыв аневризмы обычно заканчивается гибелью больного. Диагностика неразорвавшейся аневризмы в связи с бессимптомным течением, в т. ч. отсутствием изменений функциональных проб П., также трудна. Редко (при крупных аневризмах) удается пальпировать пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Наибольшее значение имеют результаты артериографии. Лечение оперативное.

Инфаркт печени:


Инфаркт печени проявляется внезапной болью в правом подреберье, болезненностью и напряжением мышц при пальпации. Крупные инфаркты печени сопровождаются повышением температуры тела, быстро нарастающей желтухой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, изменением функциональных проб, свидетельствующим о печеночной недостаточности. Лечение направлено на основное заболевание, печеночную недостаточность, вторичную инфекцию.

Большое клиническое значение имеют заболевания воротной вены. Наиболее часто встречаются ее тромбоз (пилетромбоз), причиной которого более чем в половине случаев являются заболевания печени, приводящие к замедлению портального кровотока (цирроз и др.). Пилетромбоз обычно имеет хроническое течение, проявляется главным образом симптомами портальной гипертензии. Лечение преимущественно оперативное. Относительно редким, но тяжелым поражением воротной вены является пилефлебит. Из заболеваний печеночных вен наибольшее значение имеет Бадда — Киари болезнь, в основе которой лежит полная или частичная непроходимость печеночных вен.

Поражения внутрипеченочных желчных протоков врожденные (атрезия, фокальное расширение, поликистоз) или приобретенные (первичный склерозирующий холангит, опухоли и др.) клинически проявляются в основном симптомами холестаза. Лечение в большинстве случаев оперативное.

Профессиональные поражения печени:


Профессиональные поражения печени возникают в связи с действием различных вредных производственных факторов (химических, физических, биологических). Основное значение имеют химические факторы, т.к. многие химические вещества обладают выраженным гепатотоксическим действием. К ним относятся четыреххлористый углерод, хлорированный нафталин, тринитротолуол, трихлорэтилен, фосфор, соединения мышьяка, органические соединения ртути и др.

Поступая в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, они вызывают различные поражения органа — стеатоз, острый гепатит, иногда с массивными некрозами паренхимы, хронический гепатит, цирроз печени, злокачественные опухоли. В диагностике профессиональных поражений печени большое значение имеют данные анамнеза (контакт с гепатотоксичными веществами), выявление однотипных заболеваний среди определенных профессиональных групп, результаты клинико-лабораторного обследования.

Лечение направлено на прекращение поступления токсического вещества в организм, его обезвреживание и удаление из организма и проводится по общим принципам терапии соответствующих форм патологии органа. С целью профилактики профессиональных поражений П. проводят профессиональный отбор работников, строго следят за соблюдением техники безопасности и санитарно-гигиеничских норм в производственных помещениях.

Опухоли печени:


Опухоли печени разделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных наибольшее клиническое значение имеют аденомы, гемангиомы и тератомы. Аденомы могут развиваться из печеночных клеток (гепатома или гепатоцеллюлярная аденома) и из желчных протоков (холангиома, или холангиоцеллюлярная аденома). Гепатомы встречаются преимущественно у детей, могут достигать больших размеров.

Холангиомы встречаются значительно реже гепатом и представлены двумя макроскопическими формами — солидной (плотной) и кистозной. Аденомы, достигшие достаточно большой величины, проявляются умеренными тупыми болями, чувством тяжести в правом подреберье. В области печени пальпируется опухоль тугоэластической или плотной консистенции, иногда плотнобугристая, смещающаяся при дыхании вместе с печенью. Гемангиома имеет гладкую или мелкобугристую поверхность, иногда бывает подвижна. Характерными симптомами гемангиомы являются уменьшение в размерах опухоли при ее сдавлении и «шум волчка» при аускультации. Опухоль отличается медленным ростом, однако опасна своими осложнениями, из которых наибольшее значение имеют кровотечение при спонтанном разрыве опухоли и печеночная недостаточность.

Тератома встречается редко. Она содержит дериваты разных зародышевых листков (кожа, хрящ, ткань мозга и др.), нередко сочетается с пороками развития других органов пищеварения, легких, кожи. Является случайной находкой при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании брюшной полости. Лечение доброкачественных опухолей оперативное, заключается в их удалении (вылущивании или иссечении). Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Среди злокачественных опухолей наибольшее значение (1—2% от всех злокачественных новообразований) имеет первичный рак печени (гепато- и холангиоцеллюлярный). Гепатоцеллюлярный рак нередко развивается на фоне хронического гепатита (отмечена роль вируса гепатита В) и особенно (предположительно у 4% больных) цирроза печени. Холангиоцеллюлярный рак связывают с описторхозом и клонорхозом; он обычно встречается в эндемических очагах рака печени (Тюменская область и Дальний Восток).

Первичный рак печени характеризуется узловым или диффузным ростом. Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. К первым относятся повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, извращение вкусовых ощущений, похудание вплоть до кахексии. У ряда больных наблюдаются рвота, лихорадка, тахикардия, нередко выраженная анемия. Местные симптомы: давление и чувство тяжести, тупые боли в правом подреберье и эпигастральной области, увеличение печени. В поздних стадиях появляются желтуха и асцит.

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных физикального исследования. При узловом росте пальпаторно определяется твердый и бугристый край печени, при диффузном росте или глубоком расположении опухоли может отмечаться лишь увеличение или повышенная плотность органа. Большое значение, особенно на ранних стадиях, имеют результаты ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии, а также выявление в сыворотке крови альфа-фетопротеина.

В печень часто метастазируют опухоли других локализаций (желудочно-кишечного тракта, молочной железы, легких, почек, предстательной железы и др.). Характер злокачественного поражения печени (первичное или метастатическое) устанавливают при морфологическом исследовании материала патологического очага, полученного при лапароскопии.

Лечение оперативное — резекция органа. При неоперабельных опухолях применяют паллиативные вмешательства: криодеструкцию опухоли, регионарное или системное введение химиопрепаратов. Прогноз у большинства больных неблагоприятный.

Операции на печень


Операции на печень относятся к наиболее сложным в абдоминальной хирургии. При ранениях и очаговых поражениях используют трансабдоминальный, трансторакальный или комбинированный доступ (торакофренолапаротомия), при гнойных заболеваниях — внеполостные подходы. Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

Резекции печени производят в различном объеме. Так, при ранениях печени с целью удаления нежизнеспособных тканей производят краевые резекции органа. При опухолях показаны резекции пораженной части печени в пределах здоровых тканей, при этом используют два способа операций — анатомический и атипичный.

Анатомические резекции печени включают сегментэктомию, лобэктомию, гемигепатэктомию; их выполняют с предварительным выделением и перевязкой элементов портальной триады — сосудов и желчного протока. Атипичные резекции осуществляют после предварительного обшивания удаляемого участка гемостатическими швами. Резекции печени являются сложными операциями и сопряжены с большим риском в связи с опасностью профузного кровотечения, возникающего во время операции, и тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде.

В ряде случаев (в частности, при поражении ворот печени и невозможности выполнить радикальную операцию) с симптоматической целью, например для ликвидации желтухи, производят паллиативные вмешательства, главным образом различные желчеотводящие операции в виде наложения наружного желчного свища (гепатохолангиостома) или внутреннего отведения желчи (холангиогастро- или еюностомия). Применяют также экстирпацию объемных образований (например, непаразитарных кист), гепатотомию (рассечение капсулы и паренхимы печени) при небольших ранах накладывают швы. Растет число операций по пересадке печени.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия по ликвидации травматического шока, а также по предотвращению метаболических сдвигов (гипоальбуминемии, гипогликемии, гипопротромбинемии и др.), назначают антибиотики широкого спектра действия и др. Дренажи удаляют на 5—7-й день, тампоны — на 10—12-й день.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9

Cтатьи из раздела Анатомия человека:


Пищевод
Поджелудочная железа
Прямая кишка
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.