Ожирение

Что такое ожирение?


Ожирение (adipositas) - это избыточное отложение жировой ткани в организме. Может быть самостоятельным заболеванием (первичное ожирение) или синдромом, развивающимся при различных поражениях ц.н.с. и желез внутренней секреции (вторичное ожирение). Различают также общее и местное ожирение. Местное ожирение характеризуется отложением жира в виде липом, главным образом в подкожной клетчатке.

По данным ВОЗ, около 30% населения в экономически развитых странах имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более. Отмечено, что ожирение чаще наблюдается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет. Имеются указания на большую распространенность ожирения среди сельского населения. Ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.




Среди лиц, страдающих ожирением, смертность выше и смерть наступает в более молодом возрасте. Ожирение повышает риск смерти, особенно в комбинации с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Установлено, что превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% увеличивает смертность в среднем на 30%. В связи с этими данными ожирение следует рассматривать как важную медико-социальную проблему.

Классификация:


Общепринятой классификации по типам ожирения нет. Наиболее распространенной является классификация, согласно которой выделяют первичное и вторичное ожирение. Первичное, или алиментарно-экзогенное, ожирение характеризуется превышением показателя идеальной массы тела вследствие накопления жира при отсутствии каких-либо заболеваний. Оно наиболее распространено и составляет более 75% всех случаев ожирения Вторичное ожирение наступает в результате эндокринных заболеваний и поражений ц.н.с. (эндокринные и церебральные формы ожирения).

Причины:


Причины приводящие к ожирению определяются многими факторами.


Первичное ожирение развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии в сравнении с фактическими расходами энергии, т. е. ведущим в развитии ожирения является алиментарный дисбаланс, обусловленный избыточной калорийностью пищи, главным образом за счет жиров животного происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного ожирения), особенно в сочетании с нарушением режима питания — употреблением основной доли рациона в вечерние часы, редкими, но обильными приемами пищи (около 40% всех случаев первичного ожирения).

Связанное с научно-технической революцией сокращение энергетических затрат служит важной причиной нарастания распространенности ожирения, особенно при сохранении привычки употреблять количество пищи, являвшееся ранее необходимым для покрытия энерготрат.

Важную роль в причине ожирения человека играет фактор наследственности. Нередко ожирение носит семейный характер. Вероятно, семейный характер ожирения связан не только с наследственным фактором, но и с общими привычками в еде и образом жизни. Без избыточного питания даже при генетической расположенности ожирения проявляется редко.


Конституциональный фактор, способствующий ожирению ранее рассматривали как один из ведущих, однако суждение о значении пикнической конституции в развитии ожирения не всегда подтверждается, хотя ожирение и наблюдается чаще у пикников.

Эндокринное ожирение встречается при гипотиреозе, причиной является пониженное расходование организмом энергии; при инсуломе из-за полифагии, развивающейся в связи с гипогликемией и усилением процессов липогенеза; как результат болезни Иценко - Кушинга, характеризующейся усилением глюконеогенеза и липогенеза.

Церебральное ожирение, например ожирение при Лоренса — Муна — Барде — Бидля синдроме, синдроме Прадера — Вилли, адипозогенитальной дистрофии, причинами развития ожирения являются полифагии в результате нарушения центральной регуляции пищевого рефлекса. Аналогичные патологические механизмы развиваются при черепно-мозговых травмах, опухолях мозга и воспалительных заболеваниях ц.н.с.


Несомненно, что избыточная калорийность пищи имеет большое значение и в случаях вторичного ожирения.

Патогенез:


Патогенез ожирения включает нарушение регуляции баланса энергии, расстройство межуточного обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение мобилизации жира из тканей. Все перечисленные механизмы тесно связаны друг с другом. При избыточном поступлении энергии липогенез превышает липолиз, что вызывает усиленное отложение триглицеридов в жировых клетках — липоцитах.

Число липоцитов у взрослого человека постоянно, поэтому повышенное отложение триглицеридов приводит к увеличению размеров липоцитов. Гипертрофия липоцитов является главным фактором ожирения. С помощью измерения числа и объема липоцитов удалось выделить два патогенетических типа ожирения, отличающихся гормонально-метаболическими особенностями — гиперпластически-гипертрофический и гипертрофический. Установлено, что объем липоцитов тесно коррелирует с показателем массы тела.

Однако последняя не может увеличиваться неограниченно и достигает максимума, который превышает норму в 3 раза. При крайней степени ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В этих случаях наблюдается как гипертрофия, так и гиперплазия жировых клеток.

Термогенез у больных ожирением не нарушен, но мышечная работа требует больших, чем в норме, затрат энергии. Первичное ожирение приводит к значительным метаболическим и обменным нарушениям. Оно характеризуется гиперинсулинизмом и нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью, определяющейся нарушением инсулинорецепторных взаимоотношений; увеличением содержания свободных жирных кислот в крови, склонностью к кетогенезу при голодании, к гипертриглицеридемии.

При ожирение понижается активность липолитических ферментов в жировой ткани, в частности липазы триглицеридов, что приводит к их накоплению, и липопротеидлипазы, в связи с чем расщепление липопротеидов снижается. Гипертрофированные липоциты слабее, чем гиперплазированные, реагируют на адреналин, норадреналин и другие липолитические вещества. Особенности патогенеза вторичного ожирения определяются заболеванием, при котором оно возникает.

Симптомы:


Первичное ожирение в зависимости от выраженности может быть 4 степеней. Определение величины избытка массы тела осуществляется на основании индекса Кетле, который определяют путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин — 20,0—25,0, для женщин — 19,0—23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует об избыточной массе тела, степень которой выражается в процентах: 1 степень — 15—29%, 2 степень — 30—49%, 3 степень — 50—100%, 4 степень — более 100%.

Ожирение развивается постепенно. Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице, при прогрессировании — в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного не меняется; с развитием ожирения появляются симптомы ожирения - утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия.

Уже в раннем детском возрасте можно обнаружить различные нарушения биохимических показателей крови. Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости.

Выраженные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее ранним и распространенным поражением сердца является миокардиодистрофия. Возникают поражения сосудов мозга и нижних конечностей. Часто они сочетаются с артериальной гипертензией. У больных ожирением наблюдаются варикозное расширение вен, тромбофлебит.

Нарушение функции органов дыхания проявляется дыхательной недостаточностью. Причиной ее может быть уменьшение дыхательной емкости легких в результате высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности из-за избыточного отложения жира. Больные ожирением чаще страдают острыми респираторными заболеваниями из-за снижения механизмов иммунологической защиты. У них в большем числе случаев возникают пневмонии, бронхит, пневмосклероз.

У больных ожирением наблюдается гиперсекреция желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Сравнительно часто отмечается жировая инфильтрация печени, при которой иногда выявляют патологические печеночные пробы, хронические холециститы и холангиты, причиной которых являются нарушения не только холестеринового и пуринового обмена, но и функции желчного пузыря. При ожирении чаще, чем у лиц с нормальной массой тела, встречаются панкреатиты.

Примерно у 2/3 больных возникает никтурия, причем у половины из них она сопровождается изостенурией. Часто отмечается повышение относительной плотности мочи. С нарушениями жирового обмена и частым развитием воспалительных процессов в почках и мочевых путях при ожирении связано развитие мочекаменной болезни. Изменения опорно-двигательного аппарата у больных ожирение характеризуются артрозами, обусловленными увеличением нагрузки на суставы и обменными нарушениями.

В большинстве случаев поражается несколько суставов, часто мелкие суставы кистей рук (остеоартроз), плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. Наблюдаются поражения и крупных суставов, в которых рентгенологически выявляют поверхностные полукружные дефекты в эпифизах костей, деформацию суставов и отложение в них солей кальция. Часто у больных ожирение возникают вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связки суставов. Спондилоартроз — обычное явление у больных ожирением. Чем выше степень ожирения, тем более выражены изменения в суставах. Нарушение водно-солевого обмена клинически проявляется пастозностью, отеками.

Первичное ожирение:


Первичное ожирение оказывает существенное влияние на функциональное состояние желез внутренней секреции, что наиболее выражение проявляется гиперинсулинемией, гиперкортицизмом (уровень кортизола в крови никогда не достигает таких значений, как при болезни Иценко — Кушинга), снижением секреции соматотропного гормона, у женщин также гипофункцией яичников с нарушением менструального цикла.

Вторичное ожирение:


Проявления вторичного ожирения определяются основным заболеванием. Среди эндокринных форм вторичного ожирения выделяют гипофизарное, надпочечниковое, гипотиреоидное, гипоовариальное и климактерическое ожирение.

Гипофизарное ожирение может быть вызвано гормонально-активной и неактивной опухолью гипофиза, а также следствием синдрома «пустого» турецкого седла. При этом ожирение бывает выражено умеренно, не достигает крайних степеней. Симптомы гипофизарного ожирения вариабельны и зависят от избытка или недостатка соответствующих гормонов. Наиболее своеобразное ожирение возникает при болезни Иценко — Кушинга. Оно характеризуется быстро прогрессирующей прибавкой массы тела с типичным перераспределением подкожной клетчатки — избыточным отложением на лице и туловище при худых конечностях.

Надпочечниковое ожирение обусловлено наличием опухоли коры надпочечника, продуцирующей кортизол. По клиническому течению надпочечниковое ожирение близко к гипофизарному, однако содержание гормонов коры надпочечника в крови и их экскреция с мочой обычно значительно выше. Типичны гипертрихоз, выраженные нарушения функции половых желез.

Гипотиреоидное ожирение связано с понижением липолитической активности жировой ткани и ослаблением всех обменных процессов в результате недостаточности тиреоидных гормонов, что наблюдается при идиопатическом гипотиреозе или после струмэктомии, при лучевом поражении щитовидной железы или ее травме. Гипотиреоидное сочетаются с ожирением, которое характеризуется равномерным избыточным отложением жировой ткани.

Гипоовариальное ожирение развивается у 30—60% женщин после удаления яичников. В клинической картине наиболее выражены посткастрационный синдром, типичное распределение подкожной клетчатки (на животе, бедрах, иногда груди). Климактерическое ожирение, как правило, сочетается с вегетативно-сосудистым и нервно-психическими нарушениями, оно близко к гипоовариальному ожирению.

Церебральное ожирение характеризуется быстрым прогрессированием, избыточным отложением жировой ткани на туловище и конечностях. При этой форме ожирение полосы растяжения наблюдаются редко, хотя трофические поражения встречаются часто. Кожа выглядит цианотичной, нередко отмечается гипотермия, сменяющаяся субфебрилитетом.

Своеобразной формой церебрального ожирения является болезнь Барракера — Симонса, проявляющаяся избыточным отложением жировой клетчатки главным образом на бедрах и ногах в виде галифе при резко выраженной худобе верхней половины туловища и лица.

Диагностика:


Диагноз различных форм ожирения не представляет трудностей. Основным показателем при диагностике ожирения служит масса тела. Ожирение диагностируется при превышении нормальной массы тела более чем на 15%. При вычислении нормальной массы тела основным показателем является соотношение роста и массы тела. Используют также различные формулы, основанные на принципе взаимоотношения роста и массы, — формулы Брока, Брейтмана, определение индекса Кетле и толщины кожной складки специальным прибором (калипером).

У человека в норме жировая масса составляет в среднем 15%, при ожирении она увеличивается и может достигать 50%. Целесообразно пользоваться следующей схемой установления диагноза ожирения. Прежде всего на основе анамнеза, осмотра, консультаций эндокринолога и невропатолога и проведения дополнительных гормональных, рентгенологических и функциональных исследований следует выделить вторичные формы ожирения (эндокринные и церебральные) и его степень. Затем выявляют сопутствующие заболевания и осложнения ожирения.

Проводят лабораторные исследования крови и мочи, пробы на толерантность к глюкозе, исследование содержания жиров в крови и фракций липопротеидов, увеличение которых находится в прямой зависимости от нарастания степени ожирения. При этом отмечается сравнительно низкое содержание фосфолипидов.

Лечение:


Лечение ожирения всегда комплексное. Цель его — создание в организме отрицательного энергетического баланса путем резкого ограничения энергетической ценности пищи и усиления физической активности для возможно более выраженного снижения массы тела.

При выборе диеты для лечения ожирения необходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания и осложнения ожирения. Пределом уменьшения калорийности диеты, не отражающегося на состоянии больного, является диета при ожирении в 600 ккал, назначаемая только в условиях стационара. Необходим строгий контроль за белковым составом рациона. При уменьшении содержания жиров в диете следует увеличивать количество растительных масел, соотношение которых с животными жирами должно составлять 1:1.

Резко ограничивают продукты, содержащие углеводы, причем легкоусвояемые (сахар, мед, кондитерские изделия и др.) исключаются полностью. Количество хлеба также ограничивают. В данной статье приведены продукты при ожирении.

Из пищи полностью исключают специи, повышающие аппетит. Технология приготовления блюд обычная. Допускается употребление слабых мясных бульонов (2—3 раза в неделю). Пищу приготовляют без соли, и больные сами подсаливают ее по вкусу (до 5 г соли в сутки) во время еды. Особое внимание обращают на дополнительное введение витаминов. Питание должно быть дробным, 5—6 раз в день; в промежутках между основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) рекомендуются дополнительные приемы малокалорийной пищи (2—3 раза).

Для больных ожирением с сопутствующими заболеваниями или осложнениями проводят соответствующую коррекцию диеты. Больным первичным ожирением, особенно резистентным к проводимой диетотерапии, назначают пищевой рацион с максимальной редукцией калорийности, до 800—700 ккал (не более 2—3 недель и только в условиях стационара). Однако при любом режиме питания процесс потери массы тела со временем замедляется, поэтому вводят 2—3 разгрузочных дня в неделю.

В некоторых специализированных учреждениях применяют лечение первичного ожирения голоданием. В случае резко повышенного аппетита в первой половине дня больным ожирением назначают анорексигенные средства (фепранон, дезопимон и др.) с учетом противопоказаний. Лечение ожирения анорексигенными препаратами проводят обычно 2—3 недели. Из жиромобилизующих лекарственных препаратов для лечения ожирения эффективен адилозин, получаемый из гипоталамуса крупного рогатого скота, но необходимо соблюдать осторожность при назначении его больным с сопутствующими аллергическими состояниями и сердечной недостаточностью.

Нередко используют препараты для лечения ожирения тиреоидных гормонов — тиреоидин, трийодтиронин, особенно в тех случаях, когда имеются указания на снижение функции щитовидной железы. Предпочтение отдают трийодтиронину, который легче переносится; его назначают по 20—60 мкг в день, утром и в обед. Лечение проводят курсами под контролем пульса и АД, иногда ЭКГ. Однако данные об эффективности лечения первичного ожирения с помощью этих препаратов противоречивы. В лечении первичного ожирения и ожирения, сопровождающегося сахарным диабетом, широкое применение нашли бигуаниды.

Они способствуют снижению массы тела, уменьшению всасывания пищи в кишечнике, усилению его подвижности, аноректическому эффекту, снижению гиперинсулинемии, подавлению глюконеогенеза в печени. Наиболее целесообразно использование бутилбигуанида (буформина) и диметилбигуанида (глюкофага, метформина). Применение препаратов фенэтилбигуанида (фенформина) опасно из-за возможности развития лактат-ацидоза. Их не назначают при максимально редуцированной диете. Обычно дозы буформина составляют 100—200 мг в день, метформина — 800—1600 мг. Эффективность лечения ожирения бигуанидами выявляется спустя год после его начала.

При вторичном ожирении проводят прежде всего лечение основного заболевания. Однако диетотерапия и физические нагрузки сохраняют свое значение. Диетическое лечение такое же, как и при первичном ожирении. Анорексигенные средства применяют с осторожностью в тех же дозах, что и при первичном ожирении. К оперативному лечению вторичных форм ожирения прибегают редко. Как правило, лучевое или оперативное лечение болезни Иценко — Кушинга, удаление опухоли коры надпочечника оказывают положительное действие и на уменьшение ожирения.

Заместительная терапия гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов эффективна и в плане лечения ожирения. Значительно сложнее добиться успеха в лечении церебрального ожирения. Обычно удаление опухоли мозга, лучевая и противовоспалительная терапия наряду с комплексом лечебных мероприятий, применяемых при первичном ожирении, приводят к снижению массы тела и ее стабилизации.

Одним из важнейших условий эффективности лечения любой формы ожирения является психотерапия. В начале лечения проводят подробную беседу с больным о необходимости строгого соблюдения всех назначений врача, выясняют характер питания больного, пищевые привычки. Необходимо вселить в больного веру в эффективность терапии, убедить его в необходимости постоянного лечения.

Мягкие увещевания, настойчивые поиски погрешностей в диете, выдача отпечатанных схем диеты имеют малый успех и, как правило, в таких случаях эффективность лечения бывает невысокой. Тактика врача должна быть гибкой, оптимистической и в то же время наступательной.

Важное значение при лечении ожирения имеет лечебная физкультура. Основными ее задачами являются стимуляция обмена веществ и повышение окислительно-восстановительных процессов в организме, снижение массы тела больного, устранение различных нарушений, сопровождающих ожирение (например, запоров, одышки, сонливости). ЛФК применяют при всех степенях ожирения с учетом клинических проявлений заболевания, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возраста больного и его тренированности.

Рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика в течение 20—30 мин с чередованием простых упражнений для рук, ног, туловища и дыхательных упражнений. Лечебную гимнастику проводят групповым методом в течение 20 мин — 1 ч. Полезны физические упражнения в воде.

Показаны дозированные прогулки, при которых нагрузку увеличивают постепенно за счет удлинения дистанции и ускорения темпа ходьбы с последующим глубоким дыханием, дозированный оздоровительный бег, лыжные прогулки, плавание, а также подвижные игры, доступные больному (волейбол, бадминтон и т.д.).

Показаниями к хирургическому лечению ожирения являются 3—4 степень ожирения, отсутствие эффекта от консервативного лечения, резкое снижение трудоспособности; противопоказаниями — возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания. Оперативное лечение ожирения заключается в шунтировании тонкой кишки с целью уменьшения всасывающей поверхности кишечника путем создания ею нотрансверзоанастомоза. При этом в большинстве случаев отмечено отчетливое снижение массы тела.

Однако у части больных в дальнейшем наблюдались дисфагия, истощение, анемия, гипопротеинемия, в связи с чем эта операция не получила распространения. Позднее было предложено шунтирование тонкой кишки путем создания энтеро-энтероанастомоза, которое чаще, чем другие оперативные вмешательства, дает благоприятный эффект.

Профилактика ожирения:


Профилактика ожирения включает мероприятия по сохранению нормальной массы тела: рационализацию питания и преодоление гипокинезии. Профилактике должно способствовать наличие специализированных продуктов или наборов блюд с точно учтенной редукцией калорий и высокой биологической ценностью. Важное значение имеет производство кондитерских изделий с меньшим содержанием сахара и жира, кондитерских изделий на сорбите и ксилите, хлебобулочных изделий со сниженным содержанием животного жира и заменой его растительным маслом.

Проблема сохранения нормальной массы тела тесно связана с преодолением гипокинезии, особенно у лиц среднего возраста и пожилых людей. Поэтому необходимо создавать благоприятные условия для вовлечения этих контингентов в занятия физкультурой и спортом.


Оцените статью: (10 голосов)
4.7 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.