Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — это одно из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.

Причины:


Основные причины острого холецистита - это воспаления в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. При хроническом холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает не у всех больных. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже — нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки (ферментативный холецистит).


Инфекция нередко присоединяется вторично. Патологоанатомически различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы холецистита.

Симптомы:


Симптомы катарального холецистита характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Иногда возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда повышается артериальное давление.

Температура тела повышается до субфебрильной. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Положительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь.


Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической картиной.

Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Часто бывают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 110—120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, иногда можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадранте живота. Положительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского.

Гангренозный холецистит имеет бурное клиническое течение, обычно он является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой.


Иногда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита.

Гангренозная форма встречается чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная.

Выраженная тахикардия до 120 в минуту и более. Учащенное поверхностное дыхание. Язык сухой, обложен белым (серым) налетом. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика кишечника резко угнетена (или отсутствует). Выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить притупление звука над правым каналом живота.

Осложнения:


На почве острого холецистита могут развиваться водянка, холангит, холангиолит, подпеченочный или поддиафрагмальный абсцессы, перихолецистит, наружные и внутренние желчные свищи.


Наиболее грозное осложнение гангренозного холецистита — перфорация желчного пузыря. Состояние больных резко ухудшается, появляются сильнейшие боли в животе, бледность кожных покровов, холодный пот. Живот типа “доски”, пальпация его крайне болезненна. Пульс после кратковременного замедления учащается и ослабляется вплоть до нитевидного, артериальное давление снижается. Картина “острого” живота и шока наиболее выражена при перфорации желчного пузыря в свободную брюшную полость и развитии перитонита. При наличии спаек возможно формирование ограниченного перитонита.

Водянка желчного пузыря развивается при осложнении приступа острого катарального холецистита, если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. При исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка наряду с нарушением оттока желчи может происходить нарушение оттока панкреатического сока, и часто развивается острый панкреатит.


Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки дуоденального сосочка камнями, воспалительным процессом.

Диагностика:


В типичных случаях диагностика острого калькулезного холецистита не представляет проблем. Неспецифические симптомы воспалительного процесса: гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Повышение в крови сахара, амилазы или других панкреатических ферментов свидетельствуют о тяжести интоксикации. Основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецистохолангиография. По способам введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутривенную и инфузионную холеграфию.

Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыводящих протоков может быть получено при инфузионной холеграфии. В последние годы в диагностике на ведущие позиции выходит ультразвуковой способ исследования. При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка показано выполнение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрезкожная чрезпеченочная холангиография.

Дифференциальная диагностика:


С похожей клинической картиной может протекать острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.

Лечение острого калькулезного холецистита:


Обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургический стационар. Недопустимы промедление и попытки консервативного лечения острого калькулезного холецистита на дому, так как они нередко приводят к тяжелым последствиям.

При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная терапия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье. Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики, назначают внутрь или в виде инъекций холинолитики и спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки противопоказано.

Необходим постельный режим и антибиотикотерапия. В остром периоде целесообразно парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами.

С целью дезинтоксикации назначают инфузионную терапию (не менее 2—2,5 л растворов в сутки).

Вводят 5%-ный раствор глюкозы, сорбитол или маннитол, гемодез, физиологический раствор, а также сердечно-сосудистые препараты. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой надо отмечать через каждые 4 ч частоту пульса, величину артериального давления температуру тела, число лейкоцитов в крови.

При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозного лечения должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.

После стихания острого приступа больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2—3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство. Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи. В такой ситуации производят срочную эндоскопическую папиллотомию. Впоследствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия — основное хирургическое лечение при остром холецистите.

Прогноз и профилактика:


Прогноз при операциях, произведенных вне обострения холецистита и после тщательного обследования больных, значительно лучше, чем при экстренных операциях.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.


Оцените статью: (10 голосов)
4.3 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.