Острые вирусные гепатиты (А, В, С, D, E, G)

Классификация:


I. По форме:
• типичная: желтушная с цитолитическим синдромом; желтушная с холестатическим синдромом;
• атипичная: безжелтушная; субклиническая; стертая; холестатическая.

II. По тяжести:
• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая (молниеносная);
• фульминантная (злокачественная форма).

III. По течению:
• острое (до 3 месяцев): циклическое; обостряющееся; рецидивирующее;
• затяжное (от 3 до 6 месяцев);
• хроническое (более 6 месяцев): персистирующее; активное (агрессивное) + холестатическое и липоидное.

IV. По этиологии:
• HAV;
• HBV;
• HCV;
• HDV;
• HEV;
• HFV;
• HGV;
• TTV.

Выделяют 4 основных клинико-биохимических синдрома:


• синдром цитолиза, характеризующийся повышением уровня прямого билирубина и аланинаминотрансферазы в крови больного;
синдром холестаза, характеризующийся повышением уровня прямого билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в крови;
• синдром мезенхимально-воспалительный, который характеризуется увеличением скорости оседания эритроцитов, уровня гамма-глобулина и уменьшением сулемовой пробы крови;
• гепатопривный синдром характеризуется снижением уровней альбумина, холестерина, прокоагулянтов (факторов II, V, VII, X) и фибриногена в крови.

Вирусный гепатит А:


Вирус гепатита А относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов.


Вирус гепатита А (HAV) относительно устойчив во внешней среде, чувствителен к действию стандартных растворов хлорамина, формалина и к ультрафиолетовому облучению, мгновенно погибает при кипячении.

Источником инфекции острого вирусного гепатита А (ОВГА) является больной человек, который максимально заразен в преджелтушном периоде болезни. Особенно опасны больные с бессимптомной и стертой формами болезни. Основной путь передачи — фекально-оральный.

Наиболее восприимчивый коллектив — люди молодого возраста до 35 лет. На долю детей приходится более 60 % случаев заболеваний, чаще болеют дети 3—7 лет. Иммунитет после перенесенного гепатита А стойкий, пожизненный. Характерны сезонные (осень—зима) подъемы и периодичность заболевания.

В настоящее время принята вирусноиммуногенетическая теория патогенеза, согласно которой разнообразие форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Вирусная инфекция и процессы аутоиммунизации обусловливают генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции).

Вирусы через желудочно-кишечный тракт достигают печени, где и происходит их репликация.


Гепатоциты повреждаются за счет запускаемых вирусами иммунопатологических радикалов, вызывающих активацию перекисного окисления липидов и повышение проницаемости мембран гепатоцитов. Так возникает центральное звено в патогенезе гепатита А — синдром цитолиза. Происходит перемещение биологически активных веществ (ферментов, донаторов энергии, ионов калия и др.) по градиенту концентрации.

В сыворотке крови повышается уровень печеночно-клеточных ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией. Нарушаются все виды обмена веществ (белковый, липидный, углеводный, энергетический, пигментный) и процессы детоксикации. Наблюдается распад гепатоцитов и высвобождение печеночных антигенов. За этим процессом следует стимуляция Т- и В-систем иммунитета с формированием специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеину, а также образование противопеченочных аутоантител.

Механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при этом гепатите, как правило, практически не встречаются.


Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вирусов, что в конечном итоге приводит к очищению организма человека от вирусов. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно благоприятное течение заболевания и полное выздоровление.

Вирусный гепатит В:


Острый вирусный гепатит В может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (при присоединении дельта (альфа)-агента). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г., в первом случае диагноз формулируют как острый вирусный гепатит В без альфа-агента, а во втором — как острый вирусный гепатит В с альфа-агентом.

Гепатит В вызывается ДНК-содержащим гепаднавирусом (HBV). Структура вируса включает четыре антигена, из которых три основные:
• НВсАg — сердцевидный, ядерный;
• НВеАg — антиген инфекционности;
• НВsAg — поверхностный антиген, образующий наружную оболочку.

HBsAg, HBeAg, анти-HB IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза являются маркерами активно текущей инфекции.


Анти-HBs IgG выявляют в крови при завершившейся инфекции. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Существуют мутантные типы вируса гепатита В — его генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, зараженных мутантными штаммами вируса, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще чем в случаях заражения “диким” вирусом гепатита В, часто возникает цирроз печени. Пациенты, инфицированные мутантным штаммом вируса, хуже поддаются лечению препаратами интерферона.

Вирус не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты, а вызывает различные иммунные реакции. Вирус высокоустойчив к действию высоких и низких температур, выдерживает кипячение в течение 10 мин, устойчив к действию многих химических веществ и ультрафиолетового облучения.

Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В, носители HBsAg. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют носители HBsAg.

HBsAg выявляют в крови, ликворе, слезах, слюне, желчи, грудном молоке, вагинальном содержимом, моче и фекалиях. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, поскольку в других секретах концентрация вируса незначительна. Для эффективного заражения достаточно 7 — 10 мл инфицированной сыворотки крови.

Основные пути передачи: парентеральный, половой и трансплацентарный.

Восприимчивость к гепатиту В высокая (90 %) во всех возрастных группах — от детей до стариков. В результате перенесенного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Сезонные колебания заболеваемости не характерны.

Патогенез острого вирусного гепатита В сложен. Репликация ДНК HBV (продукция вирусных антигенов) связана со многими механизмами, одним из которых, по-видимому, может быть возникновение мутаций в геноме HBV. HBV проходит репликативную и интегративную стадии. Гепатотропность вируса способствует развитию фокального некроза гепатоцитов (иммунного цитолиза).

Прогрессирующий некроз гепатоцитов лежит в основе злокачественных форм гепатита и развития острой печеночной недостаточности. В прогрессировании вирусного гепатита большую роль играют аутоиммунные механизмы, запускающие каскады реакций с высвобождением свободных радикалов и активацией процессов перекисного окисления липидов, биологически активных веществ; с изменением кислотно-щелочного и электролитного баланса развивается дисбаланс иммунной, калликреин-кининовой и других систем организма.

Заболевание относят к разряду иммунологически опосредованных инфекций, при которых происходит активация Т- и В-клеточной систем иммунитета, формирование аутоиммунных комплексов. Повреждающее действие оказывают циркулирующие аутоиммунные комплексы, состоящие из антигенов вируса и антител к ним. С циркулирующими иммунными комплексами связывают внепеченочные поражения при остром вирусном гепатите В (узелковый периартериит, гломерулонефрит и т.д.). Характер течения болезни и ее исход определяются в большой степени системой HLA макроорганизма больных. Элиминация вирусов осуществляется главным образом за счет иммунных механизмов.

Механизмы развития печеночной комы при вирусных гепатитах различны. Выделяют гипериммунную, эндогенную и метаболическую печеночные комы.

В механизме гипериммунной комы главное значение имеет бурное взаимодействие антигенов со специфическими антителами с образованием иммунных комплексов, активация перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов, образование биологически активных веществ, развитие ДВС-синдрома, отек и набухание вещества головного мозга.

В механизме эндогенной комы ведущее значение имеют токсические вещества, высвобождающиеся непосредственно из распадающейся печеночной паренхимы. У больных с хроническим гепатитом и циррозом печени развивается метаболическая кома. Происходит постепенное выключение печени из обменных процессов, в результате чего в крови накапливаются продукты, образующиеся в ходе обмена веществ и поступающие из кишечника.

Вирусный гепатит С:


Гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом из семейства флавивирусов. Существует 6 генотипов и более 50 субтипов вируса гепатита (HCV). Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной особенностью которой является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. Вирус гепатита С менее устойчив к воздействию физико-химических средств по сравнению с вирусом гепатита В: при кипячении сохраняется в течение 2 мин.

Источники инфекции, пути передачи и восприимчивый коллектив не отличаются от таковых при гепатите В. Распространение острого вирусного гепатита С (ОВГС) естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее интенсивно, чем острого вирусного гепатита В (ОВГВ), так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических субстратах существенно ниже. Сезонные колебания заболеваемости не характерны.

Особенности биологических свойств HCV обеспечивают отличия патогенеза ОВГС от ОВГВ. Обязательным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. HCV обладает прямым цитопатическим действием и вызывает иммунологические реакции.

В патогенезе ОВГС иммунопатологический компонент выражен сильнее, чем при ОВГВ. Повреждение гепатоцитов связано с цитоксическим действием Т-лимфоцитов, узнающих антигены вируса на мембранах инфицированных клеток. На этапе острой инфекции репродукция HCV происходит, по-видимому, лишь в гепатоцитах, а хронизацию инфекции определяет также инфицирование лимфоидных клеток.

Однако быстрой санации гепатоцитов от вируса не происходит, что обусловлено его слабой иммуногенностью.

В результате изменчивости генома HCV внутри одного генотипа образуется большое количество мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса — квазивидов HCV, которые циркулируют в организме хозяина. С наличием квазивидов связывают “ускользание” вируса от иммунного ответа, длительную его персистенцию в организме человека и формирование хронического гепатита, а также резистентность к интерферонотерапии.

Вызываемая HCV “Т-клеточная энергия” в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что также способствует хронизации инфекционного процесса. Гуморальный иммунный ответ при ОВГС более слабый, чем при ОВГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. К тому же анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств.

Вирусный гепатит D:


Заражение HBV и HDV может произойти одновременно, и тогда разовьется коинфекция (острый гепатит В с альфа-агентом); с другой стороны, HDV может поражать носителя HBsAg, реконвалесцента ОВГВ и больного хроническим гепатитом В, и тогда разовьется суперинфекция (острая альфа-суперинфекция вирусоносителя гепатита В).

Гепатит D вызывается РНК-содержащим вирусом (HDV). Этот мелкий вирус не имеет собственной оболочки и использует оболочку вируса гепатита В, его поверхностный антиген. Он не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов. Существует три генотипа HDV. HDV стоек к нагреванию, к действию кислот, но инактивируется щелочами и протеазами.

Источники инфекции: больные острым и хроническим гепатитом D, носители HDV.

Основные пути передачи: парентеральный, половой и трансплацентарный.

Восприимчивы к дельта-инфекции лица, не болевшие гепатитом В, а также носители HBV (носители HBsAg и больные хроническим гепатитом В). Наибольшая восприимчивость отмечается у детей раннего возраста и у людей с хроническим гепатитом В. Сезонность не характерна.

Инфекционный процесс, обусловленный HDV, проявляется прежде всего появлением HDV-Ag в крови. Дельта-антигенемия может быть кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как произошло инфицирование и имеется ли интегрирование HDV в гены гепатоцита. HDV оказывает цитопатическое действие на гепатоциты. Он способен к репликации только в присутствии HBV, подавляя его активность и способствуя его элиминации, поэтому HDV-инфекция всегда протекает вместе с HBV-инфекцией.

Вирусный гепатит Е:


Гепатит Е вызывается РНК-содержащим вирусом (НЕV), относящимся к семейству кальцивирусов. По сравнению с HAV он менее устойчив к химическим и термическим воздействиям.

Источник инфекции — больной человек. Хронического носительства НЕV и хронических форм острого вирусного гепатита Е (ОВГЕ) не описано. На территории России встречается редко, в основном в виде завозных случаев.

Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный (доминирующая роль принадлежит водному пути передачи).

Восприимчивый коллектив: наибольший удельный вес приходится на людей в возрасте от 15 до 40 лет, и только 30 % составляют дети. После перенесенного заболевания формируется устойчивый иммунитет, но он не пожизненный.

Сезонность осенне-зимняя в странах с умеренным климатом; в жарких странах заболеваемость выше в сезон дождей.

Патогенез ОВГЕ подобен патогенезу ОВГА. НЕV оказывает цитолитическое действие на гепатоциты. В поражении печени участвуют также иммунные механизмы. Специфическим маркером ОВГЕ служат анти-НЕV IgM, определяемые в сыворотке крови. Дополнительное значение имеет обнаружение антигена вируса в фекалиях.

Вирусные гепатиты F и G:


Гепатит F вызывается вирусом со свойствами аденовируса. Этиология, эпидемиология, патогенез и клиника в настоящее время мало изучены. Однако установлено, что клинико-эпидемиологические характеристики данного гепатита схожи с таковыми при ОВГА. Методы специфической диагностики острого вирусного гепатита F (ОВГF) не разработаны.

Гепатит G вызывается РНК-содержащим вирусом (HGV), относящимся к семейству флавивирусов, как и HCV. По разным данным, имеется 3—5 генотипов HGV. Однако HGV характеризуется значительно меньшей изменчивостью генома, чем HCV. Устойчивость к воздействию химических факторов внешней среды пока еще не изучена.

Острый вирусный гепатит G (ОВГG) распространен в мире повсеместно и неравномерно. В регионах с широким распространением ОВГВ и ОВГС более высок и уровень ОВГG.

Источниками заражения служат больные острыми и хроническими вирусными гепатитами G, а также носители HGV.

Основные пути передачи вируса гепатита F и G: парентеральный, половой и трансплацентарный.

Восприимчивость к гепатиту G высокая. Среди наркоманов с парентеральным введением наркотиков восприимчивость составляет 85,2 %.

Патогенез ОВГG изучен недостаточно. Более чем у половины инфицированных обнаруживают нормальный уровень АлАТ и АсАТ в сыворотке крови, в связи с чем имеется предположение о том, что внедрение HGV в организм не всегда сопровождается поражением печени, т.е. отсутствует первичная гепатотропность HGV.

Изучается возможная связь HGV с некоторыми системными заболеваниями. Вирус закономерно выявляют в лимфоцитах периферической крови, в клетках слюнных желез. В первые 1—6 месяцев болезни в крови удается обнаружить лишь вирусную РНК, а после 5 месяцев появляются Е2-антитела. Считают, что появление Е2-антител свидетельствует о выздоровлении.

Острый вирусный гепатит ТТV (ОВГТТV):


О гепатите ТТV (transfusion transmitted virus) заговорили несколько лет назад после описания 5 случаев посттрансфузионного гепатита, который развился у пациентов через 8—11 недель после переливания крови; при этом удалось получить ДНК нового вируса. К настоящему времени определили 3 генотипа и 9 субтипов этого вируса. Гепатит ТТV относят к инфекциям с парентеральным путем передачи. Однако заслуживает внимания факт выявления ДНК TTV в сыворотке крови и в фекалиях больных в острой фазе гепатита, в связи с чем высказано предположение о том, что ТТV может быть представителем группы энтерально передающихся гепатитов.

Дальнейшие исследования позволят более детально изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, симптомы данного гепатита и разработать методы диагностики, лечения и профилактики гепатита ТТV.

Симптомы:


Симптомы гепатит А:


Инкубационный период длится от 10 до 45 дней (чаще 15—30 дней). Преджелтушный период начинается остро, с повышения температуры тела до 38—39 °С, появления недомогания, слабости, тошноты, рвоты, головной боли, болей в правом подреберье и эпигастрии, ломоты в мышцах и костях. Снижается аппетит, отмечаются метеоризм, нарушения стула. Реже наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей.

Выделяют несколько синдромов: астеновегетативный, диспептический, катаральный, артралгический, абдоминальный, геморрагический и смешанный. При гепатите А преобладают астеновегетативный, диспептический, катаральный синдромы.

Печень претерпевает максимальные изменения в преджелтушном периоде. Она увеличивается медленно и пальпируется со 2—3-го дня болезни. В конце этого периода печень становится более плотной и болезненной, возможно увеличение селезенки, отмечаются обесцвечивание кала и потемнение мочи. В моче повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты. Продолжительность данного периода составляет 5—7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней).

Начало желтушного периода сопровождается улучшением состояния больного. В период желтухи симптомы интоксикации практически отсутствуют или слабо выражены, нормализуется температура тела. Желтуха начинается с окраски склер, затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее — конечностей. Желтуха нарастает быстро — в течение 1—3 дней, а в последующие 5—10 дней сохраняется на достигнутом уровне и затем исчезает в обратном порядке. На высоте желтухи характерна брадикардия. Параллельно с нарастанием желтухи незначительно увеличиваются размеры печени, реже селезенки. Гепатомегалия сохраняется 4—8 недель.

При пальпации печень чувствительная или болезненная, плотноватой консистенции. На протяжении всего желтушного периода сохраняется темная моча. Стул с исчезновением внутрипеченочного холестаза становится окрашенным. В сыворотке крови определяются гипербилирубинемия за счет преобладания связанной (прямой) фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное (в 3—5 раз) повышение показателей тимоловой пробой. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Длительность желтушного периода в среднем составляет две недели (с колебаниями от 5 до 20 дней).

Период реконвалесценции характеризуется удовлетворительным состоянием больного. У больного могут сохраняться увеличенная печень и повышенное содержание ферментов в крови. Продолжительность этого периода — 1—3 месяца.

Тяжесть симптомов острого вирусного гепатита А и других вирусных гепатитов следует оценивать в начальном периоде заболевания, но не раньше, чем разовьются все клинические проявления болезни.

При оценке тяжести клинической формы принимают во внимание:


• степень выраженности общей интоксикации;
• состояние печени (параллельно интоксикации);
• степень выраженности желтушности (параллельно интоксикации);
• результаты биохимических исследований.

Легкая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре болезни, незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой с длительностью 1—2 недели, небольшим увеличением печени (до 3 см из-под края реберной дуги), редко — селезенки. У детей в крови содержание общего билирубина не выше 80—85 мкмоль/л, активность ферментов повышена в 3—5 раз, протромбиновый индекс и сулемовый титр в норме или на границе нормы. У взрослых билирубинемия не превышает 85—100 мкмоль/л.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией. Желтуха более интенсивная и продолжительная — 3—4 недели. Печень выступает из подреберья на 3—5 см. У детей уровень билирубинемии составляет 80—179 (210) мкмоль/л, активность ферментов повышена в 6—10 раз, снижены протромбиновый индекс (70—60 %), сулемовый титр (до 7,6 ЕД). У взрослых билирубинемия достигает 200 мкмоль/л.

Тяжелая форма очень редко встречается при остром вирусном гепатите А. Выражены симптомы интоксикации и желтуха. Длительность желтухи превышает 4 недели. Печень определяется из подреберья на 5 см и более. Преджелтушный период при тяжелой форме не отличается от такового при среднетяжелой форме. Отличия начинаются с желтушного периода. При среднетяжелой форме с появлением желтухи симптомы интоксикации ослабевают, при тяжелой форме они не только не ослабевают, но и могут усилиться.

Отмечаются апатия, заторможенность, повторная рвота, у детей старшего возраста — брадикардия, у маленьких детей — тахикардия, геморрагические высыпания, носовые кровотечения, пастозность тканей, значительное снижение диуреза. Желтуха у них интенсивная и сохраняется 3—4 недели. Уровень билирубинемии больше 170 мкмоль/л, активность ферментов в 10 и более раз превышает норму, протромбиновый индекс падает до 40 %, а сулемовый титр — до 1,4—1,2 ЕД. Повышается содержание бета-липопротеидов (до 70—72 ЕД). У взрослых уровень билирубинемии превышает 200 мкмоль/л.

Симптомы атипичных форм острого вирусного гепатита А:


Для субклинической (инаппарантной) формы характерно полное отсутствие клинических проявлений. Диагноз ставится контактным в очагах инфекции, у которых при обследовании определяют кратковременное повышение активности ферментов и положительную серологическую реакцию.

К безжелтушным относят формы, при которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки желтухи. Симптомы интоксикации в преджелтушном периоде отсутствуют или слабо выражены. В желтушном периоде сохраняется гепатомегалия (печень выступает из подреберья на 1—3 см), изменения окраски кала и мочи практически не наблюдаются. Содержание билирубина в крови не выше 20 мкмоль/л. Активность ферментов повышается в 3—5 раз.

При стертой форме симптомы преджелтушного и желтушного периодов слабо выражены. Желтуха может быть общей, но держится кратковременно — в течение суток. Чаще желтуха носит локальный характер: окрашиваются только склеры или наряду с ними кожа мочек ушей, носогубного треугольника, живота, подмышечных и паховых областей. Гепатомегалия небольшая. Кратковременно появляются темная моча и обесцвеченный кал (до 3—4 дней). Билирубинемия — до 40 мкмоль/л, активность ферментов повышается в 3—5 раз.

Холестатическая форма по своим проявлениям в преджелтушном периоде, как правило, соответствует среднетяжелой форме. С момента появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются, а затем исчезают. Желтушность кожи и склер продолжает нарастать, достигает значительной интенсивности и держится в течение 45—110 дней. У больных появляется и усиливается зуд кожных покровов, в силу чего на коже имеются расчесы. Печень увеличивается умеренно, безболезненная или малоболезненная при пальпации. Моча интенсивно темная, кал ахоличный. Количество билирубина в крови повышается до 300 мкмоль/л, превалирует связанный билирубин. Активность ферментов невелика (увеличивается в 2—3 раза). Значительно повышены цифры биохимических показателей, отражающих холестаз (щелочная фосфатаза, альдолаза, холестерин и т.д.).

Симптомы вируса гепатита В:


Инкубационный период гепатита В составляет от 6 недель до 6 месяцев (обычно 2—4 месяца).

Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, температура чаще повышается в конце этого периода до субфебрильных цифр или остается нормальной (особенно у детей). Такие симптомы, как артралгия, различные аллергические сыпи, экзантема типа крапивницы, чаще встречаются при остром вирусном гепатите В.

У детей старшего возраста и взрослых отмечаются симптомы недомогания, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье. При осмотре обнаруживают увеличенную печень, реже — селезенку. В сыворотке крови может быть повышена активность АлАТ и АсАТ, обнаруживаются специфические маркеры HBsAg, анти-HBs IgM, HBеAg. У некоторых больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, и потемнение мочи или желтушность склер служат первыми симптомами болезни.

Длительность преджелтушного периода при остром вирусном гепатите В составляет от 1 до 4 недель, в среднем — 10—14 дней.

Желтушный период практически ничем не отличается от такового при вирусном гепатите А. Однако среднетяжелые и тяжелые формы встречаются чаще при остром вирусном гепатите В (70 % случаев), а злокачественная форма болезни регистрируется только при остром вирусном гепатите В. Наблюдают выраженные и стойкие клинические симптомы болезни: нарастают слабость, тошнота, учащается рвота, отмечаются анорексия, головная боль и головокружения. Около 20 % больных жалуются на зуд кожи.

Желтуха достигает своего максимума. Печень еще более увеличивается, уплотнена, умеренно чувствительна или болезненна при пальпации. Моча темная, кал обесцвеченный. Гипербилирубинемия и повышенная активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови. Показатели тимоловой пробы обычно в пределах нормы, а величина протромбинового индекса существенно снижена, особенно при тяжелой форме заболевания.

Длительность желтушного периода — от 1 недели до 2—3 месяцев и более.

Постжелтушный период (период реконвалесценции) при остром вирусном гепатите В также имеет свои особенности — он более продолжительный и с медленной нормализацией основных биохимических показателей. Продолжительность этого периода — 1—3 месяца.

Имеются различия в течении острого вирусного гепатита В: чаще встречается ациклическое затяжное течение болезни, в 10 % случаев течение заболевания хроническое, особенно после безжелтушных и субклинических форм болезни.

Возможно развитие злокачественной формы, осложняющейся печеночной комой.

Злокачественные формы гепатитов В, С и D встречаются почти исключительно у детей первого года жизни. Начальный период болезни обычно соответствует состоянию прекомы, затем следуют периоды, клинически проявляющиеся комой I и II.

Прекома — состояние с преобладанием симптомов со стороны центральной нервной системы в виде нарушения сознания, сопора, сонливости, адинамии, заторможенности или возбуждения, судорог, инверсии сна, анорексии, гипер- и гипорефлексии. Для этого состояния характерны повышение температуры тела, рвота, печеночный запах изо рта, уменьшение размеров печени, тахикардия, одышка, снижение диуреза, геморрагический синдром (рвота кофейной гущей, геморрагические высыпания на коже, кровоточивость из мест инъекций и др.). Продолжительность прекомы при остром течении злокачественной формы составляет 0,5—3 суток, при подостром — 2—14 суток.

Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания, зрачки у больного сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги, сохраняются реакции на сильные болевые раздражители. Постоянно отмечаются геморрагический синдром, тахикардия, одышка, пастозность тканей, вздутие живота, резкое снижение диуреза, печеночный запах изо рта, печень мягкой консистенции у края реберной дуги. Длительность комы — 1—2 суток.

Отличительными признаками комы II являются полное отсутствие реакции на болевые раздражители, расширение зрачков без реакции на свет, арефлексия, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, периодически возникающие судороги, ухудшение качества пульса, тахи-, а затем брадикардия, падение артериального давления, недержания мочи и кала. Продолжительность комы II — до нескольких суток.

Симптомы вируса гепатита С:


Инкубационный период вируса гепатита С продолжается от 2 до 12 недель, но может варьироваться от нескольких дней до 26 недель.

Для ОВГС характерно преобладание безжелтушных форм; течение болезни может быть полностью бессимптомным. Синдром желтухи регистрируется в 14—37 % случаев. В целом ОВГС протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты. При развитии клинических выраженных форм ОВГС протекает с теми периодами, что и другие острые вирусные гепатиты.

Начало заболевания обычно постепенное. Интоксикация в преджелтушном периоде отсутствует или слабо выражена, основными симптомами являются слабость, тошнота, снижение аппетита, иногда ощущение тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Длительность преджелтушного периода составляет в среднем 10 дней.

В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны. Практически у всех больных определяют увеличение печени и у 20 % больных — увеличение селезенки. При биохимическом исследовании диагностируют гипербилирубинемию и умеренное повышение уровня ферментов АлАТ и АсАТ. Продолжительность желтушного периода составляет от 10 до 20 дней (чаще 14 дней).

Несмотря на то, что ОВГС часто протекает в легкой форме, иногда могут возникать и фульминантные формы болезни. Злокачественные формы ОВГС описаны у лиц с иммунодефицитом, при наслоении ОВГС на хроническое заболевание печени и у детей при перинатальном инфицировании.

Характерной чертой ОВГС является частое (в 80—90 % случаев) развитие хронических форм и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Из-за преобладания легких форм, значительного процента случаев хронизации болезни, а также из-за риска развития гепатокарциномы (в 3 раза выше, чем при гепатите В) гепатиту С присвоено определение “ласковый убийца”.

Симптомы вируса гепатита D:


Клиника коинфекции. Клиническая симптоматика гепатита D, развивающегося в результате коинфекции, не отличима от таковой при остром ВГВ, однако течение болезни, как правило, более тяжелое.

Длительность инкубационного периода колеблется от 6 недель до 6 месяцев.

Преджелтушный период начинается более остро — одновременно ухудшается общее самочувствие и появляются диспептические явления. У больных с коинфекцией чаще, чем у больных с острым ВГВ, возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных появляется боль в правом подреберье, что нетипично для больных острым ВГВ без альфа-агента. Другим отличием служит лихорадка, которая часто бывает выше 38 °С.

Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при остром ВГВ без альфа-агента, и равна в среднем 5 дням.

Желтушный период: сохраняется или возникает субфебрильная температура, продолжает нарастать интоксикация, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при остром ВГВ без альфа-агента, отмечаются высыпания, увеличивается селезенка. Характерной особенностью коинфекции является двухфазное течение заболевания с клинико-ферментативным обострением. Считают, что первая волна связана с активной репликацией HBV, а вторая волна — с репликацией HDV.

Интервал между этими волнами составляет 15—32 дня. Соответственно, первая волна будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации HBV, а вторая волна — маркерами репликации HDV. Довольно часто активность АсАТ выше активности АлАТ, а коэффициент де Ритиса больше единицы. Биохимические показатели отражают изменения, свойственные выраженному цитолизу: в крови значительно повышено количество билирубина за счет конъюгированного билирубина, активность ферментов намного выше, чем при остром ВГВ без альфа-агента. Эти изменения свидетельствуют о глубине повреждения гепатоцитов, вовлечении ядерных и митохондриальных структур. Показатели тимоловой пробы у больных с коинфекцией повышены, чего не наблюдается у больных с ОВГВ без альфа-агента.

Период реконвалесценции более продолжителен, чем при “чистом” ОВГВ. При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из крови коинфекция завершается и пациент выздоравливает.

Коинфекция протекает в основном в среднетяжелой форме, однако возможно развитие легкой и тяжелой форм. Может развиться фульминантный гепатит, заканчивающийся смертью.

Около трети случаев фульминантных форм острого ВГВ обусловлено сопутствующей HDV-инфекцией.

Хронический гепатит при коинфекции возникает с такой же частотой (3—6 %), как и при “чистом” остром ВГВ.

Клиника суперинфекции.


Инкубационный период длится 3—7 недель. Преджелтушный период начинается остро и протекает бурно. Появляются астеновегетативные и диспептические симптомы, отмечаются интенсивные боли в правом подреберье, рвота, артралгии, лихорадка. Могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, наличием лихорадки в течение 3—5 дней. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье, увеличиваются отеки на голенях, определяется асцит. Практически у всех больных обнаруживают гепатоспленомегалию, причем размеры селезенки увеличиваются значительно, что не свойственно больным с “чистым” ОВГВ.

В крови определяется высокое содержание билирубина, активность ферментов значительно повышена и остается высокой дольше, чем при остром ВГВ без альфа-агента. В ранние сроки желтушного периода нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением сулемового титра и содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гамма-глобулиновой фракции. Существенно повышается показатель тимоловой пробы.

Период реконвалесценции продолжительнее, чем при “чистом” ОВГВ. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.

При суперинфекции острый гепатит может быть тяжелым и даже фульминантным либо проявляться лишь повышением активности ферментов. В случаях возникновения рецидива у клинически стабильных носителей HBV всегда нужно иметь в виду возможность HDV-инфекции.

Отличительной особенностью суперинфекции является многоволновой характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися лихорадкой в течение 1—2 дней, отечно-асцитическим синдромом и желтухой, появлением различных аллергических сыпей на коже. Выздоровление наступает редко.

Отличительные особенности суперинфекции от коинфекции:


• более тяжелое течение;
• немотивированная температурная реакция, которая объясняется накоплением HDV в печени и выходом в кровь (чаще у больных с хроническим гепатитом);
• обострения суперинфекции протекают со всеми симптомами острого гепатита;
• быстро развиваются лейкопения, тромбоцитопения, гематурия и нередко анемия.

Симптомы гепатит E:


Инкубационный период гепатита E составляет 10—60 дней, чаще — 30—40 дней. По клиническим и биохимическим признакам ОВГЕ близок к ОВГА. Заболевание начинается остро, однако в преджелтушном периоде лихорадочная реакция не выражена. В это время регистрируются слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных — тошнота и рвота. У большинства больных имеются боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Боли в суставах и уртикарная сыпь не характерны.

Продолжительность преджелтушного периода — от 1 до 9 дней, чаще — 3—4 дня.

С появлением желтухи, в отличие от ОВГА, симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье. Край печени выступает из подреберья на 3—6 см, в крови повышены количество билирубина и активность АлАТ и АсАТ. Желтушный период в неосложненных случаях длится 1—3 недели.

Период реконвалесценции длится 1—2 месяца, происходит постепенная нормализация клинико-биологическим показателей.

В большинстве случаев ОВГЕ протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается выздоровлением. Однако важной особенностью является то, что у части больных, особенно взрослых, ОВГЕ может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально.

Характерной особенностью тяжелых форм ОВГЕ являются гемоглобинурия в результате гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и геморрагический синдром. Гемоглобинурия наблюдается у 80 % больных тяжелыми формами и практически у всех больных с острой печеночной энцефалопатией. Геморрагический синдром проявляется желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями, причем довольно значительными.

Особого внимания заслуживает ОВГЕ у женщин во второй половине беременности. Заболевание у них может приобретать злокачественное течение с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии.

Общая летальность от ОВГЕ во время вспышек составляет 1—5 %, а среди беременных — 10—20 %. Хронизации инфекционного процесса не бывает.

Симптомы гепатит G:


Инкубационный период гепатита G составляет от 14 до 145 дней. Острый гепатит G протекает в клинически выраженной и бессимптомной формах. По симптомам проявления ОВГG сходен с ОВГС, однако для него нехарактерен большой процент случаев хронизации инфекции, отмечаемый после острого ВГС. Как правило, острый инфекционный процесс протекает бессимптомно. В качестве общей клинической характеристики могут рассматриваться либо умеренное повышение показателей активности АлАТ и АсАТ сыворотки крови, либо нормальное их содержание. К гепатиту G может быть отнесено определение “клинически молчаливая инфекция”.

Коинфекцию вируса гепатита G с вирусами гепатитов В, С и Д обнаруживают значительно чаще, чем моноинфекцию, и при этом HGV не отягощает течение ОВГВ, ОВГС и ОВГД.

Однозначно не решен вопрос об этиологической роли вируса гепатита G в развитии фульминантной формы болезни и гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика вирусных гепатитов:


Диагностика гепатита А:


Маркером вирусного гепатита А является HA-Ag, определяемый методами электронной микроскопии, радиоиммунного и иммуноферментного анализа, лантанидного иммунофлюоресцентного анализа, ПЦР-полимеразной цепной реакции, ISH — методом гибридизации in situ, методом саутерн-блот. Многообразие клинических проявлений связано с неоднородностью вируса гепатита А: известно 7 генотипов и один серотип HAV.

Анти-ВГА IgM в сыворотке крови обнаруживают методом ИФА с первых дней болезни и на протяжении 2—8 месяцев. Выявление анти-ВГА IgM — ранний надежный тест, который позволяет подтвердить клинический диагноз, диагностировать безжелтушные и субклинические формы, а также установить диагноз острого вирусного гепатита в преджелтушном периоде.Синтез анти-ВГА IgG начинается на 2—3-й неделях от начала болезни, их титр возрастает более медленно, достигая максимума на 5—6-м месяцах периода реконвалесценции. В диагностическом плане можно использовать вирусологический метод — определение вирусов в крови и кале.

Неспецифические методы диагностики вирусного гепатита А имеют решающее значение для установления факта поражения печени, оценки формы и тяжести болезни, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных биологических тестов наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белковосинтезирующей функции печени.

Диагностика гепатита В:


При вирусном гепатите В частицы, циркулирующие в крови больных, подразделяются на 3 типа.
• мелкие полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм;
• тубулярные (филаментозные) формы разной длины, но практически того же диаметра;
• крупные сферические частицы диаметром 42—45 нм (частицы Дейна), имеющие оболочку и ядро.

Антигены HBV: поверхностный HBsAg, сердцевидный HBcAg, антигены инфекционности HBeAg и HBxAg.

ДНК HBV включает 4 гена:
• S, состоящий из 3 зон и несущий информацию об HBsAg и рецепторах, находящихся на поверхности и необходимых для проникновения вируса в гепатоцит;
• C, состоящий из 2 зон, кодирующий белок нуклеокапсида (белок сердцевины) и его антигены HBcAg, HBeAg;
• Р, кодирующий фермент ДНК-полимеразу;
• Х, кодирующий белок, активирующий экспрессию генов HBV.

Определение маркеров вирусного гепатита В осуществляется методами иммуноферментного анализа, ПЦР, ISH, саутерн-блот, которые позволяют интерпретировать клинические ситуации при наличии в крови основных маркеров HBV-инфекции. Точечные мутации в геноме изменяют серологический профиль маркеров, не укладывающийся в обычную трактовку результатов, а также клиническое течение HBV-инфекции.

Мутации в S-гене приводят к тому, что регистрируются вспышки ВГВ, когда в сыворотке крови обнаруживался только HBsAg, а другие маркеры ВГВ не определялись; найденные при этом частицы вируса были более крупными (ВГВ 2-го типа). Мутация в С-гене может приводить к развитию фульминантного гепатита В, но HBeAg при этом не выявляется.

Изучение маркеров вирусного гепатита В позволило выделить три состояния инфекции:
• следы перенесенной инфекции — состояние приобретенного иммунитета: обычно характерно наличие в сыворотке крови анти-НBs, анти-HBc в невысоких титрах, а иногда и анти-HBe;

• персистирование вирусной инфекции — ДНК вируса связана с геномом гепатоцита; это состояние обозначается как интегральное, или хромосомное, а в клинико-вирусологическом плане эти формы обозначаются как непродуктивные, или нерепликативные; обычно характерно наличие в сыворотке крови HBsAg, анти-HBc в невысоких титрах, иногда анти-HBe; этот вид вирусной инфекции известен как вирусо-носительство (антигеноносительство);

• репликация (редупликация) вирусной инфекции — геном вируса В, в частности его ДНК, находится в так называемом свободном, эписомальном, или экстрахромосомном, положении; при этом репликация, или редупликация (т.е. полноценное размножение — “удвоение”), происходит нормально; в клинико-вирусологическом плане эти формы обозначают как продуктивные, или репликативные; для репликации характерно наличие в сыворотке крови HBeAg, анти-HBc в высоких концентрациях, анти-HBc IgM, HBV-DNA и ДНК-полимеразы, а также HBsAg; этот вид вирусной инфекции наблюдается у больных с клинически выраженными формами острых вирусных гепатитов В.

Практическое значение имеет определение в сыворотке крови больных специфических маркеров HBV-инфекции методом ИФА. HBsAg является основным маркером и появляется в крови через 6 недель после заражения еще в инкубационном периоде болезни и постоянно обнаруживается в преджелтушном и желтушном периодах. При остром течении болезни HBsAg обычно исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Сохранение его в сыворотке в течение более 6 месяцев свидетельствует о вирусоносительстве.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования сыворотки крови на HBsAg не исключает диагноза острого вирусного гепатита В. Подтверждением диагноза может служить обнаружение анти-HBc IgM. Для отграничения состояния персистирующего HBsAg от активной инфекции необходимым является исследование сыворотки крови на наличие анти-HBs IgM; отсутствие данных антител характерно для носительства HBsAg, а их наличие — для активного процесса. У некоторых больных HBsAg определяют в составе иммунных комплексов, а также может выявляться ДНК HBV.

Анти-HBs появляются на поздней стадии болезни, через 3—4 месяца после начала заболевания и сохраняются длительное время. Концентрация анти-HBs редко бывает высокой, а у 10—15 % больных они никогда не образуются. Анти-HBs свидетельствуют о выздоровлении и формировании иммунитета. Поскольку они появляются поздно, то не играют существенной роли в постановке диагноза.

HBcAg обнаруживают в конце инкубационного периода; его наличие коррелирует с продолжающейся репликацией вируса и контагиозностью. С появлением желтухи концентрация HBcAg в крови быстро снижается, и его уже не удается обнаружить на 2—3-й неделях от начала болезни и, как правило, за 1—3 недели до исчезновения HBsAg. Длительная персистенция HBsAg в крови более 10 недель свидетельствует о хронизации гепатита.

Анти-HBc появляются спустя 1—2 недели после исчезновения HBcAg. Обнаружение этой сероконверсии говорит о резком снижении активности инфекционного процесса и о благоприятном течении острого вирусного гепатита В. Однако и после появления анти-HBc репликация HBV полностью не прекращается.

HBcAg не выявляют в крови в свободной циркуляции, а обнаруживают в ядрах гепатоцитов при морфологическом исследовании биоптатов печени.

Анти-HBc определяют в крови у всех больных острым вирусным гепатитом В, но наибольшее значение имеют анти-HBc IgM, которые обнаруживают в преджелтушном, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Полное исчезновение анти-HBc IgM из крови указывает на клиническое выздоровление. Персистенция анти-HBc IgM свидетельствует о хроническом течении болезни (о хроническом активном гепатите В). Определение анти-HBc IgG, или общих анти-HBc, существенно не дополняет диагностической информации.

Низкие титры анти-HBc IgG с наличием анти-HBs свидетельствуют о перенесенном в отдаленном прошлом ВГВ. Высокие титры анти-HBc IgG при отсутствии анти-HBs указывают на персистирование вируса.

Стадии заболевания острым вирусным гепатитом В можно подтвердить иммунологически с помощью маркеров вирусного гепатита.

I. Острый гепатит В:
• HBsAg +/–
• Анти-HBs –
• Анти-HBcIgM +
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg +/–
• Анти-HBe –/+

II. Реконвалесценция HBV:
• HBsAg –/+
• Анти-HBs –/+
• Анти-HBcIgM –/+
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg –
• Анти-HBe +

III. Выздоровление HBV:
• HBsAg –
• Анти-HBs +/–
• Анти-HBcIgM –
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg –
• Анти-HBe +

IV. Фульминантный гепатит:
• HBsAg +/–
• Анти-HBs +
• Анти-HBcIgM +
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg +
• Анти-HBe -

V. Хронический персистирующий гепатит:
• HBsAg +/–
• Анти-HBs –
• Анти-HBcIgM +/–
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg +/–
• Анти-HBe +/–

VI. Хронический активный гепатит:
• HBsAg +/–
• Анти-HBs –
• Анти-HBcIgM +
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg +
• Анти-HBe –

VII. “Здоровое носительство”:
• HBsAg +
• Анти-HBs –/+
• Анти-HBcIgM –
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg –
• Анти-HBe –

VIII. Активная иммунизация:
• HBsAg –
• Анти-HBs +
• Анти-HBcIgM –
• Анти-HBcIgG –
• HBeAg –
• Анти-HBe –

IX. Пассивная иммунизация:
• HBsAg –
• Анти-HBs +
• Анти-HBcIgM –
• Анти-HBcIgG +
• HBeAg –
• Анти-HBe –

ДНК HBV в сыворотке крови — наиболее чувствительный показатель репликации вируса, и ее выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С помощью полимеразной цепной реакции ДНК HBV можно определить в сыворотке крови и в печени больных после элиминации HBsAg, особенно при проведении противовирусной терапии.

Метод полимеразной цепной реакции используют для подтверждения возможного инфицирования мутантными штаммами вируса (в этом случае отсутствует HBcAg при наличии HBsAg, анти-HBc и ДНК HBV) и в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

ДНК-полимераза вируса хотя и указывает на активную репликацию вируса, но в крови она циркулирует в течение короткого времени, еще до развития первых признаков заболевания, и поэтому данный тест особо не рекомендуют для диагностики острого вирусного гепатита В.

Маркеры острого вирусного гепатита В в гепатоцитах. При окраске орсеином HBsAg приобретает коричневый цвет в гепатоцитах носителей и больных хроническим гепатитом, но не в острой стадии болезни. При электронно-микроскопическом и иммуногистологическом исследованиях HBcAg находят в ядре, а HBsAg — в мембране гепатоцитов.

Диагностика гепатита С:


При ОВГС эпиданамнез тот же, что и при ОВГВ, с акцентом на парентеральный путь передачи.

Специфическими маркерами служат антитела к HCV — анти-HCV IgM и IgG. На 3—4-й неделях от момента заражения к белым HCV (core, NS) обнаруживают анти-ВГС IgM. Анти-ВГС IgG появляются обычно через 15—20 недель от момента заражения (срок появления варьируется до 50 недель). Уровень анти-HCV IgM коррелирует с активностью вирусной инфекции и биохимическими признаками активной болезни печени при острой и хронической HCV-инфекции. Для определения ложноположительных образцов целесообразно использование иммуноблотта в качестве подтверждающего теста.

Для выявления РНК HCV в печени, в сыворотке крови и лимфоцитах используют метод ПЦР. Определение РНК HCV позволяет уточнить, являются ли анти-HCV свидетельством активной или перенесенной в прошлом инфекции, и оценить результаты интерферонотерапии. Уровень сывороточной РНК HCV, определяемой через 1—3 недели после инфицирования методом ПЦР с разветвленной ДНК, коррелирует с тяжестью гистологических изменений в печени. После перенесенного острого ВГС анти-HCV в сыворотке крови сохраняются длительно, но не обладают защитными свойствами.

Диагностика гепатита D:


Диагноз острого гепатита D ставят на основании повышенного титра анти-HDV IgG в сыворотке крови.

Коинфекцию диагностируют по наличию в сыворотке крови анти-HDV и высокого титра анти-HBc IgM. Эти маркеры появляются в течение 1-й недели болезни, а анти-HDV IgM исчезают к 5-й неделе, но могут обнаруживаться на протяжении трех месяцев. Когда анти-HDV IgM исчезают, в сыворотке начинают обнаруживаться анти-HDV IgG. Между исчезновением одного класса антител и появлением другого возможен некоторый промежуток (“окно”). Исчезновение анти-HDV IgM свидетельствует об излечении от HDV-инфекции, а персистенция HDV IgM — о хронизации заболевания. В дальнейшем отмечается снижение титра анти-HBc IgM.

Суперинфекция HDV у носителей HBV характерна ранним появлением анти-HDV IgM в сыворотке крови (почти одновременно с анти-HDV IgG) и персистенцией обоих классов антител. У этих больных анти-HBc IgM обычно отсутствуют или могут обнаруживаться в низких титрах. Чаще выявляют анти-HBc IgG и анти-HBc.

У больных с хронической HDV-инфекцией, страдающих активным хроническим гепатитом и циррозом, в сыворотке крови обычно определяют анти-HDV IgM.

При коинфекции и суперинфекции в сыворотке крови больных обнаруживают HBsAg, но часто в низких титрах; иногда HBsAg не выявляют. HDV-инфекция угнетает репликацию HBV, и у больных обычно отсутствуют HBcAg и ДНК HBV.

В сыворотке крови и печеночной ткани больных острой и хронической HDV-инфекцией с наличием анти-HDV гистохимически или с помощью полимеразной цепной реакции можно обнаружить РНК HDV.

Диагностика гепатита Е и G:


Учитывая эпидемиологические и клинические данные, окончательный диагноз должен быть установлен выявлением в сыворотке крови специфического маркера — анти-HEV IgM в остром периоде заболевания. Методом ПЦР определяют РНК НEV. Анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании.

Основным маркером ОВГG служит РНК HGV, выявляемая методом ПЦР. Анти-HGV появляются в поздние сроки, когда из крови исчезает РНК HGV, и служит маркером выздоровления.

Дифференциальная диагностика:


Вирусный гепатит А.


Дифференциальная диагностика гепатита А проводится со следующими группами заболеваний:
• острой респираторно-вирусной инфекцией;
• острой пищевой токсикоинфекцией;
• острым аппендицитом;
глистной инвазией;
• с другими вирусными гепатитами;
• с наследственными гепатозами;
инфекционным мононуклеозом;
• псевдотуберкулезом;
• септическим поражением печени;
• лептоспирозом;
• токсическим гепатитом;
• каротиновыми желтухами;
• с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны;
• кистами холедоха;
• камнями желчного протока и некоторыми другими заболеваниями.

Вирусный гепатит В:


Острый вирусный гепатит В в первую очередь нужно дифференцировать от других вирусных гепатитов: А, С, Е, D, F, G и ТТV. Острый вирусный гепатит В следует дифференцировать также с теми же заболеваниями, что и острый вирусный гепатит А.

Дифференциальную диагностику вирусных гепатитов следует проводить поэтапно, решая следующие задачи:
• исключить острые вирусные гепатиты А, В, С, D и искать другую причину заболевания;
• установить тип вирусного гепатита и определить стадию заболевания.

На первом этапе дифференциальной диагностики вирусных гепатитов необходимо решение следующих задач:
• исключение острых вирусных гепатитов (А, В, С, D);
• определение этиологии острого вирусного гепатита.

Минимальным объемом обследования больных следует считать определение серологических маркеров:
• вирусный гепатит А — aнти-HAV IgM;
• вирусный гепатит В — HBsAg, aнти-HBc IgM;
• вирусный гепатит С — aнти-HCV IgM, aнти-HCV IgG.

В дальнейшей серологической диагностике нуждаются только больные вирусным гепатитом В. Это положение относится как к больным только вирусным гепатитом В, так и к больным с микст-инфекциями, потому что в случаях вирусных гепатитов А и С серологический диагноз определяется уже на первом этапе диагностики.

На втором этапе диагностики рекомендуется решение следующих задач:
• установление характера течения вирусного гепатита В и определение стадии болезни;
• выявление ко- или суперинфекции вируса гепатита D.

Второй этап проводится строго по клиническим показаниям. Показаниями для проведения второго этапа диагностики вирусных гепатитов являются:

• в случае положительных результатов на HBsAg и aнти-HBc IgM (полученных на I этапе диагностики) необходимо при тяжелом течении обследовать больного на наличие коинфекции HDV, т.е. провести определение aнти-HDV IgM;

• в случае положительного результата на HBsAg и отрицательного — на a-HBc IgM необходимо установить стадию вирусного гепатита В, исключить хронический вирусный гепатит В и наличие HDV-инфекции; для решения этих задач проводят определение следующих маркеров: aнти-HBc IgG, HBeAg, aнти-HBe, aнти-HBs, aнти-HDV IgM, aнти-HDV IgG;

• в случае отрицательного результата на HBsAg и положительного результата на aнти-HBc IgM необходимо исключить суперинфекцию HDV, т.е. определить маркеры вирусного гепатита — aнти-HDV IgM и aнти-HDV IgG.

Второй этап диагностики вирусных гепатитов дает возможность окончательно поставить серологический диагноз и определить стадию заболевания.

Другие вирусные гепатиты:


При вирусном гепатите С дифференциальная диагностика проводится, как при ОВГА и ОВГВ.

ОВГD в первую очередь необходимо дифференцировать с ОВГВ и ОВГС, а также с другими вирусными гепатитами. ОВГD следует дифференцировать также с теми же заболеваниями, что и ОВГА.

Дифференциальная диагностика ОВГЕ проводится с другими острыми вирусными гепатитами и с заболеваниями, как при ОВГА.

Лечение гепатита А:


Особенности лечения острых вирусных гепатитов определяются главным образом тяжестью течения заболевания. При различных этиологических формах острых вирусных гепатитов (А, В, С, D, E) существенных различий в лечебных мероприятиях пока не предложено, за исключением методов специфической профилактики.

В основе лечения больных с острым вирусным гепатитом А и другими вирусными гепатитами лежит принцип сдержанности терапии, который предполагает ограждение больной печени от дополнительных энергетических затрат, а также защиту от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью. В первую очередь необходимо исключить попадание в организм всех гепатотропных веществ, особенно алкоголя и гепатотоксических лекарств.

Больным назначают базисное лечение в следующем объеме:
• рациональный двигательный режим, соответствующий форме тяжести болезни (в период разгара заболевания больные должны находиться на полупостельном режиме, а при тяжелом течении — на постельном; целесообразна госпитализация больных, хотя в ряде стран больных вирусным гепатитом А лечат в домашних условиях);

• лечебное питание — стол № 5 или 5а;

• медикаментозное лечение в соответствии с формой тяжести заболевания (лекарственное лечение таких больных должно быть максимально ограниченно).

При легкой форме вирусного гепатита больным рекомендуют полупостельный режим, стол № 5а и обильное питье (минеральные щелочные воды, компоты, соки, чай) с дезинтоксикационной целью: удаление конъюгированного билирубина с мочой. Стол № 5а заменяют столом № 5 и отменяют обильное питье сразу же после появления светлой мочи у больного.

Медикаментозное лечение вирусного гепатита А ограничивается использованием желчегонных средств и холеспазмолитиков (но-шпа, платифиллин, папаверин), а также поливитаминов. Из желчегонных препаратов в острый период болезни нужно использовать только холекинетики (10—25%-ный раствор сернокислой магнезии, холосас, ксилит, сорбит).

Следует отметить, что желчегонные средства целесообразно назначать после исчезновения внутрипеченочного холестаза. Об этом свидетельствует появление окрашенного стула.

Истинные холеретики и холесекретики в разгар желтухи не применяют, ибо они оказывают влияние на секреторные и фильтрационные процессы желчеобразования в гепатоцитах и таким образом увеличивают нагрузку на клетки печени.

При среднетяжелой форме больным назначают полупостельный или постельный режим, стол № 5а, обильное питье, а при наличии умеренно выраженных симптомов интоксикации или их нарастании — инфузионную терапию в течение 2—4 дней.

Внутривенно вводят 5—10%-ный раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин. Внутривенно назначают кокарбоксилазу, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты.

В настоящее время применение витаминов группы В, особенно В1, В6, В12, имеет значительные ограничения в связи с тем, что их введение в острой фазе болезни может привести к дисбалансу метаболических процессов. Так, инъекции витамина В6 способны стимулировать глюконеогенез в печени и вызвать аллергические реакции, особенно в случаях комбинации его с В1 и другими витаминами этой группы.

При тяжелой форме больным назначают постельный режим, стол № 5а, обильное питье и рекомендуют проведение парентеральной инфузионной терапии: внутривенно вводят 5—10%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, 10%-ный раствор альбумина, одногруппную плазму. Показано назначение преднизолона из расчета 1—3 мг/кг веса в сутки коротким (3—7 дней) курсом.

Под контролем pH и электролитного состава крови осуществляется необходимая коррекция кислотно-щелочного равновесия: при выраженном алкалозе для коррекции используется 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты, а при выраженном ацидозе — 50—100 мл 3%-ного раствора бикарбоната натрия.

Используют гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил, силибор и др.), десенсибилизирующие препараты (пипольфен, супрастин и др.).

Противовирусные препараты (рибамидил, виразол, аденин-арабинозид) пока не нашли широкого применения при острых вирусных гепатитах, как и иммунокорригирующие препараты.

Результаты применения препаратов интерферона оцениваются различно, но число его сторонников растет. Обычно используется альфа-2-интерферон (реоферон) по 3000 МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно. Курс лечения — 4—8 недель и более.

Больным с гепатомегалией вследствие холангита или холангиохолецистита и в зависимости от их этиологии назначают антибактериальные или противопаразитарные препараты (никодин, оксафенамид, трихопол, макмирор и др.), желчегонные средства и тюбаж или дренаж по Демьянову (№ 3—5).

Больным с гиперферментемией включают в лечение гепатопротекторы, витамины с микроэлементами, в частности содержащие селен, инозил-F, десенсибилизирующие препараты и — в ряде случаев — глюкокортикоиды (дексаметазон) коротким курсом.

Больным с холестатическими формами острых гепатитов для предупреждения и лечения геморрагического синдрома вводят витамин К по 10 мг в сутки внутримышечно или 1%-ный раствор викасола по 2—3 мл внутривенно.

Лечение вирусных гепатитов В, С, D, E, G:


Общие принципы лечения больных острым ВГВ такие же, как и у больных с острыми ВГА. Поскольку ОВГВ, в отличие от ОВГА, нередко протекает в тяжелой и злокачественной формах, а заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и цирроза печени, рекомендации по лечению больных ОВГВ должны быть более детализированы. Сроки всех ограничений у больных с ОВГВ несколько удлиняют в полном соответствии с пролонгированным течением заболевания.

У больных со среднетяжелой и легкой формами болезни в случаях сохранения в крови HBsAg на протяжении более 30 дней от начала желтухи целесообразно, кроме базисной терапии, использовать интерфероны.

Общие принципы лечения вирусных гепатитов В, С, D, E, G такие же, как ОВГА и ОВГВ, с той лишь разницей, что интерферонотерапию целесообразно проводить при всех формах ОВГС с целью снижения риска хронизации инфекционного процесса. Использование интерферонов по 3 миллиона МЕ трижды в неделю в течение трех месяцев уменьшает процент хронизации примерно в 3 раза.

Имеются рекомендации о целесообразности комбинированного применения интерферонов-альфа и противовирусного препарата рибавирина.

Общие принципы лечения больных с ОВГД такие же, как и у больных с ОВГА и ОВГВ. У больных с коинфекцией использование интерферонов в остром периоде заболевания целесообразно лишь в случаях длительной персистенции HBcAg, свидетельствующей о возможной хронизации инфекционного процесса. Если на фоне лечения интерферонами HBsAg исчезает, то перестает выявляться и РНК HDV.

У больных с суперинфекцией применение интерферонов замедляет скорость прогрессирования заболевания до цирроза печени; при этом курс проводимой интерферонотерапии должен составлять не менее 12 месяцев.

У больного ОВГЕ используется такой же комплекс терапевтических мероприятий, как и у больных ОВГА. Лечение противовирусными препаратами не проводится.

При ОВГG используют такой же комплекс лечебных мероприятий, как и при ОВГА и ОВГС.


Оцените статью: (12 голосов)
4.42 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.