Ошибки при лечении геморроя

фото Ошибки при лечении геморроя
Лечение геморроя без предварительной колоноскопии — серьезная врачебная ошибка. Это самая частая причина запоздалой диагностики рака прямой и толстой кишки. Такие случаи в практике, к сожалению, почти ежедневны. Приведем один из наиболее показательных примеров.

Больной К., 61 года, более 10 лет страдает запорами и геморроем с выпадением узлов. Постоянно наблюдается у хирурга в районной поликлинике, следует его советам и справляется со своим заболеванием. В последний год кровотечения стали появляться не только при дефекации, а даже чаще вне стула, причем кровь стала выделяться не алыми каплями или напряженной струйкой, а в виде темных мазков на каловых массах или на белье. При очередном обращении к хирургу тактика лечения не изменилась, на колоноскопию больного не направили (при том, что в поликлинике есть эндоскопический кабинет), а при ректороманоскопии и пальцевом ректальном исследовании определялись те же большие геморроидальные узлы. Дело кончилось профузным кишечным кровотечением и неотложной операцией, на которой обнаружилась крупная опухоль проксимальной части сигмовидной кишки с метастазами в печень.

Этот пример достаточно характерен.


Врача должно было насторожить изменение клиники — кровотечения вне дефекации, и больного следовало направить на колоноскопию (во многих цивилизованных странах последняя быстро заменяет мало информативную жесткую ректоскопию). В приведенном же примере ректоскопия была просто неадекватна и, возможно, спутала врача.

В последние годы опухоли все чаще обнаруживаются в проксимальной сигме и в правых отделах толстой кишки. Клинически в начальных стадиях, которые могут растягиваться на многие годы, они (особенно полипы) ничем себя не проявляют, и только колоноскопия может удостоверить источник кишечных кровотечений. Кстати говоря, многие солидные зарубежные страховые компании перед заключением договора с клиентом старше 50 лет требуют данные колоноскопии.

Другие примеры:

Больная 3., 36 лет, доставлена по скорой помощи с ректальным кровотечением. После тяжелых родов 10 лет назад впервые был острый приступ геморроя с выпадением узлов. Лечилась консервативно. Страдает периодическими ректальными кровотечениями, к врачам не обращалась. При поступлении у больной резкая бледность, тахикардия, пульс слабого наполнения, АД 90/50, гемоглобин — 66 г/л.


Per rectum: изъязвленная опухоль размером 2x1,5 см на высоте 6-7 см от края заднего прохода.


В данном случае вина лежит на самой больной — позднее обращение к врачу.

Наконец.

У больного К., 19 лет, солдата, прошедшего врачебную комиссию при райвоенкомате и признанного годным к строевой службе, при армейских нагрузках и обычном армейском питании начались постоянные поносы с примесью крови. С диагнозом «дизентерия» больного направили в госпиталь, где при первой же ректоскопии у него были обнаружены множественные полипы толстой кишки, диффузный наследственный толстокишечный полипоз (отец больного умер от рака прямой кишки, дядя со стороны отца оперирован по поводу полипов прямой кишки, брат страдает постоянными поносами с кровью).

Представленные три типичных случая — яркий пример того, что неполное обследование, позднее обращение к врачу и неправильная диагностика до сих пор являются главными причинами запущенного колоректального опухолевого процесса.

Если колоноскопия выполнена, диагноз геморроя верифицирован и другой патологии толстой кишки нет, то в наше время предлагается множество самых современных методов лечения, и радикальная геморроидэктомия вовсе не является панацеей.

Что необходимо знать об остром (ущемленном) геморрое:


Следует выделять первичную атаку, возникающую обычно у молодых людей при однократной «немотивированной» задержке стула и стрессовой болезненной дефекации.


При этом чаще всего тромбируются и ущемляются наружные геморроидальные узлы. Это плотные болезненные шаровидные участки у края заднего прохода, которые не следует пытаться вправить, и не нужно проводить на этом этапе пальцевое ректальное исследование (тем более аноскопию или ректоскопию); ничего кроме боли и потери доверия к врачу это не дает. Назначают послабляющие средства, щадящую диету с исключением крепкого спиртного, свечи (Релиф, Гепатромбин), и в течение, в среднем, одной недели острые явления стихают, хотя полностью узел обычно не исчезает, остается наружная кожная «бахромка».

Такая форма геморроя, а именно острый первичный (или, реже, повторный) тромбоз и ущемление узлов, отнюдь не редка. Если, по миновании острых явлений, при пальцевом исследовании стенки анального канала гладкие и выраженных внутренних узлов нет, то в большинстве случаев бывает достаточно упорядочения пищевого режима (ограничение крепких спиртных напитков и острых блюд) и профилактики запоров. Многие такие больные (в основном женщины) настаивают на удалении запустевших наружных узлов и оставшихся кожных бахромок. Такая косметическая операция вовсе не ошибка, хотя это паллиатив.

Совершенно другая картина возникает при выпадении и ущемлении внутренних узлов, часто комбинированных, внутренне-наружных, у больных хроническим геморроем, и тактика здесь требуется другая. При осмотре по всей окружности заднего прохода определяется багрово-синюшный конгломерат, резко болезненный и кровоточащий при дотрагивании. При поздних обращениях на отдельных частях выпавших узлов определяются некротические серо-зеленоватые участки.

Лечение острого геморроя:


Эти больные подлежат консервативному (в тяжелых случаях стационарному) лечению: постельный режим, строгая диета, послабляющие средства, свечи, теплые ванны, повязки с мазью Левомиколь. Антибиотики — только по строгим показаниям, при подозрении или при начале нагноительного процесса в параректальной клетчатке. Ранее рекомендовалось в этих случаях вправлять выпавшие узлы, чего делать нельзя. Единственное исключение — осторожная попытка вправить выпавшие узлы в теплой ванне у родильниц во время или сразу после трудных родов. Обязателен ежедневный осмотр, чтобы не пропустить острый парапроктит либо возможное гнилостное или анаэробное воспаление (особенно у пожилых больных с хронической сердечно-сосудистой патологией).

В некоторых специализированных клиниках после 5-6 дней консервативного лечения предпринимают радикальную геморроидэктомию, но это делать не рекомендуется. Лучше решать вопрос о радикальной операции через 2-3 месяца после полной ликвидации острого процесса. Изредка при воспалении только внутренних узлов возникает так называемый острый перианальный тромбоз: кожа по окружности заднего прохода гиперемирована, отечна, болезненна на ощупь, но нет ущемленных узлов и локальных флюктуирующих участков, как при остром парапроктите. В этих случаях не следует пытаться обнаружить и тем более удалять мелкие воспаленные внутренние узлы. Лечение только консервативное: диета, профилактика запоров, свечи, наружные повязки с мазью Левомиколь, сидячие ванны с раствором ромашки.

Острый геморрой классифицируют по разным принципам. Различается три степени его тяжести и, в соответствии с каждой, применяем необходимое консервативное лечение. Важно по ликвидации острого приступа обследовать больного, сделать колоноскопию, установить наличие и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов и разработать дальнейшую тактику лечения. Существует негласное правило: если острые атаки геморроя повторяются дважды в год или чаще, то следует считать, что заболевание перешло в хроническую стадию. Однако это вовсе не означает, что необходима немедленная операция. При соблюдении европейской диеты, успешной борьбе с запорами, периодическом применении свечей и других современных препаратов (Детралекс и др.) более половины больных геморроем обходится без операции.

Следует помнить, что геморроидэктомия — это операция на сосудах, выполняемая в антифизиологическом положении тела, и это может неблагоприятно сказаться на состоянии пожилых, соматически отягощенных пациентов. Кроме того, самая радикальная геморроидэктомия не гарантирует от рецидива, ибо эмбрионально заложенная анатомическая субстанция геморроидальных узлов, а именно кавернозные тельца прямой кишки, при названных выше отрицательных факторах (запоры и др.) продолжают увеличиваться, и через 3-5 лет после операции возникают новые узлы. Наконец, у пожилых больных с сопутствующей стойкой гипертонией геморроидальные кровотечения часто совпадают с повышением кровяного давления и являются демпфирующим кровопусканием.

Специалисты призывают к проведению первичной колоноскопии перед началом лечения геморроя, сталкиваясь с поздней диагностикой рака толстой кишки у больных хроническим геморроем. Обнаружив при пальцевом исследовании внутренние геморроидальные узлы у больных с типичными жалобами, многие врачи назначают лечение по поводу геморроя, под маской которого развиваются и озлокачествляются полипы проксимальных отделов толстой кишки.

Бессимптомные или малосимптомные на первых стадиях истинные предраковые полипы толстой кишки, аденомы часто обнаруживаются при колоноскопии даже у практически здоровых людей 50 лет и старше. Только колоноскопия, а не мало информативная ригидная ректороманоскопия дает право врачу начать длительное лечение геморроя или любого другого проктологического заболевания. Только таким можно выйти из тяжелейшего нынешнего положения — резкого роста в России частоты и запущенности рака толстой кишки. Ректальные кровотечения характерны прежде всего именно для геморроя, но врач должен быть уверен, что это единственный их источник. Иногда такие жизненно опасные кровотечения не диагностируют и не лечат. Приведем пример.

Больной X., 48 лет, доставлен в клинику 10.02.10 в тяжелом состоянии. Отмечаются головокружение, одышка, выраженная общая слабость. Кожа и видимые слизистые бледные, тахикардия, АД 100/50, гемоглобин крови — 38 г/л. В течение 5 лет страдает ректальными кровотечениями во время стула и выпадением «кишки». Последние полтора года периодически наблюдался в поликлинике по месту жительства с диагнозом хроническая железодефицитная анемия. Получал препараты железа. Дважды был по этому поводу госпитализирован, проводились переливания крови. Наконец, перед самым поступлением был осмотрен хирургом. Диагностирован кровоточащий геморрой, и больной доставлен в отделение неотложной проктологии. При первом же пальцевом ректальном исследовании диагноз был подтвержден, и больного экстренно оперировали. Удалены три типичных внутренних узла. (В таких случаях следует просто захватывать, перевязывать и удалять кровоточащие узлы, не применяя никаких специальных методик.) В послеоперационном периоде — переливание крови. Выписан в удовлетворительном состоянии, гемоглобин — 83 г/л. Проведена колоноскопия, не выявившая другой патологии.

Этот пример, конечно, эксклюзивный: в Москве, при регулярном наблюдении врачей за больным с ректальными кровотечениями и явными признаками геморроя диагноз долго не устанавливали и безуспешно лечили.

Приведенные примеры демонстрируют неправильную тактику лечения геморроя, но наиболее типичны послеоперационные кровотечения, возникающие чаще всего при первой дефекации. Их причиной является, как правило, соскальзывание лигатуры с перевязанной ножки внутреннего геморроидального узла. Вот пример.

Больная Б., 32 лет, две недели назад в плановом порядке оперирована по поводу хронического геморроя с выпадением узлов. При выписке во время дефекации были небольшие мазки крови на кале, но врачи объяснили больной, что это постепенно пройдет. Дома, при дефекации началось обильное выделение крови, и больная обратилась к нам. При поступлении — общая слабость, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, гемоглобин крови — 88 г/л. Местно при осмотре наружные геморроидальные узлы без признаков кровотечения. Per rectum: в ампуле прямой кишки жидкая кровь и сгустки. По очищении кишки, на 11-12 часах по условному циферблату обнаружен участок травмированной кровоточащей слизистой размером 0,5 см. На 3, 5, 7 часах — небольшие внутренние узлы, кровоточащие при дотрагивании. Участок надрыва слизистой ушит, внутренние узлы поочередно захвачены зажимом Люэра, ножки их прошиты и перевязаны шелком, узлы отсечены. Кровотечение остановлено. Послеоперационный период без осложнений. Получала Сорбифер по 1 таблетке 3 раза в день. Выписана через 9 дней.

В данном случае можно говорить о двух ошибках. Во-первых, при выполнении все еще традиционной, с нашей точки зрения устаревшей, операции простой перевязки узлов, особенно под местной анестезией с подведением под основание узла новокаина для профилактики послеоперационного болевого синдрома, ножка узла сначала утолщается, а потом сужается, и лигатура может ослабнуть и соскользнуть. Вторая ошибка — оставление неперевязанных маленьких внутренних узлов, продолжающих кровоточить. Судя по наличию у данной больной отдельных наружных узлов, можно считать это проявлением редкого так называемого рассыпного типа кровоснабжения анального канала, когда формируется не три типичных наружно-внутренних узла, а несколько мелких узлов, требующих отдельной перевязки.

На втором месте после кровотечений, связанных с геморроидэктомией, были стриктуры заднего прохода. Это осложнение связано с удалением более трех типичных внутренних узлов, когда хирург принимает наружные дистальные части («верхушки») этих трех образований за отдельные узлы и перевязывает их, не оставляя между ними достаточно широких лоскутов слизистой оболочки, необходимых для хорошего кровоснабжения. Первый такой случай наблюдался давно, в 1966 г., когда хирург перевязал более 10 узлов (о чем он с гордостью сообщил), и после операции у больного развилась флегмона промежности. При осмотре оказалось, что в течение 6 суток после операции у больного не было самостоятельного стула из-за того, что на уровне анально-кожной границы образовалось стойкое круговое сужение — плотная стриктура, не пропускавшая даже кончик пальца. Дело кончилось наложением сигмостомы, больного с огромным трудом вывели из тяжелого состояния, и в дальнейшем ему предстояла сложная анальная пластика. Такие осложнения нередки и ныне.

У больной 3., 48 лет, после плановой геморроидэктомии в общехирурургическом стационаре начались боли при каждом стуле, которые в последние дни резко усилились. При поступлении — пальцевое исследование резко болезненно, круговая стриктура на кожном уровне. Выполнена пластика слизистой оболочки анального канала.

Еще более серьезное осложнение возникло у больной П., 46 лет, у которой после плановой геморроидэктомии оставались боли при дефекации, а затем стала повышаться температура по вечерам, и боли резко усилились. При поступлении диагностирован острый парапроктит и сужение заднего прохода. Абсцесс вскрыт в просвет прямой кишки и впоследствии больной выполнена анальная стриктуропластика.


И еще один пример.

Больной С., 32 лет, поступил 27.08.08 с жалобами на кровотечение из заднего прохода. До этого, 14.08.08, был оперирован по поводу хронического геморроя, выписан через 11 дней. Уже к моменту выписки больной стал замечать трудности и боль при дефекации. Через 2 дня после выписки началось обильное выделение крови во время стула, и больной по скорой помощи госпитализирован в нашу клинику. При поступлении общее состояние удовлетворительное, гемоглобин крови — 119 г/л. При наружном осмотре в области заднего прохода, на 7 и 11 часах по условному циферблату обнаружены рубцы, уходящие в анальный канал и суживающие задний проход; ректальное пальцевое исследование резко болезненно. Аноскопия под местной анестезией показала продольные рубцы в анальном канале; на 7 часах — кровоточащий участок размерами до 1 см. Этот участок прошит, кровотечение остановлено. Через 8 дней больному выполнена пластика анального канала, В послеоперационном периоде проводилось лечение облепиховыми свечами, послабляющими средствами, повязками с мазями.

Этот случай необходимо обсудить подробнее. Судя по перианальным рубцам, больному была выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Данная операция, прежде всего, предусматривает оставление между тремя основными внутренними геморроидальными узлами широких участков слизистой оболочки (мостиков тканей), чего в данном случае не получилось, и это можно отнести только за счет неквалифицированного вмешательства. Кроме того, один из внутренних узлов был, по-видимому, не прошит, а просто перевязан, и лигатура соскочила. Операция Миллигана-Моргана, принятая во всем мире, должна выполняться только после специального обучения хирурга.

Различные модификации геморроидэктомии с ушиванием наглухо перианальных ран при помощи современных аппаратов типа LigaSure, Сургитрон, ЕЕА-31, УДО не улучшают сколько-нибудь существенно окончательных результатов. Наблюдалась больная (Ю., 35 лет), у которой развился острый парапроктит после геморроидэктомии, и в полости абсцесса обнаружена танталовая скрепка от аппарата УДО.

Понятно, и об этом говорилось выше, что каждый опытный хирург-проктолог может применять и применяет свои «любимые» операции, дающие в его руках наиболее хорошие исходы. И при плановых вмешательствах также модифицируются операции, оставляя их основной принцип. Об этом подробнее ниже.

При выраженном не поддающемся консервативному лечению геморрое ныне кроме радикальной операции, применяют еще два «полухирургических» метода. Постоянно кровоточащий анемизирующий больных внутренний геморрой без выпадения узлов хорошо поддается склеротерапии. Неблагоприятные исходы и осложнения этого хорошего метода, которому несложно обучиться, связаны с неправильной техникой введения в узел склерозирующего раствора. При этом может возникнуть небольшая безболезненная олеома, которая самостоятельно рассасывается, но при неправильных показаниях и при неадекватной технике могут развиться и более серьезные осложнения. Например.

Больному П., 35 лет, провели 3 сеанса склеротерапии по поводу геморроя с болевым синдромом. Однако боли только усилились, и при поступлении в нашу клинику диагностирован геморрой и задняя анальная трещина. Выполнена геморроидэктомия, иссечена трещина и проведена задняя дозированная сфинктеротомия.

В данном случае склеротерапия была абсолютно противопоказана. Еще у одного больного 42 лет после склеротерапии в одной из частных клиник возник перианальный абсцесс, который в нашей клинике был вскрыт, и через 5 дней выполнена радикальная геморроидэктомия. Наконец, у больной X., 60 лет, после склеротерапии геморрой рецидивировал, и была выполнена геморроидэктомия. Такие случаи лишь дискредитируют хороший амбулаторный способ лечения геморроя, который при правильных показаниях может и должен применяться.

Второй метод — лигирование внутренних узлов латексным кольцом (шайбой), чему также несложно обучиться. Здесь часта та же типичная ошибка — неадекватное применение метода у больных с комбинированным, наружно-внутренним геморроем, что часто осложняется стойким болевым синдромом. Латексную шайбу следует набрасывать на ножку узла, расположенную выше зубчатой линии анального канала, где нет специфических чувствительных (ноцицептивных) нервных окончаний. Эта методика быстро вошла в практику частных амбулаторных проктологических кабинетов, но осложнения сопутствуют ей даже чаще, чем радикальной геморроидэктомии. Если ежегодно в нашу клинику поступает 70-80 больных с различными осложнениями после радикальной операции геморроя, то в последний год у более половины поступивших имели место осложнения после лигирования узлов латексной шайбой. Приведем наиболее показательные примеры.

Больная К., 30 лет, поступила 24.11.08 с жалобами на резкую общую слабость, головокружения, боли в заднем проходе и кровотечения из него при дефекации. Больна в течение полугода, с периодическими обострениями во время запоров. 14.11.08 было выполнено амбулаторно латексное лигирование геморроидальных узлов. Через 3 дня возникли резкие боли после стула и обильное кровотечение, иногда с потерей сознания. При поступлении — резкая слабость, кожа и видимые слизистые бледные, гемоглобин крови — 67 г/л. При наружном осмотре из заднего прохода выступает культя геморроидального узла, контактное ректальное кровотечение. Исследование per rectum: на 3 и 7 часах — внутренние геморроидальные узлы, на 11 часах — некротизированный узел с двумя наложенными латексными кольцами. Выполнена неотложная геморроидэктомия с простой перевязкой узлов. После операции — инфузионная гемостатическая терапия, препараты железа, витамины. Выписана в удовлетворительном состоянии через 16 дней, гемоглобин крови при выписке 119 г/л.

В других 15 случаях также после наложения латексной шайбы возникало кровотечение, требовавшее неотложного вмешательства. Еще у 5 больных в разные сроки (от нескольких месяцев до 3 лет) после манипуляции возник рецидив геморроя, потребовавший радикальной операции. Это понятно: лигирование выраженных внутренних узлов не приводит к излечению, ибо, как следует из патогенеза болезни, и об этом говорилось выше, группы, скопления кавернозных вен (телец) в дистальных отделах прямой кишки закладываются эмбриологически, и при продолжающемся действии отрицательных факторов (запоры, тяжелые физические нагрузки, роды) возникают новые узлы. Так что это метод паллиативный. В этом плане характерна следующая история болезни.

Больной Н., 61 года, страдает хроническими запорами, болями во время стула и постоянными небольшими ректальными кровотечениями. В последние 3 года при каждой дефекации стали выпадать узлы, которые вправляются только ручным пособием. Несколько раз в частных клиниках больному проводили амбулаторно лигирование узлов латексными кольцами, но через короткое время (месяц-два) они снова выпадали. При обследовании в нашей клинике обнаружены три внутренне-наружных геморроидальных узла на правой боковой, левой переднебоковой и левой заднебоковой стенках анального канала, т.е. создавалось впечатление, что латексное лигирование вообще не проводилось, но представленная медицинская справка свидетельствовала об обратном. По-видимому, шайбы были наложены не на ножки узлов, и при продолжающихся запорах клиника возобновлялась. Больному выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану и рекомендовано интенсивное лечение запоров и разжижение стула слабительными средствами хотя бы в течение полугода после операции.

Выше уже говорилось, что без этого самая радикальная операция от рецидива геморроя не гарантирует, и вообще, о чем также сказано выше, геморроидэктомия отнюдь не панацея.

У 3 больных после наложения шайбы возник упорный болевой синдром, что связано с неправильной фиксацией сдавливающего кольца на уровне зубчатой линии анального канала или ниже нее. Шайбу следует располагать выше этой линии, только на четко структурированную ножку (шейку) узла. Поэтому типичная ошибка — выполнение манипуляции у больных с комбинированным, внутренне-наружным геморроем, при котором основание узла утолщено и захватывает зубчатую линию. Всем этим деталям опытный хирург может быстро обучиться, и тогда хороший паллиативный метод лечения геморроя займет достойное место среди других методов.

У 2 больных после наложения латексной шайбы возник острый парапроктит, что очень трудно объяснить.

Приведем еще один пример.

Больной О., 84 лет, поступил в клинику с жалобами на выделение большого количества крови из прямой кишки, слабость, головокружения. Из анамнеза удалось выяснить, что около 1,5 недель назад больному в одной из частных клиник выполнялась операция дезартеризации геморроидальных артерий. При осмотре обнаружены 3 внутренних кровоточащих геморроидальных узла, гемоглобин при поступлении 64 г/л. Больной был экстренно оперирован — выполнено прошивание и перевязка внутренних узлов. В послеоперационном периоде кровотечения не рецидивировали, выписан на 12-е сутки после операции.

Наконец, поговорим об операции Лонго — трансанальной круговой подслизистой резекции стенки прямой кишки на уровне внутренних геморроидальных узлов при помощи специального аппарата. Эта модная слишком радикальная методика незаслуженно широко распространена. Операция показана скорее при ректоцеле, а не при геморрое. Мы наблюдали одного больного с кровотечением после операции Лонго и, выполняя геморроидэктомию, видели, что все три внутренних узла были на своих типичных местах. По-видимому, резекция слизистой оболочки в анальном канале была проведена ниже линии оснований внутренних геморроидальных узлов.

Два основных послеоперационных осложнения — кровотечение и стриктура заднего прохода — возникают при простой перевязке всех видимых узлов без соблюдения принципа удаления основных трех узлов с оставлением между ними широких лоскутов слизистой оболочки; это лучшая профилактика стриктуры. Что же касается кровотечений, то, как сказано выше, они обычно связаны с соскальзыванием лигатуры с ножки узла. Это типично для традиционной операции, когда всю массу узла захватывают зажимом Люэра и прошивают и перевязывают толстую растянутую ножку узла. При этом возникает еще одно осложнение — упорный болевой синдром. Боли связаны с перевязкой узлов на уровне или ниже зубчатой линии анального канала, обильно снабженной чувствительными нервными окончаниями. Ножки узлов нужно перевязывать (лучше прошивать) выше зубчатой линии, на слизистой оболочке прямой кишки, где ноцицептивных нервных рецепторов почти нет.

Многолетний опыт хирургического лечения геморроя и анализ ближайших послеоперационных осложнений позволяет сделать несколько замечаний и предложений. По сопровождающим «неотложных» больных медицинским документам бывает трудно судить, какая операция была выполнена. Но следует знать, что у анемизированных пациентов с кровотечениями после геморроидэктомии в прямой кишке на месте бывшего геморроидального узла обычно видна кровоточащая рана слизистой оболочки. Такая рана — характерный признак соскальзывания лигатуры, происходящего чаще всего при дефекации. В других случаях видна кровоточащая культя узла с висящими на ней обрывками бывшей лигатуры.

При классической операции Миллигана-Моргана формируется тонкая ножка узла выше зубчатой линии анального канала, которую авторы этой операции рекомендуют просто перевязывать. Но практически в большинстве случаев операцию выполняют при запущенном хроническом геморрое, когда ножки узлов толстые и широкие. При захвате всей массы узла зажимом Люэра такая ножка выглядит как парус и располагается ниже зубчатой линии. Поэтому операция видоизменяется. Отсекая захваченный узел снизу, сначала прошивается и перевязывается верхнюю часть ножки, а затем той же лигатурой, под зажимом Люэра, захватываем и перевязываем нижнюю часть ножки.

Это гарантирует от соскальзывания нити. Далее отсекается узел снизу таким образом, чтобы культя его над лигатурой была не меньше 3-4 мм, иначе остается опасность соскальзывания нити. Если после всех этих манипуляций остается кровоточащий участок слизистой оболочки в зоне ложа бывшего узла, его дополнительно прошиваем кетгутом и переходим к следующему узлу. При неотложной геморроидэктомии у больных с обильно кровоточащими узлами мы выполняем упрощенную операцию по Куперу, т.е. в принципе то же самое, но без отсечения узлов, чтобы не усиливать операционное кровотечение.

Второе, более редкое, но и более тяжелое, осложнение — стриктура заднего прохода, о чем также уже говорилось выше. Специалистами неоднократно наблюдалось резкое и стойкое сужение заднего прохода на кожном уровне после простой перевязки узлов. Хирурги, стремясь провести вмешательство как можно более радикально, перевязывают все подряд видимые снаружи узлы, не оставляя между ними необходимых широких лоскутов слизистой оболочки («мостиков тканей»). В результате возникает стойкая стриктура, не поддающаяся бужированию. Это осложнение также должно быть исключено при операции Миллигана-Моргана, но тем не менее на практике мы его наблюдаем. Например.

Больная А., 38 лет, в течение 10 лет страдала геморроем, который возник после первых тяжелых родов и обострялся после двух следующих. Узлы стали выпадать при ходьбе, приходилось их вправлять рукой. Больную прооперировали в 2008 г. в хирургическом отделении одной из московских больниц. Примерно через месяц после операции она стала отмечать трудности при дефекации, возникавшие при нормальном или даже разжиженном стуле. Обратилась к проктологу и была обучена домашнему бужированию, которое проводила в течение 6 месяцев. Дефекация без бужирования стала почти невозможной, возникали боли после каждого стула, а затем появилось новое ощущение — недержание газов и жидкого стула.

При поступлении: у больной выражено круговое сужение заднего прохода на кожном уровне, с трудом и с болью в анус проходит указательный палец. Тонус сфинктера не определяется, а волевые сокращения резко снижены, и суженный анальный канал не сжимается, с чем и связано снижение за- пирательной функции («зияющая стриктура»). Такое сочетанное осложнение мы наблюдали неоднократно. Больной выполнена анальная пластика по предложенному нами ранее способу (Ан В.К., 1996). После операции боли при дефекации исчезли, анальная инконтиненция уменьшилась, хотя полностью это осложнение первой операции излечить трудно. Больная постоянно выполняет специальную анальную гимнастику и принимает меры по профилактике поносов.


В данном случае стриктура заднего прохода развивалась в течение долгого времени после геморроидэктомии, а у другой больной это осложнение развилось почти сразу после операции, еще в стационаре.

Больная В., 34 лет, при первой же после операции дефекации почувствовала сильную боль. Ей выполняли параректальные новокаиновые блокады и бужирование, но после выписка боли стали почти нетерпимыми, и она обратилась к нам. При осмотре — анус точечной формы, по окружности его — плотное кожное кольцо. Палец в задний проход без местной анестезии ввести невозможно. После обезболивания и пальцевого исследования стало ясно, что операция была предпринята по поводу наружного геморроя, ибо внутренние узлы не выражены. Такая в общем косметическая операция привела к серьезному осложнению.
Последнее наше наблюдение — это больная К., оперированная проктологом в июле 2009 г., После геморроидэктомии у нее кроме стриктуры образовался еще и краевой свищ прямой кишки, что очень трудно объяснить. Выше приводился пример возникновения острого парапроктита после геморроидэктомии.

В обоих приведенных выше примерах операции выполнялись под местной анестезией, и, может быть, неполная релаксация анального канала способствовала травме слизистой оболочки между удаляемыми узлами. Геморроидэктомию надо выполнять под наркозом, при полноценной экспозиции анального канала и точном установлении локализации ножек узлов — на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении больного на спине). В этих условиях основания трех основных внутренних узлов обозначаются четко и между ними хорошо видны большие участки нормальной слизистой оболочки, которые должны быть сохранены.

Очень редко встречается так называемый рассыпной тип кровоснабжения анального канала, когда нет выраженных трех узлов, и некоторые хирурги выполняют круговое иссечение дистальной анальной слизистой с низведением и подшиванием ее к перианальной коже (операция Уайтхеда и ее модификации). В этих случаях велика опасность инфицирования слизисто-кожных швов, что грозит от- хождением низведенной стенки анального канала с возникновением стриктуры на анально-кожной границе. Так, у больной П., 42 лет, которая была оперирована в плановом порядке по поводу геморроя в течение 2 месяцев были боли при дефекации, постоянно нараставшие. По скорой помощи она была доставлена в наше отделение. Обнаружен острый парапроктит и явная стриктура заднего прохода. Абсцесс был вскрыт в просвет кишки и впоследствии выполнена анопластика.

Неоднократные наблюдения острого парапроктита после геморроидэктомии свидетельствуют о продолжающейся практике оперативного лечения геморроя в общехирургических стационарах. Эта операция, считающаяся элементарной и выполняемая самыми различными способами, в том числе устаревшими или, наоборот, непроверенными модными, часто приводит к осложнениям.

Еще одна проблема — это достаточно трудная дифференциальная диагностика геморроя с выпадением узлов и выпадения слизистой оболочки анального канала (первая стадия выпадения прямой кишки). Если при геморрое выпадающие участки выглядят как отдельные узлы с довольно четкими бороздками между ними, то при выпадении слизистой анального канала по всей окружности ануса видно равномерное кольцо примерно одинаковой ширины, не больше 1-1,5 см, не вправляющееся в кишку.

Отличия геморроя с выпадением узлов от выпадения прямой кишки:


1) даже при начальной стадии выпадения геморроидальных узлов различимы границы между ними, т.е. узлы представляются отдельными образованиями, тогда как при выпадении слизистой оболочки анального канала (первая стадия выпадения прямой кишки) кайма выпадающего кругового кольца однородна, не исчерчена продольными границами;

2) тонус сфинктера прямой кишки при геморрое (особенно у молодых больных в остром периоде болезни) повышен, а при выпадении снижен;

3) при геморрое, даже при выпадении больших узлов, не выворачивается и не видна снаружи зубчатая линия анального канала, а при начальных формах выпадения прямой кишки эта линия может выворачиваться наружу и определяться невооруженным глазом;

4) при самых запущенных стадиях выпадения геморроидальных узлов максимальная длина выпадающих участков не превышает 1,5-2 см, а при выпадении кишки этот участок (цилиндр) может достигать длины 15-20 см и более;

5) при выпадении прямой кишки не бывает обильных ректальных кровотечений при дефекациях, характерных для геморроя. Все эти отличия, казалось бы, достаточно наглядны, но до сих пор приходится наблюдать больных, оперированных по поводу геморроя при выпадении слизистой оболочки анального канала, и наоборот, что, естественно, предопределяет неудовлетворительный исход операции.

Очень редко выпадение прямой кишки путают с выпадением из заднего прохода больших ювенильных полипов у детей или крупных ворсинчатых опухолей дистальной части прямой кишки. Такие выпадающие опухоли имеют ножку или основание, а колоноскопия снимает все сомнения. Некоторые хирурги при начальных стадиях выпадения прямой кишки применяют операцию по типу геморроидэктомии — удаляют три отдельных участка выпавшей слизистой. Это ошибка; патогенез и лечение этих двух заболеваний совершенно различны, и после такой неадекватной операции рецидив выпадения не заставит себя ждать.

Следует, наконец, помнить, что как консервативное лечение хронического геморроя, так и самая радикальная геморроидэктомия не дадут стойкого эффекта у больных хроническими запорами. Очень частое сочетание этих двух болезней, особенно характерное для пожилых людей, должно настраивать врача на более строгое определение показаний к операции у этих пациентов. Во всяком случае, таким больным не менее чем в течение полугода после геморроидэктомии следует назначать послабляющие средства.

Лечение запоров — это отдельная тема, но при сочетании их с геморроем, при болезненных затрудненных дефекациях пожилые больные невольно задерживают стул, и может возникнуть очень тяжелое осложнение — каловый завал, формирование в ампуле прямой кишки крупного очень плотного калового камня с явлениями нарастающей общей интоксикации и частичной кишечной непроходимости. Лечение этого осложнения сложно, почти всегда требует ручного пособия с участием высококвалифицированного персонала.

При хроническом геморрое с постоянным выпадением узлов не только во время дефекации, но и при кашле, при ходьбе, у пожилых людей часто возникает еще одно осложнение — та или иная степень анальной инконтиненции. Если при этом возможна радикальная геморроидэктомия с ушиванием трех перианальных ран наглухо, то это хотя бы частично улучшает герметизацию заднего прохода, но если операция противопоказана по соматическому состоянию больных, то приходится прибегать к паллиативным мерам, таким как тщательный водный туалет после стула, использование различных пессариев, прокладок и проч.

Выше уже говорилось, что у стариков при ущемленном геморрое может возникнуть чрезвычайно редкое, но очень тяжелое осложнение — гнилостная параректальная инфекция. Подробнее об этом — ниже, в главе, посвященной парапроктиту, но здесь скажем, что в таких случаях лечение только паллиативное, консервативное.


Оцените статью: (16 голосов)
4.5 5 16

Cтатьи из раздела Проктология:


Лечение геморроя (часть 2)
Медицинские способы лечения геморроя
Осложнения при геморрое
Почему возникает геморрой?
Предупреждение геморроя
Признаки геморроя
Развитие геморроя
Вернуться в раздел: Проктология / Геморрой
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.