Ошибки при лечении анальных трещин

фото Ошибки при лечении анальных трещин
Второе по частоте после геморроя неопухолевое заболевание прямой кишки — анальная трещина (fissura ani). Патогенез болезни подробно не исследован. Считается, что основная причина образования продольной, точнее, треугольной поверхностной трещины-язвы в анальном канале — инфицирование и воспаление анальных крипт (крипты Морганьи) и анальных сосочков, расположенных на границе слизистой оболочки дистальной части прямой кишки и переходной зоны.

Такой хронический криптит и папиллит (сфинктерит), локализующийся в основном на задней полуокружности анального канала, где крипты и сосочки наиболее выражены, часто формирует плоский незаживающий дефект стенки кишки, который вызывает постоянные боли, связанные со стойким постоянным болевым спазмом сфинктера заднего прохода. Особенно выражены боли при дефекации.

Трещина заднего прохода — отдельное заболевание прямой кишки, часто сочетающееся с геморроем, но возникающее и самостоятельно, например у молодых людей, не страдавших геморроем и не имевших ранее никаких болей или дискомфорта при дефекации. У больных хроническим геморроем к известным симптомам (кровотечениям и выпадению узлов) начинают присоединяться острые боли во время и в течение 20-30 минут после стула. Боль, спазм и небольшие ректальные кровотечения — это типичная триада при анальной трещине. В ряде случаев у здоровых молодых людей, чаще всего при однократном сильном натуживании во время затрудненной дефекации, появляется сильная боль, которая затем возникает при каждом стуле и сопровождается небольшим кровотечением.


Остается неясным вопрос, почему в одном случае возникает поверхностная плоская трещина-язва, а в другом при почти тех же патогенетических факторах (острый или хронический сфинктерит, запоры и др.) формируется глубокое внутреннее отверстие парапроктита или неполный внутренний свищ прямой кишки. Этот вопрос требует исследования.

При осмотре больного с указанными типичными жалобами можно, осторожно разводя ягодицы, увидеть на задней стенке (чаще всего) анального канала треугольную плоскую трещину-язву, вершиной уходящую в просвет кишки. Выше было сказано, что именно на задней стенке анального канала морганиевы крипты наиболее глубокие, а кроме того, задняя стенка менее подвижна из-за того, что здесь сходятся сухожилия мышц наружного анального сфинктера. Поэтому задняя анальная трещина встречается чаще всего. У женщин нередко образуется передняя трещина, что объясняется сравнительно малой подвижностью этого участка анального канала, спаянного с ректовагинальной перегородкой. Очень редко можно наблюдать боковую анальную трещину, и в исключительных случаях две трещины — заднюю и переднюю.

При острой трещине пальцевое ректальное исследование почти невозможно из-за резкой боли и выраженного спазма сфинктера. Насильственное пальцевое исследование или тем более аноскопия без обезболивания — первая серьезная ошибка врача, к которому больной сразу теряет доверие. Указанная клиническая триада острой анальной трещины, а именно боль, спазм и кровотечение, объясняются постоянным травмированием нервных окончаний на дне язвы во время дефекаций и рефлекторным сокращением сфинктера в ответ на эту боль, а кровотечение возникает в связи с прямой травмой кровеносных сосудов на дне язвы-трещины.


Больные, зная о предстоящей мучительной дефекации, искусственно задерживают стул, отчего кал еще более уплотняется, трещина каждый раз травмируется, спазм усиливается и порочный круг замыкается.

Боль может быть мгновенной и самостоятельно исчезать, а может длиться часами и не поддаваться лечению. При хроническом течении края язвы-трещины приподняты и уплотнены в виде гребешка (пектеноз). У верхнего края трещины обычно формируется крупный уплотненный анальный сосочек, который не следует путать с анальным полипом; это заслонка «кармашка» морганиевой крипты. У нижнего края трещины возникает фиброзный узелок («сторожевой бугорок», sentinel pile). Трещина заднего прохода локализуется только в пределах зубчатой линии анального канала. Редкое отдельное заболевание — простая трещина- язва прямой кишки (ulcus simplex), располагающаяся выше, на уровне 10-12 см от ануса, имеет совершенно другое происхождение, не полностью изученное.

Морфологически анальная трещина представляет собой поверхностный язвенный дефект многослойного плоского эпителия анального канала длиной в пределах 1 см, имеющий овальную или треугольную форму и чаще всего располагающийся по средней линии задней, редко передней, его стенки, и еще реже на боковых стенках анального канала. Верхний полюс этого дефекта на слизистую оболочку прямой кишки не переходит. При хроническом течении края язвы утолщаются и уплотняются, у ее нижнего края появляется фиброзный узелок, а у верхнего края на уровне зубчатой линии формируется гипертрофический анальный сосочек, не имеющий строения истинного полипа.

Как уже сказано, причины возникновения острой анальной трещины неясны; они связаны, по-видимому, с постоянными травмами слизистой оболочки при запорах, но при обязательном наличии стойкого болевого спазма сфинктера заднего прохода.


При микроскопическом исследовании дно анальной трещины чистое или покрыто тонким слоем фибрина, представляющего собой зрелую грануляционную или склерозированную соединительную ткань. Иногда рубец в области дна трещины распространяется в глубину и включает несколько мелких нервов и мышечных пучков. Часто к дну язвы предлежат кавернозные вены.

Иногда воспаление выражено очень слабо или отсутствует, но в других случаях оно значительно. Упомянутый выше так называемый анальный сосочек у проксимального конца анальной трещины, на уровне зубчатой линии, является фиброзным полипом. Он может достигать в диаметре 1 см и больше, его поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, а подлежащая соединительная ткань содержит умеренное количество сосудов и в ней определяются инфильтраты из лимфоцитов. Малигнизации хронической анальной трещины мы не наблюдали.

Микроскопическое исследование не дает ответа на многие вопросы, например о возникновении в области трещины неполного внутреннего свища (см. ниже), который в одних случаях длительно существует самостоятельно, а в других быстро нагнаивается, углубляется и становится первопричиной острого парапроктита. Здесь, по-видимому, играет роль состояние местного иммунитета, хотя каких-либо специальных исследований не проводилось.

Кроме типичной острой анальной трещины, сопровождающейся болью и спазмом сфинктера, изредка можно наблюдать протекающую более доброкачественно трещину, не вызывающую острых болей и не сопровождающуюся спазмом анального жома.


Такую картину мы наблюдали у пожилых больных с длительным анамнезом геморроя с выпадением узлов, когда имеется не спазм, а, наоборот, слабость анального жома. Кроме того, наблюдаются так называемые идиопатические анальные трещины-язвы при болезни Крона, причины которых не изучены.

Выше сказано, что основным фактором патогенеза острой анальной трещины является стойкий спазм сфинктера, который не удается снять ни пальцевой дивульсией, ни пролонгированным местным обезболиванием, ни спиртовыми блокадами. Неоднократно наблюдалось больных, у которых предпринимались такие попытки без успеха, а чаще приводили к быстрому возобновлению болей еще более сильных. В последние годы снятия боли при анальной трещине добиваются местным применением мази с нитроглицерином (препарат Нифедипин). Это возможный паллиатив, правда, имеющий определенные общие противопоказания (сердечные аритмии); добиться стойкого заживления трещины этим способом невозможно. Приведем только один пример.

Больная П., 38 лет, в течение 3 лет лечилась консервативно по поводу анальной трещины самыми разными средствами, в том числе мазью Нифедипин. Боли стихали, но быстро возобновлялись. После применения каких-то «специальных» свечей у больной возникли острые боли и нагноение справа от заднего прохода. Диагностирован острый парапроктит; абсцесс вскрыт в просвет прямой кишки и иссечена задняя анальная трещина, явившаяся источником инфекции.

Это редкий случай перехода анальной трещины в острый парапроктит.
Проблема радикального излечения анальной трещины требовала специального изучения.


В 50-х годах прошлого века профессор А.Н. Рыжих на основании собственных анатомических исследований и анализа литературных данных пришел к важнейшему выводу, что частичное рассечение сфинктера, а именно внутреннего сфинктера заднего прохода (трансанальная дозированная сфинктеротомия), временно снимает спазм анального жома, благодаря чему достигается возможность заживления раны после иссечения анальной трещины. Через 2-3 недели на месте бывшей трещины образуется мягкий плоский рубец, и функция сфинктера полностью восстанавливается.

Вскоре последовало и экспериментальное подтверждение безопасности рассечения внутреннего сфинктера прямой кишки. Правда, у этой простой операции изначально определялся один слабый пункт — трудность точно дозировать глубину разреза стенки анального канала после иссечения трещины. Ранее предлагалось измерять эту глубину шириной брюшка стандартного хирургического скальпеля, но при этом нельзя было учесть глубину самой трещины при разной длительности болезни и плотности трещины, при различной толщине стенки анального канала у мужчин и женщин разной комплекции.

Играют роль характер и сроки тампонады прямой кишки после операции. Специальное исследование осложнений после операции дозированной трансанальной сфинктеротомией показало, что временная анальная инконтиненция после вмешательства, более длительная, чем обычно, была связана с более глубокой сфинктеротомией и тугой длительной ректальной тампонадой. В то же время недостаточно глубокое рассечение приводило к рецидиву трещины.

После разработки латеральной внутренней сфинктерогомии со стороны перианальной кожи многие специалисты перешли на эту методику, при которой точно рассекают только внутренний круговой гладкомышечный сфинктер, и не создается дополнительной раны в анальном канале. Тем не менее специалисты-проктологи, и мы в их числе, много лет успешно применяют трансанальную сфинктеротомию. Приведем пример.

Больной Б., известный московский хирург, страдал сильными болями, возникавшими при каждой дефекации. Боясь операции, будучи наслышан от коллег о спорных (в разгаре тогдашней дискуссии) результатах сфинктеротомии, он долго терпел, не мог полноценно питаться, особенно употреблять любимые острые блюда, и наконец, поступил в клинику с приступом очень сильной боли. Пальцевое ректальное исследование было почти невозможным из-за наличия рубцовой задней анальной трещины и резкого спазма сфинктера. Он ставил условие — никаких сфинктеротомий. Типичная операция иссечения трещины с дозированным рассечением сфинктера по задней комиссуре анального канала была проведена. Все прошло очень удачно, больной быстро поправился и потом долго благодарил врачей, но при этом рассказывал друзьям-коллегам, что «своих они оперируют без всяких сфинктеротомий».

В последнее время, с развитием сети проктологических клиник и стационаров одного дня, лечение анальных трещин все больше сосредоточивается в руках специалистов, и осложнений становится меньше. Но все же они встречаются. Так, больной Д., 62 лет, трижды оперирован по поводу анальной трещины, и каждый раз через несколько месяцев после операции боли возобновлялись. При поступлении на задней стенке анального канала обнаружена болезненная продольная трещина и выраженное сужение заднего прохода. Трещина иссечена по плоскости и выполнена анопластика. В данном случаев трещину, по-видимому, только иссекали, и сфинктерогомию не делали. У второй больной (П., 33 лет) в течение нескольких лет трещину лечили консервативно, каждый раз с временным успехом. В конце концов боли стали проявляться не только в заднем проходе и не только при дефекации. При поступлении диагностирован острый парапроктит и задняя анальная трещина. Выполнено рассечение гнойника в просвет кишки с одновременным иссечением трещины. Такое сочетание нередко, и трудно сказать, почему в одних случаях анальная трещина остается местным процессом, а в других становится внутренним отверстием парапроктита. Специальные исследования этого феномена пока отсутствуют.

В более редких случаях анальная трещина не сопровождается спазмом сфинктера. Такая трещина возникает у пожилых людей на фоне хронического геморроя.

Так, у больного Б., 68 лет, иногда возникали нерезкие боли при дефекации, и он справлялся с ними путем разжижения стула и применения свечей, При обследовании на задней стенке анального канала была обнаружена продольная слегка болезненная язва-трещина с приподнятыми плотными краями (пектеноз). Трещина иссечена. При гистологическом исследовании установлено хроническое воспаление и фиброзные разрастания.

Понятно, что в данном случае сфинктеротомия не нужна, и такие трещины часто поддаются консервативному лечению. У пожилых, соматически отягощенных пациентов такая тактика адекватна. Второй вариант малоболезненной анальной трещины-язвы — неполный внутренний свищ прямой кишки, когда на дне трещины определяется точечное углубление с небольшим гнойным отделяемым. Трудно сказать, почему в данном случае образовалась не плоская трещина со спазмом сфинктера, а локальный гнойник, вскрывшийся в просвет кишки. Однако ошибка в диагностике приводит к неправильному лечению. Неполный внутренний свищ оперируют иначе: крючковатым зондом его выводят наружу, превращают в полный и рассекают в просвет кишки. Еще один вариант — очень плотная почти безболезненная трещина-язва, подозрительная на малигнизацию. Дело решает биопсия удаленных тканей, которая обязательна во всех случаях.

Итак, предложенное в России в 50-х годах прошлого века частичное трансанальное рассечение внутреннего заднепроходного сфинктера для лечения хронической анальной трещины вошло в широкую практику. После иссечения по плоскости самой трещины хирург, ориентируясь по толщине брюшка стандартного скальпеля, рассекает со стороны просвета кишки продольно, по задней комиссуре анального канала, внутренний сфинктер на глубину до 1 см. Достоверно доказано, в том числе в эксперименте на животных, что такая трансанальная дозированная сфинктеротомия временно снимает важнейший патогенетический фактор анальной трещины — резкий спазм сфинктера, не дающий возможности заживить рану анального канала после иссечения трещины. Было доказано также, что трансанальная дозированная сфинктеротомия не нарушает в последующем запирательную функцию прямой кишки.

Имея большой опыт хирургического лечения анальных трещин, специалисты предлагают некоторые модификации основной операции. Под контролем ректального зеркала зажимом Алиса захватывается участок перианальной кожи у наружного конца трещины и слизистой оболочки анального канала, где расположена трещина. Трещину вместе с наложенным зажимом иссекается по плоскости в пределах здоровой слизистой оболочки и выполняется дозированную сфинктеротомию. Что касается наружной латеральной сфинктеротомии по Parks, то она имеет свои недостатки.

При латеральном подкожном доступе рассекают тонкую боковую стенку внутреннего сфинктера, чего часто недостаточно для снятия стойкого спазма мощного анального жома. Точно дозировать глубину разреза сфинктера при трансанальной методике труднее, но опытный хирург чувствует плотность рассекаемых рубцов и вовремя останавливается. С опытом медики убеждаются, что дело не столько в глубине трансанального разреза, сколько в сроках и характере тампонады раны прямой кишки. Маленькую мазевую полоску, турунду, следует вводить в кишку только на одни стуки, а затем на перевязках рану анального канала только смазывают водорастворимой мазью Левомиколь.


Оцените статью: (25 голосов)
3.84 5 25
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.