Органосохраняющая резекция груди

Показания:


На сегодняшний день органосохраняющий вариант резекции молочной железы является стандартом лечения женщин с диагнозом «рак молочной железы». На сегодняшний день аблативные мероприятия показаны лишь в тех случаях, когда факторы, связанные с биологическими особенностями опухоли, не позволяют сохранить ткань молочной железы, а также при неблагоприятных взаимоотношениях опухоли и молочной железы.

В настоящее время все более популярной является тактика проведения системной адъювантной терапии, что существенно увеличивает эффективность результатов лечения (по сравнению с изолированной хирургической тактикой). Помимо всего прочего, непрерывно совершенствуются и изменяются (в сторону меньшего радикализма) различные варианты методик оперативных вмешательств.

В первом издании данной книги (опубликованном более 10 лет назад) органосохраняющая тактика позиционировалась в качестве оптимальной при ведении пациентов с небольшими по размеру опухолями молочной железы. Данная позиция претерпела некоторые изменения к настоящему времени. В частности, на сегодняшний день подобная тактика ведения пациентов может считаться оправданной даже при наличии опухолей больших размеров при условии, что резекция опухоли позволит достичь удовлетворительного косметического результата.


При более крупных опухолях прогноз определяется, прежде всего, скоростью системного распространения, а не темпами местного роста.

До сих пор актуальными с онкологических позиций являются клинические критерии по Harris:
• Адекватная резекция опухоли должна проводиться при минимизации риска возникновения грубых деформирующих изменений молочной железы.
• Локальный контроль протекания онкологического процесса должен быть сопоставим с частотой локального рецидивирования после мастэктомии.

Таким образом, объем резекции тканей должен определяться с позиций локального контроля протекания онкологического процесса. С другой стороны, частота локального рецидивирования существенно ниже при выполнении резекции в пределах здоровых тканей (несмотря на то, что чем больше объем резекции, тем более выражен эстетический дефект). Как бы то ни было, первоочередную важность имеют позиции онкологической безопасности, а уже потом - эстетические аспекты оперативного вмешательства.

Стандартным видом оперативных вмешательств (с учетом радиального расположения долей молочной железы) является сегментарная резекция.


Резекция в пределах 1 см здоровых тканей должна быть верифицирована гистопатологическим исследованием. Указанный этап особенно важен в отношении пациентов с низкодифференцированными опухолями (3-я степень дифференцировки), при повышенном риске локального рецидивирования.

Еще одним проблемным аспектом является резекция опухолей с большим внутрипротоковым компонентом. Внутрипротоковое (или интрадуктальное) распространение онкологического процесса зачастую характеризуется бессимптомностью, поскольку опухолевая ткань в подобных случаях отграничена более 10 мм нормальной ткани. Для адекватной визуализации тканей молочной железы в подобных случаях может потребоваться широкая резекция (например, квадрантэктомия).

Органосохраняющая хирургическая тактика при злокачественных новообразованиях молочной железы противопоказана при мультицентрических опухолях, при наличии экстенсивного внутрипротокового компонента (прогрессирование инвазивной карциномы), при больших размерах опухоли (сопоставимы с размерами молочной железы), а также при наличии противопоказаний для проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде.


Женщины молодого возраста (до 35 лет) должны быть также проинформированы об относительно высокой частоте локального рецидивирования онкологического процесса в их группе. Такие факторы, как размеры опухоли более 2 см, а также поражение лимфатических узлов, более не являются противопоказаниями для применения органосохраняющей хирургической тактики.

Лучевая терапия в послеоперационном периоде является неотъемлемым компонентом органосохраняющей тактики ведения пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы, и все пациентки должны быть заблаговременно проинформированы об этом (на этапе предоперационной подготовки). Поскольку некоторые онкологи (специалисты в области лучевой терапии) также склонны к проведению лучевой терапии в режиме высокой интенсивности в зоне первичной локализации опухоли, а также с учетом того, что железистая ткань обычно смещается вследствие интраоперационных манипуляций, рекомендуется фиксировать резекционные края (верхний и нижний) при помощи титановых клипс.

Эстетические результаты хирургического вмешательства также могут отличаться существенной вариабельностью и зависят от квалификации оперирующего хирурга.


Как правило, при достаточно высоком уровне владения той или иной методикой резекции отмечается существенное уменьшение частоты эстетически неблагоприятных исходов хирургического вмешательства. На сегодняшний день устаревшей является позиция, согласно которой послеоперационный дефект тканей заполнялся гематомой (поскольку у достаточно большого числа пациентов подобная тактика характеризовалась крайне неблагоприятными результатами проведения послеоперационной лучевой терапии).

На сегодняшний день общепризнанной является позиция, согласно которой коррекция послеоперационного дефекта тканей осуществляется при помощи сближения краев паренхимы молочной железы. В подавляющем большинстве случаев также может использоваться метод подкожного паренхиматозного лоскута.

Еще одной эффективной хирургической тактикой в отношении женщин с большими размерами молочных желез, а также при диспропорциональности размеров опухоли по отношению к размерам молочной железы является комбинирование резекции опухоли и редукции паренхимы молочной железы. Применение подобной тактики не только обеспечивает отличные результаты в эстетическом плане, но также соответствует всем необходимым критериям онкологической безопасности.

Адъювантная системная химиотерапия должна назначаться всем пациентам в послеоперационном периоде, вне зависимости от выбранного типа хирургического вмешательства, с учетом индивидуальных аспектов, а также биологических характеристик опухоли.

Техника хирургического вмешательства:


Органосохраняющая тактика заключается в выполнении полной резекции первичной опухолевой ткани с резекцией (иногда - без резекции) подмышечных (аксиллярных) лимфатических узлов I и II уровня (при наличии показаний - с иссечением пограничного лимфатического узла Зоргиуса) и с проведением лучевой терапии оставшейся паренхимы молочной железы в послеоперационном периоде.

Если опухоль четко пальпируется, то целесообразно выполнять дугообразный разрез кожи (несколько отступив от границы пальпируемой опухоли) с последующей широкой подкожной диссекцией паренхимы, окружающей опухолевую ткань.


По возможности, предпочтение целесообразно отдавать выполнению разрезов в периареолярной области. Разрез не должен достигать области ската молочной железы (борозды между двумя молочными железами).

Непосредственный хирургический доступ к месту локализации первичной опухоли обычно не требуется, поскольку в послеоперационном периоде будет проводиться лучевая терапия; тем не менее, в отдельных случаях использование указанного доступа может являться оправданным для обеспечения адекватной экспозиции области оперативного вмешательства. Резекция эллипсообразного участка кожи показана при наличии инфильтративных изменений кожи или при ее фиксации относительно подлежащих тканей.

Резекция опухоли должна выполняться с учетом радиального расположения долек, молочных и лимфатических протоков, а также соединительнотканных перемычек (связки Купера). Учитывая особенности анатомического строения молочной железы, сегментарная резекция представляется наиболее оправданной (с логических позиций) методикой удаления опухолевой ткани. Необходимо обеспечение полной резекции ткани молочной железы (от подкожной клетчатки до собственной фасции большой грудной мышцы). Тактика изолированного вылущивания опухоли из паренхимы является неприемлемой, поскольку не обеспечивает достаточной онкологической безопасности.

На первом этапе хирургического вмешательства под контролем пальпации выполняется диссекция опухоли в пределах здоровых тканей с одного края с соблюдением принципов онкологической безопасности.

На данном этапе не рекомендуется использовать цапки для захвата и извлечения опухолевой ткани, поскольку это ограничивает возможности пальпаторного исследования. На следующем этапе выполняется диссекция сегмента молочной железы, содержащего опухоль, от большой грудной мышцы. Данная манипуляция позволяет приподнять паренхиму железы одним пальцем, пальпаторно оценить размеры и консистенцию опухоли и выполнить резекцию данного участка в пределах здоровых тканей с соблюдением безопасного расстояния от края опухоли. Таким образом, резекция участка молочной железы, содержащего опухоль, выполняется по принципу резекции блока тканей.

После выполнения резекции тканей определяется объем остаточной резекции (при ее необходимости).

Затем блок тканей удаляется с оставлением, как минимум, трех поддерживающих нитей - верхней, медиальной и латеральной, с нанесением соответствующих линий разметки. На данном этапе может потребоваться привлечение патогистолога для оказания консультативной помощи при нанесении линий разметки. Резецированные ткани отправляются на экспресс-патогистологическое исследование (при наличии соответствующей необходимости).

Помимо определения гистологического типа опухоли, принципиальное значение для оперирующего хирурга имеют также соблюдение принципов онкологической безопасности (выполнение резекции в пределах здоровых тканей) и оценка потенциального внутрипротокового распространения онкологического процесса. При наличии каких бы то ни было сомнений целесообразно увеличить объем резекции во избежание выполнения поздних повторных резецирующих вмешательств.

При ликвидации послеоперационных дефектов тканей небольших и средних размеров в качестве методики выбора рекомендуется рассматривать использование подкожного перемещаемого лоскута железистой ткани. При формировании лоскута выполняется подкожная широкая диссекция паренхимы, непосредственно прилежащей к месту дефекта. При выполнении данного этапа весьма эффективной является методика гипертонической инфильтрации тканей - например, подкожная инфильтрация железистой ткани раствором натрия хлорида или адреналина.

Ликвидация дефекта осуществляется посредством сближения мобилизованных долек паренхимы молочной железы отдельными швами (рассасывающийся шовный материал). Как бы то ни было, обычно не удается полностью избежать уплощения или сглаживания отдельных участков железы. Принципиально важным моментом является сближение мобилизованной подкожной жировой клетчатки, что предотвращает образование шрамов. В некоторых случаях представляется возможным устранить наличие деформационных изменений путем мобилизации паренхимы молочной железы на небольшом протяжении над большой грудной мышцей.

Диссекция не должна быть слишком широкой, поскольку в противном случае могут иметь место некротические изменения в паренхиме железы. Методика формирования ротационного лоскута - например, при помощи тканей молочной железы, перемещаемых в верхнелатеральный квадрант после выполненной резекции в данной области - характеризуется недостаточно высокой степенью клинической эффективности. Недопустимой является возможность заполнения послеоперационного дефекта тканей раневым отделяемым и кровью.

Примерно в 2/3 случаев для ликвидации послеоперационного дефекта тканей может быть использована методика подкожного перемещаемого лоскута железистой ткани. У 1/3 пациентов более целесообразным является использование других методик реконструктивной пластики (в частности, методики резекции кожи для поднятия молочной железы, а также перемещение лоскута для ликвидации дефекта тканей - см. ниже).

Диссекция подмышечных лимфатических узлов:


Диссекция подмышечных лимфатических узлов (аксиллярная лимфаденодиссекция) является неотъемлемым компонентом стандарта лечения больных раком молочной железы; данный этап необходим также для получения информации относительно состояния регионарных лимфатических узлов (оценка прогрессирования онкологического процесса).

Наметившаяся в настоящее время тенденция к малоинвазивной хирургии рака молочной железы обусловила возникновение дебатов на предмет целесообразности выполнения диссекции подмышечных лимфатических узлов (аксиллярной лимфаденодиссекции). Несмотря на то, что существует достаточно большое количество факторов, определяющих необходимость проведения адъювантной системной химиотерапии, выполнение аксиллярной лимфаденодиссекции является необходимым для определения прогноза в отношении прогрессирования онкологического процесса.

Для уменьшения частоты рецидивирования онкологического процесса (в первую очередь, с поражением структур подмышечной ямки) целесообразным моментом является выполнение диссекции пограничного лимфатического узла (лимфоузла Зоргиуса). Тем не менее, указанная тактика применима в отношении далеко не всех пациентов (по онкологическим или анатомическим соображениям). Помимо всего прочего, оперирующим хирургам онкологического профиля рекомендуется быть особенно внимательными при выполнении «классической» аксиллярной лимфаденодиссекции.

В соответствии с международными рекомендациями, при выполнении резецирующих хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы необходимо производить диссекцию лимфатических узлов I и II уровней. Лимфатические узлы I уровня располагаются латеральнее малой грудной мышцы, а лимфатические узлы II уровня - ниже малой грудной мышцы. Лимфатические узлы, располагающиеся медиальнее малой грудной мышцы, а также подключичные лимфоузлы обозначаются термином «лимфатические узлы III уровня.

При выполнении резекции необходимо соблюдать соответствующие меры предосто рожности во избежание повреждения верхней порции подмышечной вены (v. axillaris), а также во избежание нарушений оттока лимфы по ходу головной вены (v. cephalica). Лимфатические узлы III уровня могут также сохраняться для того, чтобы не допустить нарушения лимфооттока в верхней конечности (как правило, подобные нарушения могут сопровождаться выраженными отеками); при подозрениях относительно поражения отдельных лимфатических узлов III уровня может использоваться тактика избирательной диссекции. По завершении аксиллярной лимфаденодиссекции выполняется пальпаторная оценка состояния пространства между большой и малой грудными мышцами. Удаление дополнительных лимфатических узлов показано при наличии каких бы то ни было подозрений относительно их поражения онкологическим процессом.

В принципе, объем аксиллярной лимфаденодиссекции должен быть сопоставим со степенью распространенности онкологического процесса. При небольших размерах опухолей без признаков поражения лимфатических узлов выбирают так называемый консервативный вариант лимфаденодиссекции. При наличии пальпируемых лимфатических узлов целесообразным является более агрессивный вариант лимфаденодиссекции. Стандартный («классический») вариант аксиллярной лимфаденодиссекции заключается в удалении 10 лимфатических узлов.

Технические особенности хирургического вмешательства:


Разрез кожи обычно составляет 6-8 см (параллельно подмышечной складке, от латерального края большой грудной мышцы до переднего края широчайшей мышцы спины). В качестве альтернативного варианта может использоваться разрез параллельно нижнему краю большой грудной мышцы.

Выполнение диссекции подмышечных лимфатических узлов начинается с выделения подмышечной вены (v. axillaris) по ее ходу в подмышечной ямке. После острой диссекции на уровне подкожного слоя и после отделения подмышечной фасции выполняется тупая диссекция (тупфером) жировой клетчатки до обнаружения двух поверхностных вен - латеральной грудной и торакоэпигастральной. Указанные вены могут являться ориентирами при поиске подмышечной вены. Затем выполняется установка ретракторов под малую грудную мышцу и у латерального края кожного разреза с последующим растяжением тканей для достаточной экспозиции всех анатомических структур подмышечной ямки и для выделения переднего сегмента подмышечной вены.

Поверхностные вены перевязываются и пересекаются. После выделения нижнего сегмента подмышечной вены обеспечивается достаточно удобный доступ к более глубокому слою подмышечной ямки. Пересечение нервов и сосудов, идущих в краниокаудальном направлении, является нежелательным. Помимо всего прочего, необходимо соблюдать все необходимые меры предосторожности для сохранения хотя бы одного из двух межреберно-плечевых нервов (обычно отчетливо пальпируются в виде тяжей в жировой клетчатке) для сохранения чувствительной иннервации медиальной поверхности плеча.

Лимфаденодиссекция начинается с удаления лимфатических узлов, расположенных ниже малой грудной мышцы. Принципиально важным моментом является сохранение сосудисто-нервных пучков, входящих в большую грудную мышцу с латеральной стороны, что позволяет избежать атрофии данной мышцы.

Жировая клетчатка отделяется тупым и острым способами диссекции от грудной стенки; при этом необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности, позволяющие избежать повреждения длинного грудного нерва (п. thoracicus longus). По мере осуществления диссекции в направлении от медиального края к латеральному выполняется выделение торакодорсального нерва и торакодорсальных сосудов. Затем диссекция проводится до места вхождения сосудисто-нервного пучка в широчайшую мышцу спины.

По завершении диссекции жировой клетчатки и железистой ткани обеспечивается доступ к следующим анатомическим структурам: вверху - подмышечная вена; кзади - широчайшая мышца спины с сосудисто-нервным пучком (торакодорсальные артерия, нерв и вена), а также подлопаточная мышца; медиально - стенка грудной клетки с нервом к передней зубчатой мышце и с длинным грудным нервом; кпереди - малая грудная мышца; а также на протяжении - один или два межреберно-плечевых нерва. После установки дренажа рана ушивается послойно отдельными узловыми швами (Викрил и Пролен).

Диссекция пограничного лимфатического узла:


Диссекция пограничного лимфатического узла является заметным шагом вперед, в последние годы включенным в стандарты хирургического лечения больных раком молочной железы. Данная методика позволяет во многих случаях отказаться от травматичной диссекции структур подмышечной ямки и существенно снижает частоту местного рецидивирования онкологического процесса. Пограничный лимфатический узел (лимфатический узел Зоргиуса) представляет собой первый узел, в который осуществляется отток лимфы из области локализации опухоли; таким образом, диссекция данного лимфатического узла значительно уменьшает вероятность метастатического распространения онкологического процесса из места первичной локализации.

Согласно современным представлениям, при отсутствии опухолевых клеток в пограничном лимфатическом узле (лимфатическом узле Зоргиуса) можно говорить об интактности остальных лимфатических узлов подмышечной группы, что является вполне достаточным основанием для отказа от подмышечной лимфаденодиссекции.

На основании результатов исследований, проведенных Silverstein, при размерах опухоли менее 0,5 см поражение лимфатических узлов подмышечной ямки встречается лишь у 9% пациентов; при размерах опухоли от 0,5 до 1,0 см данный показатель увеличивается до 15%; наконец, при размерах опухоли более 2 см частота поражения подмышечной группы лимфатических узлов достигает 43%. Таким образом, диссекция пограничного лимфатического узла позволяет во многих случаях отказаться от травматичной диссекции структур подмышечной ямки и существенно снижает частоту местного рецидивирования онкологического процесса.

Результаты достаточно большого количества исследований показали, что пограничный лимфатический узел может быть отмечен и идентифицирован у 90-95% пациентов при инъекционном введении технеция Тс99т в перитуморальную или субареолярную зону молочной железы (данная методика диагностики потенциально создает возможности для идентификации с использованием специфических красителей). Данная методика подтвердила свою высокую эффективность в повседневной клинической практике. С помощью применения указанной методики представляется возможным идентифицировать пограничный лимфатический узел даже при наличии в анамнезе хирургических вмешательств на молочной железе.

Частота ложноотрицательных результатов (видимое отсутствие имеющегося онкологического процесса) при выполнении диссекции пограничного лимфатического узла не превышает 5%. Другими словами, у 5% имеет место системное распространение онкологического процесса при отсутствии каких бы то ни было признаков поражения пограничного лимфатического узла. Пациенты должны быть проинформированы об указанных закономерностях.

Маркировка пограничного лимфатического узла осуществляется согласно нижеописанной методике с возможными вариациями (в зависимости от индивидуальных особенностей отдельно взятых клинических случаев). Непосредственно в день хирургической манипуляции (или незадолго до этого) выполняется инъекционное введение технеция Тс99т вокруг места предварительно установленной локализации опухоли или в субареолярной области.

Затем выполняется тщательное сцинтиграфическое исследование особенностей оттока лимфы в лимфатические узлы подмышечной ямки; определяется количество лимфатических узлов, расположенных вдоль магистральных лимфатических сосудов. Интраоперационно с данной целью используется так называемый «гамма-тест» (идентификация «горячих» лимфатических узлов). При наличии признаков опухолевого поражения лимфатического узла прослеживается технециевый след между местом введения изотопа и пораженным лимфатическим узлом/узлами. В среднем, необходимо удаление двух или трех лимфатических узлов. Затем выполняется контрольное радиоизотопное исследование, позволяющее определить дополнительный объем резекции.

В идеале рекомендуется проводить экспресс-гистопатологическое исследование, позволяющее подтвердить или опровергнуть поражение лимфатического узла онкологическим процессом. При наличии положительных результатов имеются все основания для проведения классической аксиллярной лимфаденодиссекции.

Пластическая хирургия при раке молочной железы:


Иссечение паренхимы молочной железы (а при наличии показаний - кожи над железой) неизбежно сопровождается возникновением выраженных деформационных дефектов и изменений объема молочной железы.

Рациональная органосохраняющая тактика в отношении пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы заключается в соблюдении принципов онкологической безопасности при обеспечении достаточно удовлетворительного косметического результата. Для многих женщин допустимым является достижение хотя бы субоптимального результата (если используемая хирургическая тактика позволяет сохранить часть молочной железы).

Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что больший объем резекции позволяет добиться более эффективной контролируемости онкологического процесса, даже при заведомо неблагоприятном прогнозе (позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов). Экстенсивное внутрипротоковое распространение онкологического процесса, в частности, сопровождается высоким риском локального рецидивирования и автоматически является показанием для применения тактики расширенной резекции.

С другой стороны, чем больше объем резецируемой ткани, тем больше риск послеоперационных деформационных изменений молочной железы (неблагоприятные эстетические результаты оперативного вмешательства). Наиболее выраженные деформационные изменения молочной железы встречаются, в частности, после выполненной квадрантэктомии.

Ранняя реконструктивная пластика молочной железы всегда является более предпочтительной по отношению к тактике отсроченной реконструктивной пластики - не только потому, что проведение повторного оперативного вмешательства является нежелательным, но и по причине выраженных фиброзирующих и сосудистых изменений, которые имеют место после проведения курса лучевой терапии.

Таким образом, опытный хирург должен квалифицированно определить целесообразность проведения ранней реконструктивной пластики непосредственно после выполнения первичного резецирующего оперативного вмешательства.

Основные принципы:


Мероприятия реконструктивной пластики молочной железы после выполненного первичного резецирующего оперативного вмешательства включают в себя восстановление формы молочной железы и достижение симметричности по отношению к контралатеральной молочной железе. Возможности хирургической манипуляции ограничены анатомическими границами молочной железы.

Если запланирована реконструктивная пластика молочной железы с использованием аутотканей или кожно-мышечного лоскута, то нередко возникают вопросы относительно возможности и целесообразности выполнения тотальной мастэктомии с последующей реконструктивной пластикой молочной железы. Выполнение мастэктомии позволяет избежать проведения лучевой терапии оставшейся железистой ткани в послеоперационном периоде и проведения активного мониторинга с частым использованием маммографии.

Указанные положения относятся, в частности, к вопросу выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием аутотканей, например, лоскута прямой мышцы живота или лоскута на глубоких перфорантных сосудах из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут). Целесообразной тактикой представляется сохранение здоровой подкожной жировой клетчатки в области живота, нежели использование с пластической целью сомнительных участков железистой ткани молочной железы.

Идеальным вариантом восстановления объема молочной железы представляется использование лоскута широчайшей мышцы спины (с островком кожи — по показаниям). Как бы то ни было, показания для использования указанного способа реконструктивной пластики выставляются лишь при наличии соответствующих критериев. Таким образом, данный вариант реконструктивной пластики не является рутинным.

При проведении реконструктивной пластики молочной железы первостепенной задачей является улучшение внешнего вида молочной железы при помощи использования лоскутов местных тканей, восстановление исходных контуров молочной железы и выполнение коррекции относительно контралатеральной молочной железы. В качестве альтернативного варианта может рассматриваться использование удаленных перемещаемых лоскутов (при отсутствии других доступных способов и после выполненной мастэктомии).

Попытки создания интраоперационной классификации злокачественных новообразований молочной железы, а также выработки единых рекомендаций по лечению на сегодняшний день следует признать безуспешными. Значительная вариабельность локализации и видов опухолей молочной железы, размер и форма контралатеральной молочной железы, желание женщины относительно выполнения мастопексии, а также необходимость соблюдения принципов онкологической безопасности в совокупности делают каждый случай уникальным. Согласно мнению большинства специалистов (в том числе представителей ского коллектива), целесообразнее пожертвовать оптимальными эстетическими результатами хирургического вмешательства и отдать предпочтение принципам онкологической безопасности.

Маммопластика молочной железы:


Зачастую при больших опухолях идеальным методом реконфигурации молочной железы в контексте лечения рака является одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика в комплексе с соответствующей коррекцией на контралатеральной стороне. Отсроченные мероприятия реконструктивной пластики молочной железы, как правило, негативно воспринимаются большинством пациентов и не являются оптимальными с экономической точки зрения.

Помимо достижения благоприятных эстетических результатов, редукционные хирургические вмешательства на молочной железе характеризуются следующими аспектами:
• Облегчают проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде.
• Позволяют выполнить гистопатологическое исследование тканей контралатеральной молочной железы.
• Уменьшают вероятность возникновения рака контралатеральной молочной железы.
• Упрощают клиническое и инструментальное обследование молочной железы в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день принципиально не представляется возможным четко сформулировать стандарты выполнения таких вмешательств, как редукционная маммопластика или мастопексия, поскольку каждая из указанных манипуляций должна учитывать индивидуальные особенности конкретно взятого клинического случая. В качестве принципа можно позиционировать тот факт, что ножка сосково-ареолярного комплекса должна формироваться из тканей, находящихся напротив места локализации опухоли. В частности, если злокачественное новообразование находится, например, в верхних квадрантах молочной железы, то целесообразным является формирование ножки с основанием из тканей нижнего квадранта, и наоборот.

Восстановление формы молочной железы при помощи пластики лоскутом широчайшей мышцы спины:


Реконструктивная пластика кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины является методом выбора при ликвидации дефектов, которые не могут быть устранены посредством натяжения кожи молочной железы или при помощи других методик восстановления контуров. На этапе формирования лоскута следует уделить достаточное внимание тому, чтобы размеры выкроенного лоскута соответствовали размерам тканевого дефекта.

При адекватном выполнении мобилизации представляется возможным ликвидировать дефекты тканей, расположенные в верхнемедиальном квадранте молочной железы. Чаще всего встречаются ситуации, когда имеет место нехватка объема и площади кожного покрова над дефектом. При грамотном выполнении диссекции лоскута удается восполнить недостающую площадь кожи островком кожи лоскута, тогда как недостаточный объем может быть восполнен мышечной тканью или деэпителизированной порцией мышечно-кожного лоскута.

Немаловажным аспектом является составление четкого плана хирургического вмешательства на этапе предоперационной подготовки. Во всех случаях оправдано выкраивание большей площади кожи над лоскутом широчайшей мышцы спины.

Единственным недостатком использования островка кожи при выполнении реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины является то, что при перемещении более толстой кожи спины на молочную железу возникает так называемая картина по типу «лоскутного одеяла». Указанный дефект может быть устранен при помощи срезания краев раны, а также посредством иссечения островка кожи до широчайшей мышцы спины (для обеспечения вторичной эпителизации раневой поверхности).

Помещение хорошо васкуляризованного лоскута широчайшей мышцы спины в зону фибротически измененных тканей молочной железы обеспечивает также большую мягкость тканей и структурирование кожного покрова. Помимо всего прочего, лоскут широчайшей мышцы спины позволяет сформировать достаточно удобный карман для размещения имплантата при наличии необходимости в реконструктивной пластике молочной железы с использованием имплантатов.

На сегодняшний день не представляется возможным сформулировать общие рекомендации при выполнении реконструктивной пластики молочной железы островком кожи, поскольку в каждом отдельно взятом случае имеются свои особенности.

Восстановление формы молочной железы после хирургических вмешательств:


Коррекция неблагоприятных косметических результатов после выполненных органосохраняющих вариантов хирургических вмешательств является весьма сложным моментом. Нарушения формы молочной железы обычно являются следствием уменьшения площади кожного покрова над определенным участком молочной железы, а также возникают после резекции определенного объема паренхимы. Как следствие, происходит смещение сосково-ареолярного комплекса, что может также встречаться после проведенного курса лучевой терапии.

Опытный хирург обычно в состоянии предвидеть возможные нежелательные эффекты и деформационные изменения после выполненного оперативного вмешательства на молочной железе. Как следствие, подобная вероятность может быть минимизирована при помощи заблаговременного проведения соответствующих мер (в первую очередь, интраоперационных). Помимо всего прочего, для устранения нежелательных проявлений после проведенных хирургических вмешательств на молочной железе могут быть использованы вторичные корригирующие хирургические манипуляции. Тем не менее, на сегодняшний день предпочтение отдается, в первую очередь, первичным корригирующим манипуляциям, поскольку они более легко осуществимы и обеспечивают достижение устойчивого и эстетически благоприятного результата.

При выполнении корригирующих мероприятий на молочной железе среднего и крупного размера в качестве варианта выбора следует рассматривать мастопексию в сочетании с корригирующими мероприятиями на контралатеральной молочной железе. При планировании следует принимать во внимание степень распространенности онкологического процесса, локализацию опухоли, а также характер изменения кожных покровов молочной железы (в том числе вследствие проведения лучевой терапии.

Помимо всего прочего, хирург должен в полной мере владеть методиками формирования лоскутов с различными типами ножки сосково-ареолярного комплекса. Целесообразным является выбор в пользу наиболее безопасной из всех возможных методик реконструктивной пластики (в том числе следует рассматривать возможность формирования раздвоенной ножки сосково-ареолярного комплекса, поскольку перфузия в тканях после проведенного курса лучевой терапии существенно ограничена). Затем выполняется этап корригирующих манипуляций на контралатеральной молочной железе для достижения симметричного внешнего вида. На данном этапе редукция определенного объема железистой ткани на контралатеральной стороне позволяет снизить риск возникновения злокачественного новообразования в последующем.

Выполнение мастопексии не представляется возможным при небольших размерах молочной железы. В подобных случаях имеются абсолютные показания для использования мышечно-кожного лоскута широчайшей мышцы спины, поскольку у стройных пациенток технически не осуществимо выкраивание других типов местных лоскутов. Одними из наиболее сложных в техническом отношении являются методики реконструктивной пластики молочной железы в зоне проведения лучевой терапии. Несмотря на то, что относительно удовлетворительные результаты отмечаются при использовании кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины, отдаленные послеоперационные результаты достаточно часто рассматриваются как разочаровывающие (по сравнению с результатами после первичной реконструктивной пластики).

Указанный факт обусловлен тем обстоятельством, что фиброзные изменения (после проведенной лучевой терапии) кожи и железистой ткани зачастую приводят к концентрическому сужению молочной железы. Тактика локального заполнения образовавшихся дефектов молочной железы также неспособна обратить фибротические изменения кожи и железистой ткани после проведенной лучевой терапии (при их распространенности).

Как бы то ни было, вышеописанная методика хирургической коррекции входит в состав стандартов манипуляций, направленных на восстановление формы молочной железы. Стоит лишний раз подчеркнуть тот факт, что площадь и объем выкраиваемых тканей в ходе реконструктивной пластики должны определяться с учетом особенностей конкретно взятого клинического случая. Единых рекомендаций, как уже говорилось, не существует.

При выраженных изменениях тканей после проведенной лучевой терапии могут иметься основания для проведения вторичной мастэктомии (в том числе по эстетическим соображениям). Таким образом, для восстановления анатомических характеристик (формы и консистенции) молочной железы оправданным является выбор в пользу мастэктомии с последующей реконструктивной пластикой с использованием аутологических тканей


Оцените статью: (13 голосов)
3.92 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.