Опухоли поджелудочной железы

Инсулинома:


Для диагностики органического гиперинсулинизма при МЭН I типа определяют гликемический профиль (важно выявление гипогликемии натощак, во время приступа менее 2,2 ммоль/л), уровень иммунореактивного инсулина (более 145 пмоль/л) и С-пептида (менее 0,2 мкг/л) в сыворотке крови натощак и во время приступа.

Выполняют функциональные пробы — пробу с голоданием (развивается гипогликемический приступ в течение первых 12—18 ч и ранее с уровнем гликемии менее 2,2 ммоль/л, возрастанием уровня ИРИ, С-пептида и проинсулина). Выполняют также тесты с лейцином, толбутамидом, глюкагоном, глюконатом кальция, соматостатином, однако они диагностически менее информативны.

Для уточнения локализации опухоли проводят сонографическое исследование, чрескожную пункционную биопсию, транспеченочный селективный забор венозной крови с определением концентрации ИРИ, ангиографию, фотосцинтиграфию поджелудочной железы. В ряде случаев выполняют диагностическую лапаротомию.

Верификация диагноза органического гиперинсулинизма при МЭН I типа часто затруднена.


В основе данной патологии могут лежать изменения от диффузной гиперплазии Р-клеток до их малигнизации. Возможна внепанкреатическая локализация инсулином.

Для дифференциальной диагностики множественных инсулином и незидиобластоза используют чрескожный транспеченочный забор венозной крови в сочетании со стимуляционными тестами.

Лечение органического гиперинсулинизма при МЭН I типа хирургическое. Чаще выполняется резекция поджелудочной железы. Для контроля за уровнем гликемии и его коррекцией используется аппарат «Биостатор» (искусственная поджелудочная железа). Из медикаментозных средств применяют диазоксид, бензотиазин, глюкагон, аналоги соматостатина (орфирил, октреатид, SMS 201—995 в дозе 50 мкг в сутки). При отсутствии эффекта от хирургического метода лечения, а также при наличии метастазов инсулином проводят химиотерапию стрептозотоцином, адриамицином, 5-фторурацилом. Используют также L-acпарагиназу, митрамицин, туберцидин (7-деаграаденозин), дилантин (дифенилгидантоин), тормозящий выделение инсулина.

Гастринома:


Важное диагностическое значение имеет выявление гипергастринемии.


Натощак содержание гастрина у больных с синдромом Золлингера—Эллисона превышает 200 нг/л и обычно варьируется от 500 до 10 тыс. нг/л (при норме ниже 150 нг/л). Ввиду колебаний данного показателя уровень гастрина в сыворотке крови определяют повторно в разные дни, а также выполняют провокационные тесты с внутривенным введением глюконата кальция (при гастриномах концентрация гастрина возрастает в 2—3 раза по сравнению с базальным уровнем), секретина (парадоксальное увеличение уровня гастрина, а не снижение). Порой выявляют так называемый большой гастрин, являющийся биохимическим предшественником гастрина, что характерно для его опухолевой продукции. В сомнительных случаях используют стимуляционные тесты с сульфатом магния, глюкагоном.

У больных с синдромом Золлингера—Эллисона определяется гиперсекреция соляной кислоты, превышающая 10—15 ммоль/ч и не возрастающая после введения пентагастрина (это указывает на то, что секреторный аппарат желудка работает на пределе).

При постановке диагноза гастриномы у больных с МЭН I типа используют рН-метрию, эндоскопические и рентгенологические методы диагностики язвенных дефектов.


Для визуализации гастриномы проводят абдоминальную сонографию, компьютерную томографию, ЯМР-томографию, висцеральную ангиографию. Применяют чрескожную, траспеченочную катетеризацию воротной вены с селективным взятием проб крови и определением в них содержания гастрина. Идеальным в лечении синдрома Золлингера—Эллисона является радикальное удаление опухоли, что часто нереально из-за злокачественности гастрином, их множественности и варьирующих размеров.

Методом выбора является тотальная гастрэктомия в сочетании с удалением большой опухоли и метастазов; ваготомия и пилоропластика как альтернативный метод, если гастринома не полностью удалена. Порой выполняют тотальную гастрэктомию с гемипанкреатэктомией.

Из медикаментозных средств используют антацидные и обволакивающие препараты, антагонисты Н2-рецепторов гистамина — циметидин, ранитидин; замещенные бензимидазолы (омепразол), химиотерапевтические средства (стрептозотоцин, хлорозотоцин, 5-фторурацил).

Випома:


Диагностика випомы представляет определенные трудности. Обращают внимание на характерную клинику заболевания с диареей и быстрым нарастанием-дегидратации больного.


Выявляются ацидоз (рН < 7,2), гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), сниженная концентрация бикарбонатов. В сыворотке крови радиоиммунологическим методом определяются повышенные уровни хромогранина А, ВИП (более 80 пмоль/л), панкреатического полипептида (более 240 нмоль/л).

С целью визуализации випом используют сонографию, КТ, ЯМР-томографию, селективную ангиографию поджелудочной железы. Выполняют чрескожный транспеченочный забор венозной крови с последующим определением концентрации ВИП и панкреатического полипептида. Топическая диагностика випомы часто малорезультативна, однако если удается обнаружить опухоль и удалить ее, то наблюдают обратное развитие симптоматики.

Поскольку летальность больных при этой патологии чрезвычайно высока вследствие быстро нарастающей дегидратации, ацидоза, электролитных нарушений и почечной недостаточности, то после проведения регидратационных мероприятий и медикаментозной подготовки стрептозотоцином, аналогами соматостатина (октреотидом, орфирилом) либо метоклопрамидом, индометацином, которые несколько уменьшают проявления заболевания, осуществляется субтотальная панкреатэктомия.

РР-ома:


Постановке диагноза помогает определение в сыворотке крови высокого уровня панкреатического полипептида (более 240 нмоль/л), хромогранина А-универсального гистохимического маркера энтероэндокринных клеток.


С целью топической диагностики выполняют селективную ангиографию поджелудочной железы, КТ, ЯМР-томографию.

Основной метод лечения — хирургический. Медикаментозная терапия проводится стрептозотоцином (внутриартериально либо внутривенно), дикарбазином. После хирургического удаления РР-омы целесообразна химиотерапия 5-фторурацилом, адриамицином.

Глюкагонома:


Характерная клиническая симптоматика позволяет заподозрить глюкагоному. Определяется повышенное содержание глюкагона в крови (у больных с глюкагономами он варьируется от 510 до 6,6 тыс. нг/л). Выявляются его аномальные формы с мол. м. от 9 тыс. Да и выше (в норме 3,5 тыс. Да). Имеют место гипоацидемия, гипоинсулинемия наряду с гипергликемией. Диагностируется нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, в ряде случаев гипер-холестеринемия и гиперкальциемия. Для топической диагностики глюкагономы используют методы КТ-, ЯМР-томографии.

При возможности проводится радикальное удаление опухоли. Хорошие результаты получены при лечении больных с глюкагономой при МЭН I типа стрептозотоцином, аналогами соматостатина (орфирилом, октреотидом, SMS 201—995) в дозе 50 мкг в сутки. В химиотерапии глюкагоном используют диаминотриазеноими-дазола карбоксимид (ДИТС). Параллельно корригируется аминокислотный состав крови, вводятся низкие дозы гепарина.

Соматостатинома:


Постановке диагноза соматостатиномы, помимо выявления такой триады, как диспепсия, умеренный диабет и холелитиаз, помогает определение высокой концентрации соматостатина в крови (более 50 нг/д), проведение стимуляционного теста с аргинином (парадоксальное повышение уровня соматостатина в ответ на введение препарата), выполнение абдоминальной сонографии, КТ-томографии, ЯМР-томографии. При этом следует учитывать, что чисто соматостатиномы встречаются редко.

У больных с МЭН I типа опухоли из клеток поджелудочной железы часто бывают смешанного генеза и продуцируют соматостатин наряду с другими пептидами. При значительной гиперпродукции соматостатина возможно появление и специфической для соматостатиномы симптоматики, выявление его высокой концентрации в чрескожных транспеченочных заборах крови.

Лечение соматостатиномы комплексное. Химиотерапия проводится стрептозотоцином, дикарбазином, доксорубицином, 5-фторурацилом. Из хирургических методов лечения в зависимости от локализации опухоли осуществляется панкреатодуоденэктомия, дистальная панкреатэктомия, энуклеация соматостатиномы.

Лечение:


Лечение больных с МЭН I типа целесообразно начинать с паратиреоидэктомии, а затем решать проблемы, связанные с наличием опухолей из β- и не-β-клеток поджелудочной железы. В случае их злокачественного характера в послеоперационном периоде проводят курсы химиотерапии стрептозотоцином, хлорозотоцином, 5-фторурацилом и др.

Лечение аденом гипофиза при МЭН I типа зависит от их размеров, функциональной активности, характера роста (супраселлярного, экстраселлярного, интраселлярного), наличия либо отсутствия неврологических и офтальмологических нарушений.

Гиперпаратиреоз:


Лечение гиперпаратиреоза при МЭН I типа хирургическое. Симптоматическая терапия гиперкальциемии проводится до паратиреонаэктомии. В случае умеренной гиперкальциемии осуществляется гидратация изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с приемом небольших доз диуретиков (фуросемида, триампура, этакриновой кислоты).

При гиперкальциемии более 3,7 ммоль/л показан форсированный диурез, введение внутривенно фосфатов в виде 0,1 М фосфатного буфера (Na2HP4 и КН2 Р04) до 500 мл в течение 8 ч под контролем уровня мочевины, креатина, К, Са, фосфора (не допускать подъема Р+ более 1,71—1,74 ммоль/л); Na23HTA в дозе, не превышающей 2 г в сутки. Реже используют митрамицин (25 мкг/кг), кортикостероиды (80—100 мг в сутки), индометацин (100 мг в сутки).

Прогноз:


Проведение генетического скрининга, тщательное наблюдение в динамике за родственниками больных МЭН I типа позволяют диагностировать составляющие данный синдром заболевания на начальных стадиях, своевременно проводить их коррекцию, что существенно улучшает прогноз этой патологии. Клинические проявления синдрома МЭН I типа появляются в возрасте 20—30 лет. Худший прогноз — у больных со множественными злокачественными опухолями из β- и не-β-клеток поджелудочной железы (глюкагономой, инсулиномой, випомой, гастриномой).


Оцените статью: (10 голосов)
4.4 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.