Нутритивные проблемы онкологии

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие этого, к нарушениям метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных пациентов и их летальностью — чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается у них тяжелая полиорганная дисфункция и летальный исход.

Существующие в настоящее время рекомендации по питанию онкологических больных можно разделить на две позиции.
Первая из них — хорошо питаясь, онкологический больной кормит свою опухоль, способствуя тем самым ее росту.
Вторая — плохо питающийся больной ослабляет свой организм, создавая условия для более ранней генерализации опухолевого процесса или развития каких-либо осложнений.

Действительно есть данные, полученные в эксперименте на крысах, свидетельствующие о том, что активная алиментация может усиливать явления пролиферации опухолевых клеток. Но есть и другое мнение — недостаточность питания вызывает и усугубляет различные структурно-функциональные и метаболические нарушения в организме больного, что приводит к изменениям гомеостаза и снижению адаптационных резервов.


Организм не сможет противостоять опухолевому росту.

Кроме того, плохо питающийся онкологический больной — это не только нарастающая нутриентная недостаточность, но и плохое качество жизни. Более того, следует отметить, что онкологические больные с явными признаками, например, белково-энергетической недостаточности имеют повышенный риск (в 8-15 раз чаще) неблагоприятного исхода операции, химио- или лучевой терапии.

Недостаточность питания при наличии злокачественной опухоли есть следствие системной реакции организма по типу «опухоль против хозяина». В основе указанной системной реакции лежит избыточная продукция опухолевыми клетками специфических цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины 1 и 6), которые, с одной стороны, блокируют клеточные мембраны, вследствие чего нарушаются процессы усвоения клетками нутриентов, а с другой стороны — нарушают метаболизм последних.

Злокачественные заболевания, как правило, сопровождаются и отрицательным азотистым балансом, что приводит к истощению как соматического, так и висцерального пулов белка, а также к иммуносупрессии.


Анорексия и нередко имеющееся отвращение к пище могут существенно усугублять нарушенный метаболизм больного вследствие экзогенно обусловленной алиментарной недостаточности не только макро-, но и микронутриентов.

Наряду с этим, часто имеющий место у онкологических пациентов болевой синдром усугубляет анорексию, а специфическое противоопухолевое лечение, как хирургическое, так и особенно сочетающееся с лучевой и химиотерапией, практически всегда усугубляет имеющуюся недостаточность питания или способствует ее развитию у ранее не истощенных больных.

Известно, что лучевая и химиотерапия может приводить к таким весьма значительным изменениям со стороны органов пищеварения, как анорексия, тошнота, рвота, эрозивно-язвенный стоматит, эзофагит, гастродуоденит, энтеропатия, диарея. Именно поэтому ранняя метаболическая поддержка желудочно-кишечного тракта, включающая минимальное энтеральное питание, является потенциальной защитой кишечника при проведении указанных видов противоопухолевого лечения, позволяющей свести к минимуму тяжкие желудочно-кишечные расстройства и оказать большое влияние на непереносимость лечения и выживаемость онкологических больных.

В онкологической практике нередко возникают ситуации, когда пациенты по тем или иным причинам не хотят, не могут или не должны получать питание естественным оральным путем, что является показанием для назначения им искусственного лечебного питания (ИЛП).


К этой же категории лиц следует относить и больных с резко возросшими нутриентными потребностями (перитонит, деструктивный панкреатит, сепсис), когда обычное естественное питание, даже если оно возможно, не обеспечивает потребности организма в питательных веществах.

Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки (НП) являются:
1. Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая:
• 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца.

2. Наличие у пациента исходных признаков гипотрофии:
• индекс массы тела (ИМТ) < 19 кг/м2 роста;
• окружность плеча (ОП) < 90% от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
• гипопротеинемия < 60 г/л и (или) гипоальбуминемия < 30 г/л;
• абсолютная лимфопения < 1200.

3. Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания:
• отсутствие возможности оптимального естественного питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);
• возросшие потребности в нутриентах вследствие имеющихся явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.

При этом следует учитывать, что проведение активной НП должно по возможности проводиться на всех этапах хирургического лечения данной категории больных: предоперационный, ранний и поздний послеоперационный периоды.


Активная предоперационная алиментация больных при проведении им планового хирургического лечения позволяет в относительно короткие сроки (7-10 дней) восполнить имеющиеся у них нутриентные дефициты и тем самым повысить иммунную реактивность организма и его функциональные резервы.

Назначение оптимальной НП, особенно энтерального питания, в ранний послеоперационный период способствует не только быстрому восстановлению структурно-функциональной деятельности ЖКТ, но и быстрому купированию катаболической направленности обмена, а также активации репаративных процессов, что, в конечном итоге, приводит к сокращению (в 2-3 раза) использования препаратов крови и кровезаменителей, снижению риска послеоперационных осложнений и более ранней реабилитации больных.

Следует отметить, что отрицательные эффекты цитотоксической терапии опухоли усиливаются отсутствием энтеральных субстратов, образующихся при естественном питании пациентов, так как тонкая кишка на 50%, а толстая кишка на 80% обеспечивают свою регенераторную трофику слизистой оболочки за счет имеющегося эндогенного субстрата.


Использование у онкологических больных в качестве дополнительного источника питания специальных высокобиологически ценных питательных смесей, особенно обогащенных глутамином, аргинином, жирными кислотами, нуклеотидами и пектином, может существенно улучшить переносимость агрессивной терапии и ее исходы.

В этой связи совершенно очевидно, что разумная нутриционная поддержка данной категории больных имеет для них жизненно важное значение, а диетотерапия должна быть базисным средством их паллиативной терапии. Следует признать, что этот раздел нутрициологии еще весьма далек от своего совершенства, и жизнь диктует необходимость выделения в отдельное направление онкологической трофологии, целенаправленно изучающей процессы ассимиляции пищи у онкологических больных на разных этапах опухолевого роста и возможности нутриентного воздействия на опухоль и организм в целом в интересах противодействия ее развитию и поддержанию, по возможности, оптимальной жизнедеятельности больного человека.

На наш взгляд, в рамках онкологической трофологии целесообразно выделять профилактическое и лечебное питание. Так, например, приводятся данные о профилактическом эффекте в отношении возможного развития злокачественной опухоли соевых продуктов, антиоксидантов (витамины А, С, Е, каротин, селен), полиненасыщенных жирных кислот, кальция, марганца, меди, магния, пищевых волокон и др. В то же время выявлена определенная взаимосвязь между возможностью развития опухоли и избыточным употреблением в пищу красного мяса, насыщенных жиров, специй, пережаренных продуктов, а также продуктов, загрязненных ксенобиотиками.

В рамках лечебного питания следует рассматривать искусственное и естественное питание больных. Совершенно очевидно, что истощенные и послеоперационные больные должны получать адекватное искусственное питание, что позволяет существенно снизить послеоперационную летальность и избежать многих осложнений не только операции, но и часто необходимых химио- или лучевой терапии, а в конечном итоге уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре.

При естественном питании больных должен назначаться, прежде всего, оптимальный базисный рацион, сообразуясь с реальными потребностями и стадией течения заболевания. На определенных этапах для достижения поставленной цели этот рацион на некоторое время может усиливаться за счет дополнительного назначения высокобиологически ценных продуктов (ЭНПИТы, белково-витаминно-минеральные концентраты и т.д.), что можно рассматривать, как актуальный на данном этапе вариант нутриционной гипералиментации больного.

Наряду с этим, учитывая, что многие пациенты в условиях базисного питания не имеют возможности получения полного набора, прежде всего, витаминов и микроэлементов, необходимо назначение вспомогательного питания. В качестве последнего с успехом могут быть применены биологически активные добавки (БАД) к пище (нутрицевтики или парафармацевтики), позволяющие относительно быстро корректировать имеющиеся микронутриентные дефициты. Необходимо только помнить, что выбор тех или иных БАДов должен быть дифференцированным и базироваться на соответствующие знания в области нутрициологии.

Если же рассматривать проблему онкологической трофологии еще шире, то следует сказать, что она имеет два аспекта: клинический и организационный. Клинический аспект включает в себя, прежде всего, своевременную диагностику нарушений питания и назначение соответствующего вида адекватной нутриционной поддержки больного. К данному аспекту следует отнести и мониторинг качества и эффективности лечебного питания, а также возможности профилактики и лечения осложнений с помощью последнего. В настоящее время мы можем констатировать, что если клинический аспект излагаемой проблемы более или менее решается, то организационная сторона находится в зародышевом состоянии.

Сегодня мы не можем ответить на вопрос, кто должен заниматься вопросами диетотерапии онкологических больных, особенно в амбулаторных условиях, где взять специалистов-нутрициологов, владеющих всеми видами лечебного питания, к кому в амбулаторных условиях обратиться пациенту за специализированным советом по своему питанию? Наряду с этим возникает еще целый ряд нерешенных вопросов: кто будет разрабатывать диетологическое направление в онкологии (существующие сегодня в стационарах лечебные рационы для онкобольных требуют пересмотра с учетом современных данных), как произвести расчет потребностей онкологических стационаров в специализированных нутриентах (растворы для парентерального питания, зондовые смеси и т.д.)? Совершенно не решаются у нас вопросы домашнего искусственного питания больных.

Представляется, что решение этих вопросов возможно только путем концентрации тех немногих специалистов-нутрициологов в широком смысле этого слова и создания специализированных Центров, где, наряду с проведением каждодневной практической работы, необходимо решать научные проблемы и, что очень важно, вопросы подготовки специалистов (назовем их трофологами), владеющих мультидисциплинарными знаниями (биохимия, физиология, патологическая физиология, гастроэнтерология, гигиена и физиология питания, патологическая анатомия и т.д.).

Совершенно очевидно, что диетотерапия онкологических больных должна базироваться на определенных принципах, которые по мере развития нутрициологии и получения новых данных могут дополняться и расширяться.

Представляется, что сегодня такими основными принципами являются:
1. Оптимизация питания с учетом реальных потребностей и возможностей больного.
2. Разнообразие и дробность питания.
3. Ограничение или исключение продуктов, которые могут провоцировать развитие опухоли, ее рост и метастазирование (красное мясо, насыщенные жиры, копченые и консервированные продукты).
4. Ограничение трудно усваиваемых продуктов.
5. Включение в рацион питания пациента продуктов, содержащих нутриенты, препятствующие развитию опухоли и обеспечивающие максимальный цитопротективный эффект здоровым клеткам и тканям организма:
• полиненасыщенные жирные кислоты;
• антиоксиданты (селен, витамины А и Е);
• пищевые волокна (овощи, фрукты, зерновой хлеб, отруби);
• кисломолочные продукты.
6. Использование для коррекции имеющихся метаболических расстройств и повышения аппетита биологически активных добавок, а также искусственно созданных питательных смесей повышенной биологической ценности (Нутридринк, Нутризон и др.)

Несомненно, что изложенные принципы питания онкологических больных должны лежать в основе индивидуально разрабатываемой для них диетотерапии. Таким образом, решение проблем нутриционной поддержки больных, страдающих злокачественными заболеваниями, требует квалифицированных усилий специалистов различного профиля. Концентрация усилий в этом направлении, несомненно, позволит улучшить не только результаты лечения данной категории больных, но и качество их жизни.


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика рака
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.