Неспецифический язвенный колит

фото Неспецифический язвенный колит

Что это за болезнь кишечника?


Неспецифический язвенный колит - это болезнь, которое характеризуется язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки.

Точная причина этого заболевания неизвестна: многие ученые отмечают роль стрессовых ситуаций в его возникновении, другие говорят о нарушениях иммунной системы. Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижних отделах толстой кишки с почти обязательным вовлечением прямой кишки.

Неспецифический язвенный колит протекает в непрерывной (волнообразное течение) и рецидивирующей (бывает чаще) формах. При непрерывной форме не происходит полного выздоровления, а периоды улучшения сменяются обострением процесса. При рецидивирующем колите после обострения следует полная клиническая ремиссия, иногда длящаяся несколько лет до наступления рецидива заболевания.

Неспецифический язвенный колит может протекать молниеносно, остро и хронически. Острое и молниеносное течение наблюдается при тяжелых формах неспецифического язвенного колита; молниеносная форма, к счастью, встречается достаточно редко (она может привести к смерти в течение 2—3 недель).

Причины:


Этиологический фактор язвенного колита точно не установлен. Периодически делаются попытки связать это заболевание с каким-либо инфекционным агентом, в последние годы, например, с вирусом кори или палочкой паратуберкулеза, но прямых доказательств нет.


Гораздо более обоснованной представляется точка зрения о наличии генетически детерминированного дефекта иммунной системы, который приводит к развитию тяжелого воспалительного процесса в толстой кишке.

Наиболее важное значение в причинах язвенного колита придается иммунологическим нарушениям, кишечному дисбактериозу и нарушениям психологического статуса.

На иммунный характер воспалительного процесса у больных язвенным колитом указывают данные морфологического исследования слизистой — в собственном слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, уменьшено количество IgA-продуцирующих клеток. У больных наблюдается пищевая аллергия, особенно к белку молока.

Примерно у 50 % больных выявляются в сыворотке крови антитела к антигенам ткани толстой кишки. Нарушены факторы клеточного иммунитета, в частности соотношение между субпопуляциями Т-лимфоцитов. Обнаруживаемое в 20—50 % случаев повышение циркулирующих иммунных комплексов находится в прямой взаимозависимости с активностью воспалительного процесса. Дисбактериоз кишечника закономерно определяется у 70—100 % больных язвенным колитом, при этом частота его выявления и степень выраженности коррелируют с тяжестью воспалительного процесса в толстой кишке.

Уже одно это свидетельствует о значительном участии дисбактериоза в патогенезе заболевания. В составе измененной кишечной микрофлоры имеются микроорганизмы, обладающие способностью вырабатывать токсические продукты, “ферменты агрессии”, и повреждать клетки кишечника.


Условно-патогенные бактерии способствуют развитию суперинфекции, микробной аллергии и аутоиммунным процессам в организме. Не совсем ясно, правда, что является первичным в цепи патогенетических процессов — нарушения иммунологической толерантности (что более вероятно) или микробного биоценоза.

Наиболее спорно значение третьего фактора — психологических нарушений у больных язвенным колитом, однако расстройства эмоциональной сферы у них выявляются закономерно. У больных язвенным колитом с большой частотой находят в анамнезе острые психические травмы, хронические психотравмирующие ситуации или затяжные конфликты. При длительном рецидивирующем течении у большинства больных по крайней мере один из рецидивов бывает обусловлен психической травмой. Остается, однако, нерешенным вопрос, первичны ли эти изменения или возникают как реакция на длительное хроническое заболевание.

Таким образом, патогенез язвенного колита можно представить в виде процесса, основными звеньями которого являются иммунные, в том числе аутоиммунные нарушения, кишечный дисбактериоз, отклонения в психологическом статусе, которые, будучи инициированы неизвестным этиологическим фактором, приводят к тяжелому воспалительному некротизирующему процессу в толстой кишке.

Симптомы неспецифического язвенного колита:


До настоящего времени нет единой классификации язвенного колита. По классификации С.М. Рысса (1975) выделяют острую форму, хроническую рецидивирующую форму с фазами обострения и ремиссии, хроническую непрерывную форму; по тяжести — легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.


Кроме того, в диагнозе указываются протяженность поражения толстой кишки и осложнения. Для всех форм неосложненного язвенного колита характерны две группы симптомов: местные (кишечные) и общие.

Из местных симптомов неспецифического язвенного колита кишечника самый частый и постоянный — ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений. Нарушения стула — второй постоянный признак язвенного колита, в подавляющем большинстве случаев, особенно в фазе обострения, это поносы; исключительно редко — запоры или смена запоров и поносов.

Механизм поносов — усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, входя в соприкосновение с пораженной стенкой кишки, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы. Боли в животе — третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу.


Возможно усиление боли, предшествующее дефекации.

После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются. Из общих жалоб характерны слабость, снижение работоспособности, снижение веса. Очень часто развиваются астено-ипохондрический, депрессивный синдромы, нередко — канцерофобия. Острая форма язвенного колита характеризуется бурным началом заболевания с максимально выраженными местными и общими симптомами. Стул частый, иногда до 20 раз в сутки, скудный, кровянистый; боли в животе, лихорадка, признаки интоксикации и циркуляторных расстройств. Может наблюдаться синдром экссудативной энтеропатии с развитием гипопротеинемии и отеков.

Течение заболевания осложняется массивным кровотечением, может осложняться перфорацией толстой кишки. Прогноз при острой форме неблагоприятный, летальность высокая. Наиболее часто встречается хроническая рецидивирующая форма язвенного колита. Для нее характерно чередование фаз обострения и ремиссии. Выделяют два варианта этой формы — внезапный, бурный, который очень похож на острую форму; и медленный, постепенный, когда клиника обострения нарастает медленно, нет выраженной интоксикации. Хроническая непрерывная форма характеризуется тем, что симптомы заболевания и активность воспалительного процесса в кишечнике продолжаются непрерывно в течение многих лет. Осложнения: анемия, дис- и гипопротеинемия, развитие астеноневротического синдрома, в тяжелых случаях — профузное кишечное кровотечение, перфорация толстой кишки.

Диагностика:


Решающим методом диагностики неспецифического язвенного колита является ректороманоскопия или сигмоскопия с помощью гибкого эндоскопа.


Самым важным и практически постоянным признаком язвенного колита является легкая ранимость слизистой, появление контактных кровотечений при продвижении тубуса ректоскопа. Часто определяются гиперемия слизистой, отечность складок, подслизистые кровоизлияния, эрозии, язвы, псевдополипы.

Диагностируются преимущественно эрозивно-геморрагический или язвенно-геморрагический синдромы. Обнаруживаемые при эндоскопии изменения нельзя считать специфичными только для язвенного колита, они отмечаются и при других формах кишечной патологии. Тем не менее правильному распознаванию язвенного колита помогают такие признаки, как контактные кровотечения, медленная регенерация эрозий и язв даже при активной терапии. При легких формах с маловыраженными макроскопическими изменениями целесообразно выполнить биопсию слизистой.

Гистологически в биоптатах выявляются характерные признаки воспаления. Сигмоскопия менее обременительна для больных, чем колоноскопия и даже обычная ректороманоскопия, в то же время она позволяет осмотреть всю сигмовидную и часть нисходящей кишки. Колоноскопия проводится реже, особенно при тяжелых и среднетяжелых формах, из-за опасности перфорации. Ее следует проводить при подозрении на малигнизацию в фазе затихающего обострения или ремиссии. При ирригоскопии гаустрация практически отсутствует, диаметр кишки уменьшен за счет рубцовых изменений в стенке (кишка имеет вид трубки), слизистая истончена и деформирована либо разрушена.

Возможно появление депо контраста (язвы) либо двойного контура слизистой — при наложениях фибрина или, в предперфорационном состоянии, при проникновении контраста в подслизистый слой. Применение УЗИ у больных язвенным колитом основано на том, что патологически измененная и утолщенная толстая кишка дает четкое ультразвуковое изображение округлой или овальной формы — “симптом пораженного полого органа”. Данные УЗИ оказались полезными для динамического наблюдения за больными язвенным колитом, оценки эффективности проводимого лечения. Термография у больных язвенным колитом в период обострения регистрирует зоны гипертермии в проекции пораженных участков кишки, что позволяет оценить активность воспалительного процесса и протяженность поражения.

Дифференциальная диагностика:


В обязательный комплекс исследований входит ирригоскопия, которая позволяет оценить протяженность поражения, помогает в дифференциальной диагностике язвенного колита с болезнью Крона, опухолями и дивертикулезом толстой кишки, ишемическим колитом.

Лечение неспецифического язвенного колита:


В фазу обострения заболевания больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами необходимо госпитализировать, при легкой форме лечение может проводится амбулаторно.

Диета при неспецифическом язвенном колите:


Есть одно общее диетическое ограничение для всех форм язвенного колита в фазу обострения — исключение молочных продуктов из-за большого процента больных с повышенной чувствительностью к белкам молока. В стационаре больным обычно назначается диета типа 4-го стола. Больным с тяжелыми формами в фазу выраженного обострения при снижении массы тела на короткий период может назначаться парентеральное питание.

Препараты:


Этиотропной терапии язвенного колита нет. Основу медикаментозного лечения неспецифического язвенного колита кишечника составляют мероприятия патогенетической терапии. Ведущее значение имеет коррекция иммунологических нарушений, главным образом на их конечном этапе — иммунного воспаления в слизистой толстой кишки, а также коррекция дисбактериоза и нарушений психологического статуса. Основными препаратами для воздействия на иммунные расстройства являются сульфасалазин и примыкающая к нему группа лекарственных средств и глюкокортикоиды.

Начинать лечение неспецифического язвенного колита у больных легкими и среднетяжелыми формами целесообразно с препаратов типа сульфасалазина, поскольку, если больной их хорошо переносит, можно проводить длительную поддерживающую терапию без каких-либо осложнений. При тяжелых формах лучше сразу начинать энергичное лечение глюкокортикоидами, а после улучшения состояния больного переходить на сульфасалазин.

Начальные дозы сульфасалазина — 4—8 г в сутки в зависимости от тяжести заболевания в 4 приема; салазопиридазаина и салазодиметоксина — 2—4 г в сутки в 2 приема; месалазина (салофалька) — 1,5—3 г в сутки в 4 приема. Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного применения в виде свечей, суспензий. Местное применение — клизмы, орошение слизистой — показано при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки. После достижения эффекта подбирается поддерживающая доза для длительного лечения, которое может проводиться при язвенном колите 3—12 месяцев.

Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при неспецифическом язвенном колите; они назначаются в случае тяжелого течения, при недостаточной эффективности сульфасалазина или месалазина. Основные параметры их благоприятного действия: торможение созревания иммунокомпетентных лимфоцитов, блокада в очагах воспаления освобождения арахидоновой кислоты, предотвращение образования медиаторов воспаления, уменьшение проницаемости сосудов, влияние на тканевой фибринолиз.

Различают при язвенном колите системное действие глюкокортикоидов при введении их парентерально и перорально и местное — при применении в виде лечебных клизм, в аэрозолях. Системное применение, особенно длительное, часто дает побочные эффекты, при местном применении их значительно меньше. Правда, местное применение возможно при преимущественно ограниченном поражении прямой и дистальных отделов сигмовидной кишки. Чаще всего назначается преднизолон: начальные дозы при парентеральном введении — 90—120 мг/сутки, пероральном — 30—40 мг/сутки.

При неэффективности дозу препарата можно увеличить, по достижении положительного эффекта постепенно снижать, подбирая поддерживающую дозу препарата для относительно длительного применения. Оптимально, если удается для длительной терапии перейти на сульфасалазин или его аналоги. Для местного применения предложены новые препараты глюкокортикоидов — будезонид, беклометазон, тиксокортол. В фазе затихающего обострения у больных эрозивно-язвенным проктитом хороший эффект оказывают лечебные клизмы с гормональными мазями — лоринден, фторокорт.

Можно назначать лечебные клизмы с другими препаратами — метацином, облепиховым маслом, лекарственными травами, но только после купирования острых проявлений болезни и уменьшения кровоточивости слизистой. С целью воздействия на иммунологические нарушения при неэффективности базисных средств рекомендуется назначение иммунодепрессантов — азатиоприна, 6-меркаптопурина, циклофосфана, метотрексата, циклоспорина А, однако сведения об их эффективности пока крайне противоречивы. Для нормализации психоэмоционального статуса больных рекомендуются различные методы психотерапии.

Медикаментозную коррекцию проводят в зависимости от преобладания тех или иных расстройств. Другие методы лечения язвенного колита могут быть отнесены к симптоматическим (точнее синдромологическим) и назначаются по показаниям.

Тяжелые формы неспецифического язвенного колита требуют применения инфузионной терапии для снижения токсемии (гемодез), нормализации микроциркуляции (реополиглюкин), коррекции электролитных нарушений (хлорид калия). При выраженной анемии показана гемотрансфузия. С целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяются гемосорбция и плазмоцитоферез. Весьма эффективна в качестве поддерживающей терапии гипербарическая оксигенация, при которой отмечается пролонгация периодов ремиссии.

Антибиотики при язвенном колите показаны лишь при развитии гнойных осложнений — микроабсцессов в кишке, распространенных гнойных налетов.

Лучше назначать препараты широкого спектра действия короткими курсами.

Определенное значение для коррекции дисбактериоза имеют бактериальные препараты, которые показаны в фазе стихающего обострения. В ряде случаев при отсутствии эффекта от консервативной терапии может рассматриваться вопрос об оперативном лечении. Больные язвенным колитом должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога (оптимальный вариант) или участкового терапевта.

Основные цели диспансерного наблюдения — пролонгирование ремиссии, предупреждение обострений, своевременная диагностика осложнений, особенно малигнизации. Поэтому при благоприятном течении больной должен осматриваться не реже 1 раза в квартал, а если он принимает поддерживающие дозы сульфасалазина или преднизолона — ежемесячно. Эндоскопическое исследование должно проводиться не реже 1 раза в год, при ухудшении состояния, изменении клинического течения — чаще.


Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.