Неинфильтративный протоковый и дольковый рак

фото Неинфильтративный протоковый и дольковый рак

Внутрипротоковый рак молочной железы:


Внутрипротоковый рак составляет не более 2 % от других форм. Характеризуется четырьмя основными типами роста: солидным, угревидным, папиллярным и криброзным. Чаще в одной опухоли видны все варианты роста, но иногда один из них превалирует.

Диагностика данного вид рака в основном осуществляется при маммографическом исследовании, когда выявляют множественные микрокальцинаты, их считают патогномоничным признаком для данной разновидности рака. Клинические проявления не всегда связаны с узловыми образованиями, чаще при пальпации определяют мелкозернистые или тяжистые уплотнения.

Характерную макроскопическую картину имеет угревидный рак: ткань молочной железы пронизана в области поражения желтовато-серыми тяжами, образованными расширенными протоками, из которых на разрезе выдавливаются в виде пробок крошковидные серые массы. Иногда видны участки уплотнения без четких границ сероватого цвета мелкозернистого вида.

Микроскопически обнаруживаются резко расширенные протоки, заполненные солидными пролифератами из резко полиморфных клеток.

В центральных отделах пролифератов видны очаги некроза, иногда некротические массы кальцифицируются, и эти кальцификаты четко видны на маммограммах.


Встречаются расширенные протоки с криброзными и сосочковыми структурами. Иногда они построены из мелких, довольно мономорфных клеток, реже выявляется полиморфизм клеток. В большинстве случаев очаги поражения составляют 2—З см в диаметре, однако изредка поражение может достигать 5—6 см.

Для данной разновидности рака характерно распространение по протокам далеко за пределы основного очага, а также врастание в прилежащие дольки, которые сохраняют свою архитектонику, но содержат в альвеолах резко полиморфные клетки рака. В работах большинства исследователей подчеркивается, что внутрипротоковый рак почти всегда сопровождается инвазивным ростом, но он не всегда выявляется при исследовании отдельных участков.

Изучение молочной железы за пределами удаленной при секторальной резекции ткани позволило выявить комплексы внутрипротокового рака в той же молочной железе или участки микроинвазии у 45—50% больных. В связи сданным обстоятельством при диагнозе «внутрипротоковый рак» многие авторы рекомендуют проводить не радикальную резекцию, столь распространенную в настоящее время, а, во избежание рецидивов, делать радикальную мастэктомию.

Дольковый рак:


Дольковый рак in situ (синонимы: «альвеолярный рак», «ацинарный рак», «неинфильтративный дольковый рак») наиболее часто встречается в возрасте 45—48 лет.


Возникает мультицентрично, преимущественно в верхне-наружных квадрантах молочных желез. В части наблюдений (до 30%) отмечено билатеральное поражение.

Обнаруживается только при микроскопическом исследовании как случайная находка в секторе молочной железы, удаленном по поводу доброкачественного процесса, либо сочетается с другими разновидностями рака. Терминальные протоки дольки образованы альвеолярными структурами из довольно мелких мономорфных клеток со светлой цитоплазмой, слабо связанных друг с другом.

Реже выявляются крупные полиморфные клеточные элементы с гиперхромными ядрами и фигурами митоза. В некоторых клетках в цитоплазме содержится слизь и встречаются перстневидные элементы. В связи с этим существует мнение о дольковом происхождении перстне-видноклеточного рака молочной железы. Для долькового неинфильтративного рака характерно так называемое педжетоидное распространение по близлежащим протокам. Клетки из альвеол проникают под выстилающий эпителий протоков и постепенно его замещают, но они никогда не достигают крупных протоков подсосковой зоны и соска.

Дифференциальный диагноз атипической дольковой гиперплазии и рака in situ в части случаев представляет значительные трудности, поэтому некоторые авторы предлагают выделять случаи с гиперпластическими пролифератами в альвеолах в группу так называемых дольковых неоп-лазий, которую рассматривают как маркер повышенного риска развития инфильтративногодольковогорака.


Больных с данным видом поражения необходимо оставлять под динамическим наблюдением после проведенной секторальной резекции.

Инфильтрирующий протоковый рак:


В эту группу входят все раки, не относящиеся к какой-либо другой категории инвазивного рака, — опухоли без специфических гистологических черт, раки с выраженным фиброзом стромы (скирр), солидные и солидно-железистые раки, так называемый простой рак. Составляют эти опухоли более 70% среди других вариантов инвазивного рака молочных желез.

Макроскопически они весьма вариабельны, но преобладают узлы звездчатой или овальной формы, очень плотной консистенции, размером от 1 до 10 см в диаметре. Микроскопически опухоли представлены разнообразными структурами: трабекулярными, альвеолярными различного размера, железисто-сосочковыми, солидными, участками скирра, структурами, напоминающими карциноид. К данной группе раков в полной мере относится классификация по степеням злокачественности или разделение их на высокодифференцированные и анаплазированные формы.

В гистологическом протоколе ответа кроме формы рака и степени злокачественности необходимо указывать также на наличие круглоклеточной инфильтрации вокруг опухоли, отмечать сосудистую инвазию по периферии узла и, самое главное, количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов из общего числа исследованных. Все указанные параметры имеют важное прогностическое значение, но количество пораженных лимфатических узлов является самым главным на сегодняшний день прогностическим признаком.

Имеет значение также распространение опухоли за пределы пораженных узлов, врастание опухоли в окружающую жировую клетчатку и (или) в лимфатические и кровеносные сосуды подмышечной жировой ткани. В отношении того, какое число лимфатических узлов необходимо исследовать, в литературе имеются самые разные суждения. Самое распространенное — это обязательность исследования всех лимфатических узлов, обнаруженных в подмышечной клетчатке. Опыт ряда исследователей показал, что достаточно изучить 10—13 узлов. Последние данные показали, что 4 пораженных лимфатических узла резко ухудшают прогноз, и большее их число уже не влияет на дальнейшее течение болезни.

Актуальным для прогноза является также и уровень пораженных, лимфатиических узлов: наружные и внутренние подмышечные, под-и надключичные, а также парастернальные. Как показали последние исследования, частота поражения парастернальных лимфатических узлов при медиальной и центральной локализации узла опухоли достигает 30%, и даже при наружной локализации рака метастазы в этих группах лимфатических узлов выявлены у 3—4% больных.

Все шире стали использовать иммуногистохимический метод для выявления микрометастазов в лимфатических узлах. Однако клиническое значение микрометастазов еще не определено. Остается нерешенной проблема сторожевых лимфатических узлов. Если не всегда возможно определить микрометастазы при рутинном гистологическом исследовании, то можно ли считать на 100% достоверным, что их нет в удаленных сторожевых лимфатических узлах, тем более при срочнох1 гистологическом исследовании?

Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента:


Это рак, в котором структуры внутрипротокового компонента превышают инвазивный по крайней мере в 3—4 раза. Выделение этой формы обусловлено тем фактом, что прослежена некоторая зависимость между течением заболевания и преобладанием в раке неинвазивного компонента. Указанный вариант характеризуется относительно благоприятным прогнозом.

Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы:


Инфильтрирующий дольковый рак является более поздней стадией развития долькового рака in situ, составляет от 5 до 15% всех инвазивных раков. Возраст больных колеблется от 45 до 55 лет, когда наиболее часто выявляется данная форма рака. Макроскопически — плотные узлы без четких границ размерами от 0,5 до 3—5 см в диаметре. Для типичного варианта строения характерен скирроподобный характер инфильтративного роста, когда отдельные опухолевые клетки лежат в виде цепочек, цугов или диффузно в плотной строме.

Зачастую они располагаются концентрически вокруг сохранившегося внутридолькового протока, образуя мишеневидные структуры. Встречаются также опухоли тубулярного или мелкоальвеолярного строения, иногда эти структуры превалируют, но построены из более мелких клеток, чем при протоковом раке, и сохраняют тенденцию к формированию мишеневидных структур. В части наблюдений клетки накапливают слизь и приобретают форму перстневидных; в связи с этим редкую форму перстневидноклеточного рака молочной железы большинство авторов относит к дольковому. Для долькового инфильтративного рака характерно внутриорганное распространение с формированием вторичных очагов роста, а также мультицеитричность возникновения и до 13% случаев двухстороннее поражение молочных желез.

Раки с особыми структурами роста отнесены в специальную группу, в которую входят: тубулярный, слизистый, медуллярный, папиллярный, аденокистозный, секреторный, апокринный, рак с различными видами метаплазии. Особняком в классификации стоит рак Педжета соска, часто в сочетании с другими разновидностями, чаше всего с инфидиративным протоковым раком.

Выделение указанных разновидностей рака молочной железы связано с тем, что они имеют различное прогностическое значение. Так, тубулярный рак относят к наиболее благоприятно протекающему раку. Возникает у женщин старшей возрастной группы, редко метастазирует в регионарные лимфоузлы. Узлы опухоли обычно не достигают размеров 2 см, на разрезе плотные, белого цвета, с втянутой поверхностью разреза, звездчатых очертаний, без четких границ. Микроскопически представлены однослойными трубочками несколько угловатой или вытянутой формы, образованными довольно мономорфными кубическими, реже цилиндрическими клетками; часто сочетается с внутрипротоковым криброзным или папиллярным раком.

Центральные отделы узла, как правило, имеют строение скирра, где трубочки лежат в резко фиброзированной или гиалинизированной строме. Подобные участки весьма напоминают центральные зоны радиального рубца, но трубочки в последнем двухслойные и с четкой базальной мембраной. Кроме того, в радиальном рубце четко определяется зональность расположения структур: от центра — с трубочками до фокусов протоковой гиперплазии и кист — по периферии, тогда как при раке весь узел представлен одинаковыми тубулярными комплексами. По периферии узла рака отмечается большее, чем в центре, число тубулярных или альвеолярных структур, лежащих в рыхлой строме.

Слизистый рак:


Слизистый рак также относится к опухоли с благоприятным течением. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Синонимами его являются: коллоидный, желатинозный, муцинозный рак. Макроскопически представляет собой довольно отграниченный узел серого цвета с влажной желатинозной поверхностью разреза. Микроскопически среди массивных скоплений слизи располагаются солидные мелкоальвеолярные или железистые комплексы довольно мономорфных клеток.

В части опухолей протокового инфильтративного рака можно видеть островки слизеобразования, однако к слизистому раку следует относить только опухоли так называемого чистого муцинозного строения, так как его течение более благоприятно и очень редко сопровождается метастазированием в лимфоузлы. В новом варианте классификации выделена как самостоятельная форма муцинозная аденокарцинома, в которой преобладают железистые структуры из полиморфных клеток и большое содержание слизи в просвете этих структур.

Медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией стромы:


Медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией стромы встречается редко, у больных разных возрастных групп. Макроскопически имеет вид четко отграниченного узла сероватого цвета, рыхлой консистенции. Иногда в центре узла отмечается распад ткани и образуется полость, что имитирует картину внутрипротоковой папилломы. Микроскопически опухоль представлена полями из крупных клеток с пузырьковидными ядрами, содержащими заметные ядрышки, резко полиморфными, по с малым содержанием хроматина. Часто встречаются фигуры митоза, среди них заметно выделяются атипические формы.

Строма нежная, диффузно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками. Границы узла четкие, растущая опухоль как бы отодвигает окружающие ткани молочной железы. Несмотря на резко выраженный полиморфизм клеток и высокую митотическую активность, что свойственно, как правило, наиболее агрессивным формам рака, прогноз при данной разновидности рака молочной железы значительно лучше, чем при протоковом инфильтративном раке.

Папиллярный рак молочной железы:


Папиллярный рак — это редкая форма рака, как правило, внутрикистозная, встречается у пожилых больных. Характеризуется кистой с разрастанием рыхлых масс внутри просвета кисты, которая обычно достигает в диаметре 2—4 см. Микроскопически видны многочисленные сосочки, иногда только из полиморфных, реже мономорфных эпителиальных клеток. Изредка сосочки имеют фиброваскулярную ножку, что делает картину весьма сходной с таковой при папиллярных цистаденомах. Дифференциальный диагноз с ними бывает весьма труден. В пользу рака свидетельствует инвазия стенки кисты, отчасти высокая клеточность сосочков, тенденция к формированию криброзных структур, наличие за пределами кисты фокусов внутрипротокового рака.

Аденокистозный рак:


Аденокистозный рак — это редкая форма опухоли, напоминающая по строению цилиндрому или аденокистозный рак слюнных желез. Выделяют эту форму в связи с более благоприятным прогнозом по сравнению с протоковым инфильтративным раком.

Секреторный (ювенильный) рак:


Секреторный (ювенильный) рак встречается преимущественно у детей, реже — у молодых женщин. Представлен мелкоацинарными структурами из светлых, секретирующих ШИК-положительное вещество клеток.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с протоковым раком беременных.

Апокринный рак:


Апокринный рак (синонимы: «онкоцитарный рак», «рак потовых желез») по структурам не отличается от протокового инфильтративного рака, только клетки отличаются крупными размерами за счет обширной мелкозернистой цитоплазмы с уродливым ядром. Прогноз такой же, как и у протокового рака.

Рак с метаплазией:


В части протоковых инфильтративных раков обнаруживаются участки метаплазии клеток различного вида. Наиболее часто это фокусы плоскоклеточного рака с тенденцией к ороговению, реже обнаруживаются очаги веретеноклеточного строения. В части опухолей отмечается хондроидная и/или остеоидная метаплазия, реже метапластические участки такого рода встречаются вместе. Во всех типах опухолей отмечается выраженный полиморфизм ядер, большое число патологических фигур митоза. Иногда участки с хондроидной метаплазией могут напоминать по строению смешанные опухоли слюнных желез.

Метапластические раки относят в группу опухолей с неблагоприятным прогнозом, однако они выявляются не более чем в 1 % всех форм рака, достигают крупных размеров, 3—4 см в диаметре, но метастазы встречаются только в 10—15% случаев. Дифференциальный диагноз этих опухолей необходимо проводить с карциносаркомой, которая отличается выраженной агрессивностью по сравнению с метапластическими раками. В настоящее время иммуногистохимический метод позволяет установить правильный диагноз.

В ряде случаев встречается так называемый воспалительный рак (синонимы: mastitis carcinomatosa; carcinoma mastiodes; erysipeloid carcinoma; browny breast; «карциноматоз грудных желез»). Диагноз устанавливается на основании клинических данных: гиперемия, инфильтрация и отек кожи, увеличение и уплотнение всей железы с присоединяющимся отеком руки. Рано поражается другая молочная железа, и появляются метастазы в регионарных лимфоузлах. Микроскопически не отличается от других форм рака, чаще всего обнаруживается протоковый инфиль-тративный рак. Отличительной чертой является наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах молочной железы и кожи, ее покрывающей, из-за этого и возникает выраженный отек органа.

Болезнь Педжета соска:


Болезнь Педжета соска — это особая форма рака молочной железы, для которой характерно экземоподобное поражение соска с развитием опухоли в молочной железе в виде внутрипротокового рака в крупных протока подсосковой зоны. В одной трети случаев изменения в соске сочетаются с инвазивными формами рака, чаще всего с протоковым инфильтративным раком. Микроскопически в эпидермисе соска видны группы крупных клеток с обильной светлой цитоплазмой и полиморфным ядром, четко выделяющихся на фоне плоскоклеточных элементов эпидермиса.

Поражение только эпидермиса соска встречается крайне редко, почти во всех случаях опухолевые клетки обнаруживаются в выстилающем эпителии крупных протоков. Наиболее распространенная точка зрения на возникновение данной формы рака — это неопластическая трансформация мультипотентных клеток базального слоя эпидермиса и выводных протоков. С помощью иммуногистохимической реакции с антителами против кератинов низкого молекулярного веса, типичных для железистых эпителиев, было показано, что клетки рака Педжета относятся к данной разновидности. Прогноз при раке Педжета зависит от наличия инфильтративного компонента в подлежащих отделах железы.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11

Cтатьи из раздела Маммология:


Клиническое обследование молочной железы
Молекулярно-биологические характеристики рака молочной железы
Опухолеподобные поражения
Особенности строения рака молочных желез, обусловленные лечением
Проблема современной диагностики рака молочной железы
Самообследование молочных желез
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.