Мочеточник

фото Мочеточник
Мочеточник (ureter) — это выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь.

Анатомия, гистология, физиология:


Началом мочеточника является суженный отрезок почечной лоханки. Конец мочеточника наискось прободает стенку мочевого пузыря и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием — устьем мочеточника. Впадая в мочевой пузырь, верхняя часть стенки мочеточника формирует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой.

Благодаря содержащимся в ее толще мышечным волокнам слизистая оболочка сокращается и закрывает просвет мочеточника, препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря. Стенка мочеточника содержит мышечную оболочку, представляющую собой сплетения мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях. Выстилающая мочеточника слизистая оболочка состоит из многорядного переходного эпителия и из собственной пластинки слизистой оболочки, богатой эластическими волокнами. На всем протяжении мочеточника слизистая оболочка образует продольные складки. Снаружи мочеточника покрыт адвентициальной оболочкой и фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают брюшную и тазовую части мочеточника. Длина мочеточника у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от его роста и высоты расположения (закладки) почки; мочеточник справа приблизительно на 1 см короче, чем слева, около 1,5 см мочеточника расположено интрамурально — в толще стенки мочевого пузыря.




В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями. Просвет мочеточника наиболее узкий в самом начале (диаметр 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диаметр 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел (8—15 мм). Тазовый отдел мочеточника представляет равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм. Стенка мочеточника обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи мочеточника способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды мочеточника располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной).

Венозная кровь оттекает в одноименные с артериями вены. Регионарными для нижнего отдела являются внутренние подвздошные лимфатические узлы, для среднего — поясничные (почечные). Иннервация осуществляется вегетативными нервными сплетениями брюшной полости и таза.

Мочеточники обладают автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений мочеточника является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще всего в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. Ритм сокращений меняется в зависимости от положения тела, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения нижних мочевых путей.




Сократительная способность гладкой мускулатуры мочеточника находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем отделе) способно обеспечивать максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин.

При этом давление в тазовом отделе мочеточника меняется в достаточно широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части мочеточника, их устьев и мочепузырного треугольника осуществляется координация деятельности мочеточника и мочевого пузыря, что предупреждает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Методы исследования мочеточника:


Методы исследования мочеточника включают общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенологические и инструментальные.

Для большинства заболеваний мочеточника характерны жалобы на боли, которые могут иметь ноющий, колющий, приступообразный характер и иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела мочеточника в чревную или подвздошную область, из среднего отдела в паховую область, из нижнего — в половые органы. При поражении тазового отдела и внутристеночной части М. отмечается дизурия.

При пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу мочеточника. Нижний отдел мочеточника можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку.


Лабораторные исследования мочи в случае заболевания мочеточника позволяют обнаружить лейкоцитурию и гематурию. С помощью цистоскопии осматривают устья мочеточника, определяют их форму и расположение, наличие патологических выделений (гноя, крови) и др. При хромоцистоскопии можно установить нарушение оттока мочи по мочеточнику (его повреждение, закупорка камнем).

Большую диагностическую ценность имеют результаты катетеризации мочеточника, которую проводят для определения уровня препятствия в нем, с целью отведения или раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. Рентгенологическое исследование мочеточника начинают с обзорной урографии. На обзорном снимке мочеточника не видны, но по их ходу можно обнаружить тени конкрементов. Проследить ход мочеточника удается на экскреторных (инфузионных) урограммах.

При необходимости проводят ретроградную уретерографию. С целью выявления пространственного соотношения мочеточника с патологическими измененными органами и тканями применяют послойную рентгенографию мочевых путей (уротомографию) в сочетании с экскреторной урографией и ретроградной уретеропиелографией. Судить о сократительной способности мочеточника и обнаружить гипотонию, атонию или гиперкинезию позволяет урокимография. Более детально исследовать моторную функцию мочеточника можно с помощью рентгенокинематографии и рентгенотелевидения, а также электроуретерографии — исследования электрической активности мочеточника.


Широкое распространение получила уретероскопия.

Патология:


Пороки развития мочеточника включают аплазию, удвоение мочеточника, стеноз, дивертикул, уретероцеле, нейромышечную дисплазию, везикоренальный рефлюкс, ретрокавальное или ретроилеальное его положение, вне- и внутрипузырную эктопию устья мочеточника. В некоторых случаях пороки развития могут не сопровождаться клиническими проявлениями.

Так, удвоение мочеточника может не вызывать никаких нарушений и его обнаруживают случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Однако, как правило, пороки развития мочеточника обусловливают нарушение функции верхних мочевых путей. Анатомическая и функциональная обструкция (затруднение оттока мочи) на любом уровне мочеточника ведет к нарушению его перистальтики, стазу мочи, расширению и деформации мочеточника и коллекторной системы почки, в результате присоединяется пиелонефрит.

Снижение тонуса мышечной оболочки мочеточника может быстро приводить к необратимым изменениям в почке и мочеточнике. Прогрессирующее падение почечной функции обусловлено еще и тем, что в большинстве случаев пороки развития мочеточника сочетаются с пороками развития паренхимы почек.

Пороки развития мочеточника:


При пороках развития мочеточника в клинической картине преобладают симптомы воспалительного процесса в мочевых путях. Внезапно поднимается температура тела, появляются боли в животе, поясничной области, дизурические явления, в моче обнаруживают лейкоциты и белок.


Провоцирующими факторами, вызывающими обострение пиелонефрита, служат интеркуррентные заболевания (острые респираторные инфекции, ангина и др.).

При внепузырных подсфинктерных вариантах эктопии устья мочеточника (уретральной, маточной, влагалищной, преддверной) в промежутках между нормальными актами мочеиспускания отмечается постоянное или периодическое подтекание мочи. При гидронефрозе, особенно у детей до 1 года, может пальпироваться опухолевидное образование в брюшной полости — увеличенная напряженная почка.

Ранняя диагностика пороков развития мочеточника значительно улучшает результаты лечения. В связи с этим даже однократное выявление в анализе мочи более 50—100 лейкоцитов в поле зрения, особенно в сочетании с температурной реакцией, служит абсолютным показанием для проведения урологического обследования. Эффективным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить дилатацию чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение толщины почечной паренхимы, визуализировать расширение проксимального отдела мочеточника. Рентгенологические и радионуклидные методы помогают оценить анатомическое и функциональное состояние почки и мочеточника, установить уровень обструкции, уточнить лечебную тактику.

Лечение пороков развития мочеточника в подавляющем большинстве случаев оперативное. Перед операцией назначают интенсивную медикаментозную терапию и физиотерапию, которые направлены на купирование и стабилизацию воспалительного процесса.

Повреждение мочеточника:


Повреждения могут быть открытыми и закрытыми, полными и частичными. Причинами их являются хирургические (чаще всего при гинекологических операциях) и эндовезикальные вмешательства. Основные симптомы: гематурия, мочевые затеки, выделение мочи из раны, признаки обструкции верхних мочевых путей. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического обследования, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ретроградной урегеропиелографии, ультразвукового исследования.

Лечение повреждений мочеточника, как правило, оперативное; за редким исключением (перфорация тонким мочеточниковым катетером, перевязка мочеточника во время гинекологической операции рассасывающимся материалом) проходимость мочеточника и его целость восстанавливаются после длительного дренирования почки путем нефростомии (открытой или пункционной) или с помощью катетера-стента.

При интраоперационной травме мочеточника возможно наложение первичного шва на его стенку. Однако нередко повреждение мочеточника распознается поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке, поэтому первое оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки, а восстановительная операция проводится не раньше, чем через 4—6 нед. после травмы. Для профилактики хирургических повреждений при операциях на органах малого таза рекомендуется предоперационная катетеризация мочеточника.

Заболевания:


Уретерит может быть первичным (крайне редко) и вторичным, развивающимся как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при воспалении адвентициальной оболочки М. и парауретеральной клетчатки (периуретерите), забрюшинном фиброзе, аппендикулярном абсцессе, простатите.

Клиническая картина во всех случаях характеризуется признаками нарушения проходимости мочи по мочеточнику, т.с. болями в поясничной области вплоть до почечных колик, и острым воспалительным процессом верхних мочевых путей. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ультрасонографии. При значительном нарушении пассажа мочи необходима не только массивная антибактериальная терапия, но и дренирование почки.

Кистозный уретерит:


Кистозный уретерит — редкая форма хронического уретерита, при которой на слизистой оболочке мочеточника образуются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Виллезный, или ворсинчатый, уретерит проявляется продуктивным воспалением с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке мелких ворсин. Кистозный и виллезный уретерит относят к предраковым заболеваниям. Консервативное лечение мало эффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Туберкулез мочеточника:


Туберкулез мочеточника развивается вторично при распространении туберкулезного процесса из почки. Клиническая картина характеризуется нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии — четкообразные изменения мочеточника, наличие стриктур, а также специфической картины поражения самой почки, и цистоскопии — буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья, которое может принимать воронкообразную форму, наличие специфических высыпаний в виде бугорков.

Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря, а также рубцово-склеротические изменения могут обусловливать развитие в ряде случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса. Лечение начальных стадий туберкулеза консервативное: назначают противотуберкулезные средства, а при подозрении на рубцевание с образованием стриктуры — бужирование мочеточника. При обнаружении сформировавшейся стриктуры с развитием уретерогидронефроза показана резекция М., уретероцистоанастомоз, а при выраженной потере функции почки — нефроуретерэктомия.

Конкременты мочеточника всегда вторичны. Чаще всего они локализуются над физиологическими сужениями или стриктурами. Длительное стояние конкремента на одном месте может привести к образованию стриктуры и, реже, к пролежню мочеточника. Клиническая картина заболевания типична для мочекаменной болезни. Рентгенопозитивные мочевые камни обнаруживаются уже при обзорной рентгенографии, а рентгенонегативные — при контрастировании мочевых путей на экскреторной и ретроградной урограммах. Косвенное подтверждение наличия камня в мочеточнике можно получить при ультразвуковом исследовании почки — дилатация чашечно-лоханочной системы, а порой и выявляемое расширение верхней трети мочеточника.

Для дифференциальной диагностики конкрементов нижней трети мочеточника с флеболитами выполняется рентгенография в различных проекциях с введением в мочеточника рентгенопозитивного катетера, а при подозрении на рентгенонегативный камень или папиллярную опухоль мочеточника — ретроградные уретерограммы с разведенным или газообразным рентгеноконтрастным веществом. Кроме рентгенологичексих методов исследования применяют радионуклидные методы (ренографию, динамическую нефросцинтиграфию), позволяющие оценить функциональное состояние почки.

При длительном стоянии камня и выраженной ретенции верхних мочевых путей, а также при наличии данных обследования, указывающих на резкое снижение функции почки, сначала выполняют чрескожную пункционную нефростомию с целью деблокации, а затем (не ранее чем через 3—4 нед.) повторно применяют рентгенорадиологические методы обследования, включая почечную артериографию, для окончательного выбора лечебной тактики.

Консервативное лечение проводится при непродолжительном стоянии камня на одном месте, соответствии размеров камня верхним мочевым путям, отсутствии активного воспалительного процесса и значительного снижения функции почки. Назначают водные нагрузки, спазмолитические средства, терапию, направленную на изгнание конкремента (медикаментозное лечение, общая и локальная вибротерапия, ультразвуковая стимуляция верхних мочевых путей и т.д.).

При отсутствии эффекта показаны эндоуретеральная экстракция камня и контактная уретеролитотрипсия. Современным методом лечения уретеролитиаза является дистанционная литотрипсия, однако она может вызвать осложнения, требующие оперативного вмешательства. При наличии больших камней и развитии рубцовых изменений стенки мочеточника лечение оперативное.

Стриктуры мочеточника:


Стриктуры мочеточника могут быть врожденными или следствием патологического процесса (туберкулеза, мочекаменной болезни, гнойного уретерита и т.д.). Врожденные стриктуры чаще локализуются в пиелоуретеральном сегменте и обусловлены гиперплазией мышц либо наличием нижнеполярного добавочного сосуда почки.

Различают истинную стриктуру (развитие патологического процесса в толще самого мочеточника) и ложную (сдавление М. извне, например добавочным сосудом, опухолью, рубцовым тяжем). Вследствие развившейся стриктуры возникает ретенция вышележащего отдела мочеточника и почки с развитием гидро- или уретерогидронефроза, которые и обусловливают клиническую картину заболевания: для выбора тактики и объема оперативного лечения применяют рентгенорадионуклидные методы.

Лейкоплакия мочеточника:


Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко. Ее причинами являются хронический воспалительный процесс и длительно стоящие камни. Клиническая картина определяется постепенно развивающейся обструкцией верхних мочевых путей с образованием уретерогидронефроза. В моче обнаруживают чешуйки или пласты ороговевшего эпителия.

Малакоплакия мочеточника:


Малакоплакия мочеточника — еще более редкое заболевание неясной этиологии, при котором на слизистой оболочке появляются желтоватые или бурые узелки либо бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся. Диагностика и лечение такие же, как при лейкоплакии.

Опухоли:


Первичные опухоли мочеточника встречаются редко. Различают эпителиальные и соединительнотканные опухоли. Эпителиальные опухоли по гистологическому строению чаще всего соответствуют папилломе, плоскоклеточному раку, реже аденокарциноме. Выделяют папилломы без инвазивного роста, с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом.

Первичные опухоли чаще локализуются в нижней трети мочеточника, они быстро прорастают его стенку и метастазируют. Опухолевый процесс может быть двусторонним. Основными симптомами заболевания являются гематурия и боль. По мере роста опухоли затрудняется отток мочи и развивается гидронефроз. В диагностике основное значение имеют рентгенологические методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу мочеточника выявляется дефект наполнения, особенно выраженный при папиллярных новообразованиях.

Мочеточник в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить его полная окклюзия, в этом случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография. При проведении катетера по мочеточнику мимо опухоли нередко возникает гематурия, а при дальнейшем продвижении вверх по мочеточнику начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю). Установлению диагноза опухолей мочеточника способствуют цистоскопия и цитологическое исследование осадка мочи, в котором находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах выявляют с помощью лимфографии.

Лечение опухолей мочеточника оперативное; лучевая терапия не эффективна. В большинстве случаев прогноз для жизни на срок более 5 лет неблагоприятный даже после операции. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографии в течение всей последующей жизни.

Операции:


Целью уретеропластики является восстановление проходимости мочеточника и сохранение функции почки, что может быть достигнуто мобилизацией тканей мочеточника или замещением мочеточника, например протезом. При стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента чаще производят резекцию лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового соустья.

Если причиной нарушения проходимости мочеточника является добавочный сосуд к нижнему полюсу почки, то мочеточник перемещают кпереди от сосуда, иссекают измененный участок и формируют антевазальный уретеропиелоанастомоз. Любую реконструктивную операцию на мочеточник, как правило, завершают нефропиелостомией.

При рубцовом сужении, свище или травме мочеточника в нижней трети выполняют уретероцистонеостомию с целью формирования нового мочеточниково-пузырного соустья — уретероцистонеоанастомоза. Противопоказаниями являются высоко расположенный дефект мочеточника, опухолевая инфильтрация тазовой клетчатки, поражение мочевого пузыря.

Для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса через вновь сформированное соустье М. соединяют с мочевым пузырем; в просвет анастомозированного мочеточника вводят на глубину 12—15 см дренаж и сохраняют его в течение 11/2—2 нед. Расположенный субмукозно мочеточника при наполненном мочевом пузыре оказывается придавленным к мышечной стенке, благодаря чему предупреждается рефлюкс мочи. Подобные операции приобретают особое значение при нейромышечной дисплазии мочеточника.

В случае поражения тазовой части мочеточника, когда невозможно произвести реимплантацию или уретероуретероанастомоз, показан непрямой уретероцистоанастомоз: дефект мочеточника замещают тканями мочевого пузыря.

Уретероуретероанастомоз конец в конец выполняют при травме, вынужденном рассечении мочеточника или при ретрокавальном его расположении. Максимально допустимый предел резекции ткани, позволяющий без натяжения сопоставить рассеченные концы, равен 5 см. Анастомоз конец в бок осуществляют чаще при перекрестном уретероуретероанастомозе, используемом вместо уретерокутанеостомии; после уретеросигмоанастомоза для снижения частоты восходящей инфекции в почках; при высоком мочеточниковом свище, одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Противопоказанием к операции является мочекаменная болезнь.

Замещение пораженного мочеточника трансплантатами из сосудов, маточной трубы, червеобразного отростка, трубки брюшины практически не используется. Наиболее приемлемым является замещение мочеточника петлей тонкой кишки (интестинальная пластинка мочеточника). Потребность в подобной операции возникает при значительном дефекте или распространенном стриктуре, при ретроперитонеальном фиброзе, нейромышечной дисплазии.

Протезирование мочеточника показано при обструкции мочеточника большой протяженности, когда нельзя применить другие способы замещения (опухоли таза, пострадиационные стриктуры и др.). Противопоказаниями являются деструктивные заболевания почек, мочекаменная болезнь. активный пиелонефрит с фосфатурией и выделением щелочной мочи. В качестве протезов используют трубки из силиконовой резины, оснащенные родергоновой манжетой и антирефлюксным клапаном.


Оцените статью: (12 голосов)
4.42 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.