Меланома: причины, симптомы, диагноз

фото Меланома: причины, симптомы, диагноз

Причины меланомы:


Меланома — это новообразование, возникающее из меланоцитов, продуцирующих пигмент клеток кожи. Она составляет приблизительно 4% раков кожи с более чем 41000 новых случаев инвазивных меланом, 21000 новых случаев меланом in situ и приблизительно 7300 смертей от меланомы ежегодно в США. Обычно она возникает на участках, подвергающихся воздействию солнечного света.

У женщин меланомы чаще возникают на нижних конечностях. У мужчин они обычно локализуются на туловище, в области головы и шеи. Основной причиной возникновения меланомы считается воздействие УФ солнечной радиации. Экспериментальные исследования на опоссумах позволили предположить, что воздействие на животных УФ лучами в начале жизни может в последующем привести к метастатической мела- номе. Другие исследования показали, что пересадка мышам человеческой кожи, облученной УФ-В, приводит к развитию невусов и меланом.

Тем не менее точная этиологическая роль УФ света не полностью понята, и существуют меланомы, возникающие на участках, не подверженных воздействию солнечного света. Связь между меланомой и солнечным светом основывается на многочисленных наблюдениях, включая исследования, показывающие, что люди с сильными ожогами в детстве предположительно имеют повышенный риск развития меланомы в последующей жизни. Интересно, что люди, регулярно подвергающиеся воздействию солнца, не подвергаются повышенному риску развития меланомы.

Постоянное солнечное воздействие на хорошо загорающих людей не ведет к повышенному риску и может даже быть защитным.


Самый высокий риск по меланоме составляют светлокожие индивидуумы, нерегулярно подвергающиеся солнечному воздействию с сильными солнечными ожогами. В частности, тип кожи, наиболее предрасположенный к меланоме, это кельтский тип с бледной кожей, веснушками, светлыми или рыжими волосами, светлыми глазами. Меланома не характерна для европеоидов со смуглой кожей и еще более не характерна для азиатской и афроамериканской части населения.

Симптомы меланомы:


Многие меланомы возникают из предсуществующих невусов, хотя большинство, вероятно, возникает de novo. Обычно они имеют неправильные края и различный цвет. Часто они возвышаются над поверхностью кожи. Редко имеют черный цвет, без какой либо дополнительной окраски.

Любые кожные разрастания в сочетании с этими симптомами должны быть осмотрены врачом, а при наличии сомнений должна быть выполнена биопсия. Для выявления меланомы существует мнемоническое правило ABCD: A (asymmetry, асимметрия), В (border irregularity, неровность края), С (color variation, вариабельность цвета) D (diameter greater than 6 mm, диаметр более 6 мм). Возвышающиеся новообразования должны оцениваться с еще большим вниманием. Все эти черты присутствуют у меланомы.

Ввиду того что основной целью является ранняя диагностика меланомы, маленькие и плоские новообразования, соответствующие критериям А-В-С или целиком черные, расценивают как подозрительные. Новообразование протяженное, но было полностью плоским.


Иссечение выявило, что новообразование представляет собой диспластический невус, содержащий 3-мм очаг меланомы, толщиной лишь 0,8 мм. Прогноз при этом благоприятный и может быть отнесен к ранней диагностике. При диагностике и удалении меланомы малой толщины возможно излечение.

При диагностировании меланомы большой толщины возможно возникновение метастазов и излечение менее вероятно. Наиболее неблагоприятными признаками первичного новообразования будут зуд, кровоточивость, изъязвление и присутствие сателлитных новообразований. К сожалению, некоторые меланомы не обладают коричневым или черным пигментом и выглядят очень сходно с нормальной кожей. Они представляют значительную сложность при диагностике даже опытным врачом.

Среди этих беспигментных меланом несоразмерное число входит в необычную гистологическую группу — десмопластических меланом. Учитывая разнообразие проявлений меланомы, любое изменившееся пигментное новообразование кожи должно быть удалено для биопсии. Хотя частота возникновения меланомы на коже различных локализаций составляет приблизительно 90%, она также может возникать на слизистых оболочках, в глазу, в неизвестных местах и, редко, из внутренних органов. Эти локализации нетипичны, но хорошо описаны, и знание каждой из них важно для лечения больных с меланомой.

Приблизительно от 1 до 2% меланом возникает на слизистой оболочке и распределено в равных долях между тремя различными частями тела: слизистыми оболочками головы и шеи (ротоглотка, носоглотка и пазухи), аноректальной области и женских половых путей.


При установлении диагноза эти очаги обычно уже имеют большие размеры, так как находятся в плохо заметных пациентам и членам их семей местах. Обычно имеют очень плохой прогноз.

Хотя до 10-20% пациентов могут прожить 5 лет, подавляющее большинство неизбежно становится жертвой заболевания. Радикальная резекция не улучшает выживаемость пациентов, по сравнению с широким иссечением, но может уменьшить местные проявления заболевания. Меланомы глаза составляют 2—5% всех меланом; они могут развиваться из сетчатки, радужки, ресничного тела или других элементов глаза.

Эти меланомы часто выявляются как небольшие, видимые или нарушающие зрение очаги. Часто их можно лечить облучением, но распространенные поражения требуют энуклеации. Хотя эти опухоли имеют многие фенотипические особенности кожных меланом, ведут они себя особым образом. Метастазы в лимфоузлы наблюдаются редко, преимущественно вследствие отсутствия в глазу лимфатической системы. Потому первым местом метастазирования почти всегда является печень. Во многих случаях это единственное место метастазирования, и отсевы в печень являются причиной смерти.

Очень редко меланомы первично возникают во внутренних органах, таких как пищевод и легкое. В пищеводах у 3% здоровых людей содержатся нормальные меланоциты, и они могут трансформироваться в мела- ному. Ее, так же как меланомы слизистой оболочки, обычно диагностируют, когда она достигает большого размера. У 5-10% пациентов с метастатической меланомой первичный очаг выявить не удается.


Наиболее часто он находится в лимфатическом узле или коже.

В некоторых случаях имеется анамнестическое указание на самопроизвольно регрессировавший пигментный очаг. В других случаях считается, что иммунная система могла разрушить первичную меланому. Согласно еще одной гипотезе о появлении меланомы в лимфатическом узле, меланома могла возникнуть в этом узле первично, так как в некоторых лимфатических узлах иногда обнаруживаются изолированные гнезда невусных клеток. Однако большинство случаев остаются необъясненными.

Биологическое поведение:


Хотя широкое иссечение меланомы позволяет в некоторых случаях добиться излечения, все инвазивные меланомы несут в себе опасность метастазирования; риск имеет прямую зависимость от максимальной толщины первичной опухоли (толщина по Breslow). Меланомы обычно метастазируют по лимфатическим каналам в региональные узлы. Если она возникает на коже верхней или нижней конечности, то наиболее часто метастазы обнаруживаются в подмышечных или паховых лимфоузлах соответственно.

Однако когда меланома образуется на туловище, голове или шее, то направление лимфогенного метастазирования менее предсказуемо. 80-90% первых метастазов меланомы можно обнаружить при физикальном обследовании либо в коже, либо в лимфатических узлах. Метастазы в коже обычно выглядят как узелки, которые имеют черный или темно-синий цвет, но они могут быть и любого цвета. Когда меланома метастазирует в лимфатические узлы, они обычно выглядят округлыми и плотными, похожими на шарики.


Обычно их наличие не вызывает дискомфорта или боли.

Лечение меланомы:


Хирургическое лечение часто позволяет полностью удалить кожные метастазы и отдельные метастатические узлы, и некоторые пациенты, после хирургического лечения по поводу таких метастазов, живут годами без признаков отдаленного метастазирования. К сожалению, меланома также склонна к метастазированию во внутренние органы гематогенным путем. Часто в этих случаях почти ничего нельзя сделать для эффективного лечения, но некоторые виды терапии, а именно химиотерапия и лечение цитокинами, могут помочь. При новейшей экспериментальной иммунотерапии меланом используются вакцины. В редких случаях после системной химиотерапии или иммунотерапии, включая введение интерлейкина-2, отмечается полная длительная ремиссия.

Диагноз меланома - биопсия:


Диагноз новообразования кожи можно легко поставить с помощью простой биопсии. Важно понимать, что удаление кожного образования и его диагностика этого не одно и то же. Для легкого удаления доброкачественных кожных заболеваний, таких как кератоз, часто применяется биопсия срезанием, но если биопсия производится по поводу образования, подозрительного на меланому, то можно потерять важную диагностическую и прогностическую информацию. Неполное иссечение ткани особенно затрудняет патологоанатомам диагностический поиск. Одной из таких трудностей является дифференцирование меланомы и невуса Spitz. Невусы Spitz чаще встречаются у детей, но их можно обнаружить и у взрослых.

Так как распознавание отчасти основывается на структуре всего образования, биопсия срезанием, не захватывающая его целиком, может привести к неправильному или несвоевременному диагнозу. Наиболее частой проблемой является то, что биопсия срезанием не захватывает основание образования, тем самым не давая возможность точно оценить толщину опухоли. Это ограничивает получение необходимой прогностической информации и может повлиять на объем последующей операции и на показания к адъювантной терапии.

При подозрении на меланому должны ставиться следующие задачи:
1) диагностика,
2) сбор максимально возможной прогностической информации,
3) содействие последующему лечению.

Выполнение этих задач гарантируется соблюдением следующих принципов:
1) всегда брать полнослойные биопсии;
2) включать в биопсию край нормальной кожи;
3) на конечностях, ориентировать разрез продольно.

Полнослойная биопсия по определению должна включать все слои кожи, так чтобы в процессе забора материала достигался подкожный слой. При ее выполнении обычно производится эллиптическое иссечение кожи скальпелем. Не нужно включать в биопсийный материал много нормальной кожи. 1-2 мм полоска нормальной кожи позволяет патологоанатому исследовать пограничные изменения, что необходимо для выявления меланомы и определения ее первичного или метастатического характера. Эти биопсии легко выполнять в амбулаторных условиях.

Предоперационные лабораторные исследования не нужны. Под местным обезболиванием образование иссекается при поднятии кожи зажимом Adson, вместе с 1-2 мм нормальной кожи по краям. Гемостаза обычно можно добиться без электрокоагуляции, путем сочетания легкого прижатия и ушивания. Во многих случаях разрез закрывается подкожным рассасывающимся швом 4-0 и стерильными полосками. Если образуется значительное натяжение, то бывает достаточно наложения нескольких узловых швов нерассасывающейся нитью 4-0.

Рану можно закрыть стерильной повязкой на 2-3 дня. В отдельных случаях образование оказывается настолько большим, что даже простое иссечение оставит значительную, неблагоприятную с функциональной и косметической точки зрения рану. В таких случаях наилучшим диагностическим действием может оказаться иссечение части образования в наиболее подозрительной зоне. В блок иссекаемых тканей нужно также включить немного нормальной кожи.

Важно, чтобы при биопсии были захвачены все слои образования. Так как после нее всегда выполняется широкое повторное иссечение, частичное удаление меланомы обычно не нарушает последующее лечение; однако вероятность влияния на прогноз не исключена. Таким образом, при биопсии разумнее выполнить полное иссечение, если это возможно. В ряде случаев, как при маленьких невусах, можно применить биопсию пробойником. Инструмент для такой биопсии представляет собой одноразовый цилиндр с острым краем, которым можно иссечь небольшой кружок кожи на всю глубину.

Пробойники для биопсии диаметром 4,5 или 6 мм удобны для быстрого иссечения маленьких невусов. При использовании такой техники важно быть уверенным, что очаг можно полностью иссечь с 1-2-мм краем, а также соблюдать осторожность, чтобы не раздавить образование при иссечении. После вырезания содержащий образование кружок кожи должен быть отсечен ножницами сразу под дермой. Для поднятия кружка кожи во время его отсечения от подлежащей ткани можно использовать тонкий зажим.

После иссечения образование нужно положить в формалин и отправить на гистологическое исследование. Образования больше 2-4 мм не следует иссекать пробойником, потому что обследование перифокальной зоны очень важно для точной диагностики. Не менее важен, чем приведенные выше инструкции, выбор кожного разреза. Ориентация первичной кожной биопсии, особенно на конечностях, может определить последующее лечение. Если пигментное образование является меланомой, потребуется широкое иссечение, ориентация которого будет, в значительной степени, определяться ориентацией первоначального разреза. Первично закрыть поперечный разрез на конечности сложно; соответственно, поперечный разрез скорее потребует трансплантации кожи.

Также, из-за продольного направления иннервации кожи, поперечно расположенный разрез больше повредит иннервацию кожи дистальнее образования. С другой стороны, разрез, пересекающий сустав, может привести к контрактуре, ограничивающей объем движений; так что может потребоваться горизонтальное расположение разрезов на конечностях рядом с суставами или закрытие разрезов Z-пластикой через сустав. На голове и шее расположение биопсийного разреза должно выбираться с учетом последующего проведения повторного разреза для радикального иссечения образования или удаления лимфатических узлов.

Прогноз и стадии меланомы:


Когда первичная меланома диагностируется по биопсийному материалу, патоморфолог ищет несколько признаков. Наиболее важным из них является толщина (толщина по Breslow), которая измеряется в миллиметрах. Меланомы тоньше 0,76 мм всегда считались тонкими меланомами, они редко рецидивируют после удаления. Сейчас к тонким меланомам причисляются образования толщиной до 1 мм.

Меланомы толще 4 мм рассматриваются, как толстые меланомы, с вероятностью рецидивирования и метастазирования в другие органы более 50%. Меланомы промежуточной толщины имеют вероятность рецидивирования около 30-40%. Например, у пациентов с меланомами, через три года после установки диагноза образовались метастазы в подмышечные лимфоузлы и отдаленные метастазы соответственно. При определении общего прогноза могут оказаться важными несколько дополнительных гистологических особенностей меланом. Это относится к уровню по Clark, фазе роста, изъязвлению, митотическому индексу, лимфососудистой инвазии, сателлитным очагам и наличию или отсутствию в опухоли лимфоцитарной инфильтрирации.

Уровнем по Clark обозначается глубина инвазии опухоли по отношению к анатомическим слоям кожи. Опухоль I уровня по Clark — это меланома in situ, ограничивающаяся эпидермисом, без значимого метастатического потенциала. Образование II уровня по Clark вовлекает поверхностный (сосочковый) слой дермы и обычно имеет хороший прогноз. Уровень III по Clark захватывает весь сосочковый слой, уровень IV — внедряется в сетчатый слой дермы и дает плохой прогноз.

Опухоль V уровня по Clark охватывает всю толщу кожи и проникает в подкожный жир, что обычно связано с очень высокой вероятностью летального исхода. Хотя ориентироваться на эти уровни удобно, различия между уровнями III и IV не всегда улавливаются даже хорошими патоморфологами, поэтому толщина по Breslow является более постоянным прогностическим фактором. Также, согласно многомерному анализу, уровни по Clark лишь незначительно дополняют толщину по Breslow в отношении определения прогноза. Большинство меланом проходит две фазы роста, первая из которых является фазой радиального роста (ФРР), когда опухолевые клетки размножаются на границе эпидермиса и дермы и опухоль распространяется по радиусу.

Это относится к образованиям в пределах эпидермиса и к образованиям, вовлекающим поверхностный слой дермы. Затем опухоль начинает проникать глубже в дерму, с вертикальным распространением гнезд клеток. Это часто сопровождается формированием в опухоли пальпируемого узелка и называется фазой вертикального роста (ФВР). Частым проявлением меланомы на голове и шее являются меланотические веснушки Hutchinson (lentigo maligna — злокачественные веснушки), которые представляют собой разновидность меланомы in situ, часто возникающую на лице, особенно у женщин. От ФВР зависит риск метастазирования. В некоторых случаях из lentigo maligna может развиться десмопластическая меланома.

Сходный тип радиального и вертикального роста также бывает у поверхностных рассеянных меланом и веснушкоподобных меланом. Исключением из этой последовательности фаз роста является узловой тип меланомы, который имеет только ФВР. Некоторые образования иссекаются рано, еще в ФРР, и существуют данные об отсутствии у этих опухолей метастатического потенциала. Обычно при тонких меланомах очень хороший прогноз, но в небольшом числе случаев происходит метастазирование и похоже, что частичным объяснением этого может быть наличие тонких образований в ФВР, имеющих метастатический потенциал.

Большинство более толстых меланом находится в ФВР. Изъязвление является плохим прогностическим признаком и чаще наблюдается в толстых образованиях. Высокий митотический индекс также указывает на плохой прогноз, при этом образования, имеющие более 6 митозов/мм2 имеют более высокий риск, чем образования с меньшей митотической активностью. Прогноз также ухудшается при образованиях с микроскопическими сателлитами и лимфососудистой инвазией.

Защитным признаком можно считать наличие клеточного иммунного ответа на опухоль, что выражается наличием в ней лимфоцитарной инфильтрации. Когда имеется активная инфильтрация лимфоцитами, тогда прогноз существенно лучше. Когда пациент направляется на лечение после постановки первичного диагноза, важно произвести первоначальную оценку стадии заболевания.

Подавляющее большинство меланом клинически проявляется как локализованное заболевание, но иногда у пациентов выявляются клинические признаки метастазов в лимфатические узлы или внутренние органы. Первый этап обследования включает сбор анамнеза, выявление жалоб на боли в костях, изменении умственной деятельности, кашель, головные боли, потерю веса, также других системных симптомов, указывающих на метастазы в костях, легких, печени или мозге.

Тщательное физикальное обследование должно включать оценку региональных лимфатических бассейнов, так как первым местом метастазирования обычно являются эти узлы. При обследовании должна производиться детальная оценка кожи и подкожной ткани между местом первичного образования и региональными лимфоузлами, так как эта локализация метастазов не является редкостью.

Нужно помнить также об отдаленных кожных метастазах, которые лучше всего выявляются при физикальном обследовании. Рентгенография грудной клетки и тест на сывороточную лактатдегид- рогеназу являются скрининговыми исследованиями для выявления метастазов в легкие или печень, хотя в отсутствие клинических проявлений метастазов их диагностическая ценность невысока. Если данные скрининговых тестов отрицательные, компьютерная томография и сканирование костей не показаны. Однако для оценки жалоб или физикальных находок могут понадобиться специфические исследования. Если при обследовании пациента получены данные в пользу отдаленных метастазов, то агрессивное лечение местных и региональных проявлений заболевания не нужно. Вместо этого может быть предложена системная химиотерапия.

К счастью, это бывает нечасто, и у большинства пациентов признаки системных метастазов не определяются. Американским объединенным советом по раку (AJCC) предложена классификация стадий меланомы на основании системы TNM. Стадия Т определяется по толщине опухоли (ТТ: <0,76 мм или Clark II ; Т2: 0,76-1,5 мм или Clark III; ТЗ: 1,5-4 мм или Clark IV; Т4: >4 мм или Clark V).

Стадия I включает T1N0M0 и T2N0M0. Стадия II включает T3N0M0 и T4N0M0. Метастазы в лимфоузлы или метастазы по продолжению квалифицируются как состояние N1. Большие пакеты лимфоузлов обозначаются как N2. Стадия III включает Т (любой) N1М0 и Т (любой) N2М0, и стадия IV включает Т(любой) N (любой) М0. Рекомендации 1999 года по пересмотру критериев стадирования AJCC формально рассмотрены и, скорее всего, будут приняты. В этом пересмотре в стадирование первичного очага включено изъязвление, а показатель N принимает во внимание число позитивных лимфоузлов, что, как было подтверждено документально, является наиболее важным прогностическим фактором у пациентов с метастазами в лимфатические узлы.


Оцените статью: (10 голосов)
4.5 5 10
Вернуться в раздел: Онкология / Рак кожи
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.