Лечение парапроктита

С накоплением опыта хирургического лечения парапроктита мы стали все чаще убеждаться, что даже при экстрасфинктерном расположении полости абсцесса основной гнойный ход, соединяющий эту полость с просветом прямой кишки, в большинстве случаев проходит в подкожно-подслизистом пространстве, внутри от сфинктера. В большинстве случаев возможно рассечение абсцесса или свища в просвет кишки даже при экстрасфинктерном расположении гнойника или свищевого хода.

Известно, что примерно у 70% больных абсцесс или свищ располагается внутри от сфинктера, и у них радикальная операция состоит в рассечении гнойника либо свища в просвет кишки через их внутреннее отверстие. Это широко применяется проктологами. Остается примерно 20-25% больных с очень сложными формами острого парапроктита и свищей прямой кишки, которым применяют самые разные операции.

Кроме известных пластических методов закрытия внутреннего отверстия свища боковым перемещением лоскута слизистой оболочки анального канала или низведением толстого лоскута стенки прямой кишки, в последние годы все чаще встречаются описания применения синтетических и биологических материалов для санации параректалных свищей.


Эти работы пока не вышли за пределы эксперимента, однако специалистами наблюдался больной (Р., 34 лет) с рецидивом парапроктита, ранее оперированного по поводу свища, у которого в полости гнойника нашлись остатки аллопластической сетки, при помощи которой, по видимому, пытались закрыть свищ.

За рубежом опубликовано несколько работ по применению с этой целью пломб из биологического материала Surgisis (коллагеновые субстанции из подслизистого слоя кишечника свиньи), и известно, что эта методика применяется проктологами на Украине, а в России проводятся оригинальные исследования по применению с этой целью аллогенных эмбриональных тканей.

Особый подход к параректальным свищам при хроническом язвенном колите и особенно при болезни Крона толстой кишки. Часто возникающие у этих больных множественные анальные свищи не имеют четко выраженного внутреннего отверстия, проходят, как правило, в подкожно-подслистом слое, и их лечение чаще всего консервативное, проводимое параллельно с лечением воспалительного процесса в кишке.

В отличие от свищей на почве парапроктита, внутренние отверстия которых локализуются, как показано выше, только в зоне зубчатой линии анального канала, внутренние отверстия свищей, возникающих при огнестрельных ранениях прямой кишки, при падениях (типа падение на кол), при бытовых и криминальных травмах, могут локализоваться на разной высоте, в зависимости от формы ранящего предмета и глубины его проникновения.




Лечение таких повреждений, особенно наиболее тяжелых, внутрибрюшных, не унифицировано и во многих случаях включает наложение проксимальных кишечных стом. Часто в раневых каналах или в полости прямой кишки при таких травмах, особенно при криминальных сексуальных насилиях, обнаруживают различные инородные тела, которые удаляют под наркозом.

Очень редко в настоящее время приходится иметь дело с туберкулезными, актиномикозными свищевыми поражениями прямой кишки или со свищами на почве остеомиелита костей таза либо позвоночника. Такие больные подлежат комплексному лечению с участием соответствующих специалистов.

Примерно у трети больных парапроктитом полость абсцесса или свищевой ход располагаются к наружи от основного мышечного каркаса сфинктера, и потому их нельзя было рассекать в просвет кишки из-за опасности нарушить запирательную функцию анального жома. Но оказалось что начальная, ближняя к прямой кишке, часть гнойного хода, связывающая просвет анального канала с полостью абсцесса или свища, проходит в подкожно-подслизистом слое, внутри от сфинктера.




Это важнейшее обстоятельство доказано как в старых зарубежных работах (Dukes), так и в относительно недавних трудах отечественных авторов, изучавших строение заднепроходных желез. Устья этих желез открываются на дне анальных крипт Морганьи и при инфицировании становятся источником, внутренним отверстием парапроктита, о чем говорилось выше. Начальные участки этих желез, повторяем, — залегают в подкожнопорслизистом слое, а далее, разветвляясь, железы могут проникать и в экстрасфинктерные клетчаточные пространства.

Практический вывод: начальные участки гнойного хода при парапроктите могут быть рассечены в просвет кишки. Этот принцип неоднократно проверен эмпирически, широко опубликован, стал нашей ежедневной практикой и к настоящему времени опыт таких операций превышает 3000 у разных групп больных, в том числе у больных острым парапроктитом на фоне сахарного диабета Приведем наиболее показательные примеры:

Больной И., 48 лет, неоднократно ранее оперирован по поводу острого парапроктита. Поступил с рецидивом абсцесса справа от заднего прохода.


При операции выявлен обширный гнойник, располагавшийся в правом ишиоректальном пространстве. Per rectum: на задней стенке анального канала болезненный рубцовый участок. При двупальцевом исследовании и зондировании раны показано, что основной гнойный ход располагается под кожей. Выполнен Г-образный разрез передней стенки раны в просвет кишки через рубцовое внутреннее отверстие парапроктита. Выздоровление. При контрольной сфинктерометрии тонус и волевое сокращение сфинктера на дооперационном уровне. У больной 3., 39 лет, такая же операция выполнена в два этапа — вскрытие и дренирование пельвиоректального гнойника и через неделю рассечение основного гнойного хода в просвет кишки.


Таким образом, в большинстве случаев, в том числе у многих больных с экстрасфинктерным расположением гнойника или свища, основной гнойный ход может быть рассечен в просвет прямой кишки, ибо он (этот ход) проходит внутри от основной мышечной массы сфинктера.

Внедрение этой методики в практику проктологов России приведет к улучшению исходов лечения острого парапроктита и свищей прямой кишки.


Проктологи убеждаются, что во многих случаях гнойный ход экстрасфинктерного параректального абсцесса или свища проходит внутри от основной мышечной массы заднепроходного сфинктера и может быть рассечен в просвет кишки, что упрощает радикальную операцию. В то же время, это вовсе не панацея, не абсолютный новый принцип, а индивидуальный подход, основанный на собственном опыте хирурга, постоянно оперирующего таких больных.

Только твердое убеждение оперирующего хирурга в том, что в данном случае, у конкретного больного острым парапроктитом или со свищом прямой кишки, основной гнойный ход проходит интрасфинктерно, дает ему право рассечь этот участок в просвет кишки. Такой навык безошибочно определять расположение гнойного хода приобретается с опытом, в результате наблюдения сотен больных (мы имеем этот опыт). Кроме того, функциональное состояние анального сфинктера до и после таких операции должно быть проверено объективно, при помощи сфинктерометрии, что и было нами сделано на репрезентативной группе больных.

У больных часто из-за рубцовой деформации заднего прохода снижена запирательная функция анального жома. Поэтому сравнивать параметры тонуса и волевого сокращения сфинктера в таких случаях следует не с нормой, а с дооперационным уровнем. В данных наблюдениях эти важнейшие послеоперационные показатели возвращались к дооперационным в те же сроки, что и у первичных больных парапроктитом после таких же операций.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Вернуться в раздел: Проктология / Парапроктит
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.