Лечение острой печеночной недостаточности (ОПН)

У каждого пациента с острым гепатоцеллюлярным некрозом потенциально может развиться острая печеночная недостаточность. Как только психическое состояние больного начинает ухудшаться, может исчезнуть возможность получить важные данные анамнеза, необходимые для лечения.

При первоначальном контакте тщательный сбор анамнеза должен включать информацию о принятых лекарствах, растительных средствах, употреблении алкоголя и наркотиков, как со слов больного, так и со слов родственников. Это даст возможность устранить ряд причин острой печеночной недостаточности с помощью специфической терапии или уменьшения их неблагоприятного воздействия.

Несмотря на то что по определению острая печеночная недостаточность возникает у больных с ранее нормальной печенью, некоторые хронические заболевания печени могут проявляться вначале
с симптомами острой печеночной недостаточности, в том числе аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона–Коновалова.
Наконец, подробно собранный анамнез может содержать сведения о возможном приеме гепатотоксических препаратов, в частности парацетамола. Больных с острой печеночной недостаточностью желательно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

При наличии признаков нарушения функции ЦНС, коагулопатии (увеличение протромбинового времени) или нарушения функций других органов госпитализация в отделение интенсивной терапии обязательна. Цель лечебных мероприятий, проводимых в отделении интенсивной терапии, заключается в поддержании функции жизненно важных органов до момента развития регенерации печени у больных с относительно благоприятным жизненным прогнозом или до передачи на операцию трансплантации печени при плохом прогнозе. Необходимо своевременно установить контакт с центром трансплантации печени.

Больному необходимо избегать резких движений, которые могут привести к повышению внутричерепного давления.

Лечебные мероприятия:


Общие:


• Госпитализация в отделение интенсивной терапии
• Седативная терапия при проведении диагностических и терапевтических манипуляций
• Питание с достаточным содержанием калорий (самостоятельно или через желудочный зонд)
• Выяснение причин ОПН и, если это возможно, их устранение
• Установление контакта с центром трансплантации (своевременный перевод больных после наблюдения за течением заболевания)

Контроль за динамикой отека головного мозга и его лечение:


• Установка экстрадурального зонда для измерения внутричерепного давления
• При повышенном внутричерепном давлении или сниженном перфузионном давлении, а также ухудшении функции головного мозга — инфузии маннитола

Профилактика и лечение инфекционных осложнений:


• Антибиотики широкого спектра действия
• Амфотерицин В
• Внимание: не применять аминогликозиды

Связывание токсичного аммиака:


• Инфузии L-орнитин-L-аспартата (40 г/сут)

При артериальной гипотонии:


• Восполнение объема (раствор альбумина), если недостаточно — адреналин, норадреналин

При кровотечении или кровоточивости
• Свежезамороженная плазма
• При тромбоцитопении (< 30 × 109/л) — инфузия тромбоцитарной массы
• Коагулопатия потребления — гепарин

При повышении уровня креатинина:


• Норадреналин или терлипрессин в комбинации с альбумином

При нарушении баланса электролитов и кислотнощелочного состояния:


• Соответствующая заместительная терапия

При интоксикации парацетамолом:


• N-ацетилцистеин в дозе 140 мг/кг массы тела в 5% растворе глюкозы одномоментно, а затем 70 мг/кг массы тела каждые 4 ч (всего 17 доз препарата)

При отравлении бледной поганкой:


• Силибинин в дозе 20 мг/кг массы тела в сутки в 500 мл
раствора глюкозы, разделить на 4 введения в течение
3–5 дней
• Пенициллин G 106 МЕ/сут внутривенно

При беременности:


• Консультации с гинекологами о возможности досрочного родоразрешения

Пациентам, находящимся в состоянии возбуждения, назначаются седативные препараты — тиопентал или фенобарбитал, но противопоказаны бензодиазепины ввиду возможного дефекта рецепторов.
Антагонисты бензодиазепинов показаны лишь при анамнестически подтвержденном приеме бензодиазепинов в высокой дозе.

Питание больного необходимо организовать так, чтобы предотвратить распад белков и повышенное образование аммиака. Энергетическая ценность пищевого рациона должна превышать основной обмен на 20–30% и составлять до 35 ккал/ кг массы тела. Питание осуществляют через зонд, чтобы сохранить функции защитного барьера тонкой кишки.

Острая печеночная недостаточность относится к катаболическому состоянию, характеризующемуся отрицательным балансом азота, мышечной атрофией и аминоацидурией. Белково-калорийная недостаточность отрицательно влияет на иммунную систему, повышая восприимчивость к инфекциям. В начале лечения больным с ОПН должно вводиться около 40 г/сут белка, в последующем доза может быть изменена на основании оценки метаболического статуса.

Чтобы избежать гипераммониемии и печеночной энцефалопатии добавки протеинов должны проводиться под контролем уровня аммиака в артериальной крови. При парентеральном питании в качестве углевода следует использовать только глюкозу, поскольку расщепление фруктозы пораженной печенью нарушается. Рекомендуется назначение глюкозы — 4 г/кг массы тела в сутки, жиров — 1 г/кг массы тела в сутки, аминокислот — 1–1,5 г/кг массы тела в сутки. Гипогликемия характеризуется как распространенное и потенциально смертельное осложнение ОПН, поэтому уровень глюкозы в крови должен поддерживаться выше 80 мг/дл.

Лечение и профилактика отека головного мозга:


Простые меры должны быть предприняты, чтобы предотвратить ненужное повышение внутричерепного давления. К ним относят горизонтальное положение больного с поднятым на 30° головным концом. Для контроля за внутричерепным давлением и церебральным перфузионным давлением при печеночной энцефалопатии II–III стадии показана установка экстрадурального зонда для измерения внутричерепного давления, позволяющего рано обнаружить его повышение. Опасным считается повышение внутричерепного давления более чем на 25 мм рт. ст. С профилактической целью содержание натрия в сыворотке крови поддерживается на уровне 145–155 ммоль/л. Если подтверждено наличие повышения внутричерепного давления и наблюдается нарастание выраженности неврологических нарушений, необходимо назначить внутривенное вливание маннитола в дозе 0,5–1 г/кг массы тела болюсно.

Вливание можно повторять многократно. У больных с почечной недостаточностью маннитол можно использовать только в сочетании с ультрафильтрацией, чтобы избежать гиперосмолярности, перегрузки жидкостью и предотвратить увеличение центрального венозного давления. После трех инфузий необходимо исследовать осмолярность плазмы. Если ее показатели превышают 320 ммоль/л, то вливания прекращают. При сохранении признаков отека головного мозга инфузии маннитола можно комбинировать с проведением гемофильтрации. Терапия маннитолом позволяет подготовить больных к проведению трансплантации печени. При судорогах вследствие отека головного мозга показано применение фенитоина.

Профилактика с фенитоином была изучена в двух рандомизированных контролируемых исследованиях больных с ОПН и печеночной энцефалопатией II–III стадии. К сожалению, авторы пришли к разным выводам относительно эффективности фенитоина в предотвращении судорог, отека мозга. Плазмаферез в больших объемах улучшает гемодинамику мозга и благоприятно влияет на спонтанную выживаемость у больных с ОПН. Гипотермия (32–33 °С) также приводит к уменьшению отека головного мозга и снижению внутричерепного давления. Медикаментозное лечение внутричерепной гипертензии требует оптимизации параметров кардиореспираторной функции, в том числе интубации дыхательных путей при III–IV стадии энцефалопатии.

Больным печеночной энцефалопатией с гипераммониемией очищают кишечник лактулозой или физиологическим раствором и назначают невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин). Спонтанная гипервентиляция в результате гипокапнии может быть защитной, содействуя сужению сосудов мозга и снижению внутричерепного давления. Инфузии разветвленных аминокислот не оказывают существенного влияния на течение печеночной энцефалопатии при ОПН. Напротив, вливание L-орнитинL-аспартата в высоких дозах является самым эффективным в отношении снижения уровня аммиака в крови и улучшения течения ОПН.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений:


При высокой частоте инфекционных осложнений, вызванных бактериями и грибами при ОПН, необходима эффективная антибактериальная и противогрибковая терапия. Бактериемия была выявлена у 50–80% больных с ОПН в течение нескольких дней после первых симптомов заболевания. Сепсис остается одной из основных причин смерти у пациентов с ОПН. Пациенты с ОПН особенно уязвимы к бактериальным инфекциям, по сравнению с другими больными, которым проводится трансплантация печени. Таким образом, профилактика инфекций является важной задачей лечения ОПН.

Ввиду этого должны строго соблюдаться рекомендации по предотвращению передачи внутрибольничных инфекций. Сразу после постановки диагноза ОПН (самое позднее — после поступления больного в отделение интенсивной терапии) необходимо взятие в стерильных условиях посевов крови и мочи, а в случае интубации и эндотрахеального секрета — посевы на бактериальные и грибковые инфекции для микробиологического исследования. После этого начинается профилактическое применение антибиотиков. Назначаются антибиотики широкого спектра: цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим) в сочетании с амфотерицином B, который вводится перорально или через желудочный зонд.

При необходимости применяется дополнительно второй антибиотик (например, норфлоксацин или ципрофлоксацин). Если результаты микробиологических исследований через 24–48 ч оказываются отрицательными, то антибактериальная терапия проводится в течение 5 дней с последующей отменой, а применение амфотерицина В продолжается до исчезновения проявлений ОПН. Грибковые инфекции следует заподозрить у больных с высокой температурой, не реагирующих на антибиотики, с высоким лейкоцитозом и острой почечной недостаточностью. В таких случаях следует применять амфотерицин, флуконазол или каспофунгин.

Лечение сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств:


ОПН резко изменяет системную гемодинамику, основным гемодинамическим нарушением наблюдается системная артериальная вазодилатация. Вследствие этого наиболее частым осложнением со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается артериальная гипотония, которая приводит к уменьшению мозгового кровотока. Лечение состоит во введении высокомолекулярного раствора альбумина, но не растворов электролитов. Если заместительная инфузионная терапия не приводит к повышению артериального давления (более 75 мм рт. ст.) и церебрального перфузионного давления от 60 до 80 мм рт. ст., то необходимо назначение вазопрессорных препаратов — адреналина и норадреналина.

При развитии побочных эффектов норадреналина, таких как аритмии, может быть добавлен вазопрессин в фиксированной дозе 0,04 ЕД/мин, чтобы уменьшить дозу норадреналина. Упорная гипотония у больных с ОПН, несмотря на лечение вазопрессивными препаратами, должна быть оценена как проявление надпочечниковой недостаточности, которая часто встречается у пациентов с ОПН и коррелирует с тяжестью заболевания. При надпочечниковой недостаточности назначаются стресс-дозы гидрокортизона (200–300 мг/сут в несколько приемов). Выявление гипоксии у больных ОПН с энцефалопатией III–IV стадии служит показанием к переводу на искусственную вентиляцию легких. Если гипоксия сочетается с высоким давлением в дыхательных путях, необходимо исключить бронхоспазм, обструкцию дыхательных путей слизью или острый респираторный дистресс-синдром.

Профилактика и лечение осложнений, обусловленных нарушением свертывания крови:


Больные с легкой и умеренной коагулопатией при отсутствии кровотечения не требуют специального вмешательства. Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) у больных с выраженной, но протекающей бессимптомно коагулопатией остается спорным и обычно не рекомендуется. Напротив, при кровотечении на фоне коагулопатии введение СЗП, содержащей все белки, необходимые для свертывания крови, является методом выбора. Если применение СЗП не приводит к остановке кровотечения, используют рекомбинантный активированный фактор VIIa. Переливание тромбоцитарной массы показано в тех случаях, когда число тромбоцитов снижается менее 40 × 109/л, а также перед инвазивными вмешательствами. Рекомендации по коррекции международного нормализованного отношения (МНО) и тромбоцитов, чтобы минимизировать риск кровотечения до инвазивной процедуры, не разработаны, хотя целевые значения 1,5 и 50 000/мм3 соответственно были предложены на основе консенсуса.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание обычно не требует специального вмешательства, если не сопровождается кровотечением. Отдельные исследования показали, что гепарин может быть использован для лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания у больных с ОПН, но потенциал риска кровотечений остается высоким. Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с ОПН обычно возникают в результате поверхностных эрозий желудка и стрессовых язв, профилактика которых должна проводиться с помощью ингибиторов протонной помпы.

Лечение осложнений со стороны почек:


Развитие почечной недостаточности служит показателем плохого прогноза и значительно усложняет обмен жидкости и электролитов, гемодинамику и вентиляцию у больных с ОПН. Лечение почечной недостаточности зависит от основной причины ОПН (см. табл. 5.4). При лечении почечной недостаточности в первую очередь решается вопрос о возможности использования методов гемоперфузии или гемофильтрации. Методы гемофильтрации уменьшают риск снижения артериального давления, быстрые изменения осмолярности плазмы и тем самым уменьшают вероятность отека мозга по сравнению со стандартным гемодиализом. Осмолярность плазмы должна быть оценена до проведения гемодиализа, потому что быстрое снижение уровня мочевины в плазме крови может усугубить отек головного мозга у больных с низкой осмолярностью. Таким больным показаны вливания маннитола для повышения осмолярности до проведения диализа. При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности, связанных с ОПН, обычно требуется гемодиализ и трансплантация печени. Однако использование сосудосуживающих препаратов (например, норадреналин или терлипрессин в комбинации с альбумином) для улучшения эффективного почечного кровотока может разрешить ситуацию без трансплантации печени.

Лечение нарушений баланса электролитов и кислотно-щелочного состояния:


Нарушения в балансе электролитов встречаются часто у больных с ОПН. Гипонатриемия отражает излишки воды и во многих случаях ятрогенна. Лечение требует внутривенного введения изотонического 0,9% солевого раствора (содержание натрия 155 ммоль/л) с декстрозой или без нее для поддержания целевых концентраций сывороточного натрия в пределах 145–155 ммоль/л, что способствует уменьшению случаев отека мозга. После развития почечной недостаточности тяжелую гипонатриемию лучше корригировать в сочетании с заместительной почечной терапией. Гипокалиемия наблюдается в начальной стадии ОПН, а гиперкалиемия доминирует на поздних стадиях. 

В первом случае необходимо внутривенное введение калия, в то время как при гиперкалиемии проводится гемодиализ. Гипофосфатемия также часто встречается у пациентов с ОПН, и может быть вызвана введением декстрозы и респираторным алкалозом. Гипофосфатемия может способствовать ухудшению психического состояния и дыхательной недостаточности, и поэтому должна быть исправлена путем внутривенного введения фосфора. В условиях почечной недостаточности и ацидоза, при развитии значительной гиперфосфатемии требуется гемодиализ. Гипокальциемия может привести к тетании или сердечной аритмии. Гипокальциемия и гипомагниемия могут наблюдаться одновременно с гипокалиемией, эти нарушения должны регулироваться соответствующей заместительной терапией.

Лечение ОПН при отравлении парацетамолом:


N-ацетилцистеин служит препаратом выбора при лечении передозировки парацетамолом, и теоретически может защитить печень от других токсинов, таких как тетрахлорид углерода или трихлорэтилен, генерируя свободные радикалы. Раннее назначение N-ацетилцистеина (в течение 8 ч после передозировки) резко снижает гепатотоксичность независимо от исходной концентрации в плазме парацетамола. Время, после которого N-ацетилцистеин больше не эффективен, остается спорным. Однако худшие показатели выживаемости после ОПН из-за передозировки парацетамола наблюдаются у больных, не принимавших N-ацетилцистеин из-за позднего попадания в больницу. Признано, что использование N-ацетилцистеина показано независимо от сроков передозировки парацетамолом, дозы или концентрации в плазме крови, так как использование N-ацетилцистеина гораздо менее опасно, чем последствия его неприменения. Например, в США этот препарат обычно назначают по такой схеме:
− N-ацетилцистеин внутрь в дозе 140 мг/кг одномоментно, затем 70 мг/кг каждые 4 ч, в общей сложности 17 доз.

Для пациентов, которые не переносят приема внутрь, применение данного препарата следующее:
− N-ацетилцистеин вводится внутривенно в тех же дозах в 5% растворе глюкозы в общей сложности 48 ч. В отличие от приема внутрь, внутривенное введение в 5% растворе глюкозы N-ацетилцистеина несет в себе небольшой риск аллергических реакций, которые снимаются приемом антигистаминных препаратов. Терапию N-ацетилцистеином нельзя прекращать преждевременно, даже если парацетамол не обнаруживается в сыворотке крови, исчезает энцефалопатия и МНО менее чем 1,5. Немногочисленные исследования влияния N-ацетилцистеина на ОПН, вызванную другими причинами, показали, что препарат оказывал положительный эффект по сравнению с плацебо на выживаемость только у больных с I и II степенью печеночной энцефалопатии.

Специфическая терапия при другой этиологии ОПН:


При отравлении грибами рода Amanita используется в качестве специфического антидота следующая комбинация:
− пенициллин (300 000–1 000 000/кг/сут или 250 мг/кг/сут) совместно с силибинином (20–50 мг/кг/сут) в 500 мл раствора глюкозы в течение 3–5 дней. Эти агенты, вероятно, прерывают энтерогепатическую циркуляцию токсинов, а также блокируют проникновение токсина через мембраны гепатоцитов. Применение кортикостероидов для лечения ОПН, связанной с аутоиммунным гепатитом, остается спорным, но заслуживает внимания у больных с ранней стадией печеночной энцефалопатии. Использование ацикловира для лечения гепатита, вызванного вирусом простого герпеса, целесообразно на  ранних стадиях ОПН еще до  получения вирусологического подтверждения.


Оцените статью: (2 голосов)
5 5 2

Cтатьи из раздела Гастроэнтерология:


Хирургическое лечение печени
Вернуться в раздел: Гастроэнтерология
2007-2018 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.