Лечение острого тромбофлебита

Консервативное лечение острого тромбофлебита подкожных вен вне зависимости от того, проводится оно амбулаторно или в стационаре, должно включать в себя следующие основные компоненты:
1) режим;
2) эластическую компрессию нижних конечностей;
3) системную фармакотерапию;
4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность.

Эти меры призваны прекратить процесс тромбообразования и распространения тромбоза, а также купировать воспалительные изменения венозной стенки и окружающих тканей, устраняя тем самым болевой синдром.

Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Больной может вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения.
Грубой ошибкой следует считать назначение постельного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кровоток в ногах, что является одной из причин прогрессирования тромбоза в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной системе.

Эластическая компрессия нижних конечностей — строго обязательный компонент лечения варикотромбофлебита. Она призвана уменьшить венозный застой, воздействуя тем самым на очень важное звено триады Вирхова.

Типовая схема консервативного лечения острого тромбофлебита:


Эластическое бинтование — 7–10 дней круглосуточно, затем медицинский компрессионный трикотаж в дневное время.

Гипотермия:


Местно 5–6 раз в день по 25–30 мин в течение 3 сут

Лекарственные средства:


1.
Антикоагулянты Парнапарин натрия (Флюксум) по 0,6 (6400 анти-Ха МЕ), или 0,4 (4250 анти-Ха МЕ), или 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) в зависимости от тяжести заболевания подкожно один раз в сутки в течение не менее 20 дней, или фондапаринукс натрия (Арикстра) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки не менее 45 дней. При выраженном болевом синдроме: Кетонал по 2,0 мл (100 мг) внутримышечно 1–2 раза в сутки 3 дня, или диклофенак по 3,0 мл (75 мг) 1–2 раза в сутки 3 дня, затем прием этих средств в виде таблеток или свечей.

2. Если антикоагулянты противопоказаны Микронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс) по 1000 мг 3 раза в сутки первые 4 дня, затем по 1000 мг 2 раза в сутки 3 дня, затем 1000 мг 1 раз в сутки до 2 мес., или Флебодиа 600 мг 2–3 раза в сутки первые 7 дней, затем 600 мг 1 раз в сутки до 2 мес., или водорастворимая фракция флавоноидов (Антистакс) 360 мг 2 раза в сутки первые 7 дней, затем 180 мг 2 раза в сутки до 3 мес.
Местное Детрагель либо Лиотон 1000 гель или ГепаринАкрихин 1000 гель 2–3 раза в сутки.

Регламент компрессионного лечения предполагает, как правило, первоначальное использование эластического бинтования. Эластический бандаж следует накладывать бинтами средней растяжимости от стопы до верхней трети бедра. Отсутствие существенной болевой реакции позволяет сразу прибегнуть к компрессионному трикотажу, при этом необходимо использовать высокие чулки второго компрессионного класса. У больных с выраженной пальпаторной болезненностью в зоне поражения целесообразно рекомендовать переход на компрессионный трикотаж после стихания болей.

В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной, то есть продолжаться и во время ночного отдыха. При смене эластического бандажа или чулка либо их временном снятии для нанесения лечебных мазей (гелей) больной должен придавать пораженной конечности возвышенное положение. В тех случаях, когда варикозная болезнь носит двусторонний характер, необходимо обеспечить эластическую компрессию как больной, так и не пораженной тромбофлебитом конечности. Стихание тромботического и воспалительного процессов через 7–10 дней позволяют отказаться от ночной компрессии ног, однако пациент во время сна должен обеспечить ногам возвышенное положение с помощью специального валика или подушек.

Следует подчеркнуть, что эластическая компрессия служит действенной мерой профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления. Системная фармакотерапия занимает одно из центральных мест в комплексной лечебной программе, между тем ошибки в ее проведении представляют собой скорее правило, чем исключение. До сих пор врачи нередко под впечатлением яркой воспалительной реакции назначают больным варикотромбофлебитом антибиотики, переходят на все новые, более современные и дорогие препараты, удивляясь при этом отсутствию эффекта и прогрессированию заболевания. Между тем в подавляющем большинстве случаев патологический процесс при тромбофлебите носит асептический характер, а многие антибиотики, напротив, способствуют развитию гиперкоагуляционного состояния.

Генез тромбообразования в поверхностных и глубоких венах не имеет принципиальных различий, поэтому основой лечебных мероприятий при тромбофлебите выступает антикоагулянтная терапия, поскольку только антикоагулянты способны остановить процесс формирования, прогрессирования, распространения тромбоза и избежать экстренного оперативного вмешательства по предотвращению перехода тромботического процесса на глубокие венозные магистрали и эмболизации легочного артериального русла. Очевидно, что нефракционированный гепарин, хотя он и зарегистрирован для лечения тромбофлебита, не будет препаратом выбора.

Короткий период полувыведения, необходимость частых инъекций, активное связывание белками плазмы крови, обширные гематомы в месте введения, вероятность гепарининдуцированной тромбоцитопении — все это ограничивает использование данного препарата. Кроме того, больной с тромбофлебитом основной период лечения проходит амбулаторно, а нефракционированный гепарин (в силу его особенностей) — это препарат для применения в стационаре.

Синтетический пентасахарид фондапаринукс натрия (Арикстра) к настоящему времени обладает наибольшей доказательной базой в качестве антикоагулянтного препарата для лечения тромбофлебита.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) значительно доступнее, и клиницисты давно и успешно применяют их для лечения тромбофлебита поверхностных вен, тем более что гепарины обладают в том числе и противовоспалительными свойствами. Интересно, что и профилактическая, и лечебная дозировка НМГ показали сходную эффективность. Мы неоднократно наблюдали, что для лечения тромбофлебита поверхностных вен наши коллеги в различных стационарах использовали все НМГ, зарегистрированные в России, полагая, по-видимому, что препараты, зарегистрированные для лечения тромбоза глубоких вен, можно применять и для лечения вен поверхностных. Однако это не так. Использование других НМГ при тромбофлебите — это применение препарата off-label со всеми возможными в подобных ситуациях последствиями.

Реальная клиническая практика не всегда укладывается в использование лекарственных средств только по показаниям, утвержденным государственными регулирующими органами и упомянутым в инструкции по применению. Гепарины и фондапаринукс натрия — препараты для парентерального введения, а, как известно, необходимость инъекций не всегда способствует комплаентности больных. Между тем прямые оральные антикоагулянты — апиксабан, дабигатран, ривароксабан (non-vitamin K oral anticoagulant) — в настоящее время не имеют официально зарегистрированного показания для лечения тромбофлебита поверхностных вен. Нередко больные по субъективным причинам отказываются от стандартной терапии (НМГ, фондапаринукс натрия) и предпочитают оральные антикоагулянты.

На что еще, говоря об антикоагулянтной терапии тромбофлебита, мы хотим обратить внимание?
Она, безусловно, показана при симультанном тромбозе глубокого венозного русла. В такой ситуации, во-первых, дозировки следует увеличить до лечебных, во-вторых, становится юридически узаконенной возможность применения прямых оральных антикоагулянтов. Далее больного ведут согласно принципам лечения тромбоза глубоких вен. Антикоагулянты обязательно должны быть использованы при тромбофлебите у больных с посттромбофлебитической болезнью, поскольку возможности хирургического лечения этой группы пациентов весьма ограничены, а распространение тромбоза на реканализованные глубокие вены чревато существенным ухудшением венозного оттока из пораженной конечности.

И антикоагулянтная терапия, несомненно, показана в случаях восходящих форм варикотромбофлебита, когда по каким-либо причинам больные не могут быть экстренно оперированы. Наш опыт показывает, что части больных необходима терапия неспецифическими противовоспалительными препаратами (НПВП). В основном это относится к пациентам с обширными конгломерами тромбированных вен и выраженным перифлебитом. НПВП быстро купируют явления воспаления, служат необходимыми обезболивающими средствами, косвенно воздействуют на гемостаз, оказывая дезагрегантное действие.

Если же антикоагулянты по какой-либо причине больному противопоказаны, наряду с НПВП целесообразно назначение флавоноидов, дозировки которых необходимо увеличить в первые 7 сут терапии в 2–3 раза. Эти препараты оказывают воздействие на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции. Средняя продолжительность терапии обычно составляет 2 мес. Местное лечение — важное дополнение к мерам эластической компрессии и фармакотерапии варикотромбофлебита. Из способов физического воздействия на патологический процесс в первые дни заболевания (2–3 сут) лучше всего использовать холод.

Обычный пузырь со льдом оказывает порой лучший обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики. К тому же общеизвестно противовоспалительное действие холода. Необходимым компонентом местного лечения служит использование различных мазей. Следует сразу предостеречь от наложения компрессов с мазевыми средствами, которые широко применяют хирурги для лечения гнойных поражений мягких тканей.

Во-первых, компресс затрудняет теплоотдачу, вызывая локальное повышение температуры конечности, что способствует прогрессированию воспалительной реакции. Во-вторых, используемые до сих пор при варикотромбофлебите мазь Вишневского, левасин, левомиколь и другие наружные средства предназначены совершенно для других целей. Они способствуют очищению и грануляции гнойных ран, но, не оказывая положительного влияния на течение тромбофлебита, часто вызывают явления дерматита со стороны неповрежденных кожных покровов.

Наружные средства при лечении острого тромбофлебита:


При выборе препарата для местного лечения тромбофлебита и его последствий следует отдавать предпочтение комбинированным средствам, сочетающим разные действующие вещества с несколькими фармакодинамическими эффектами (венотоническим, противотромботическим, противовоспалительным). Они способствуют прекращению тромбообразования и стиханию воспалительного процесса. Предпочтение следует отдавать гелям, так как эта лекарственная форма способствует увеличению всасывания и проникновения основных действующих веществ в более глубокие слои тканей.

Среди комбинированных препаратов доказанной эффективностью обладает гель на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов (Детрагель). В рамках двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований Детрагель продемонстрировал успешное купирование симптомов воспаления. Он улучшает микроциркуляцию, способствуя уменьшению основных симптомов варикотромбофлебита. Детрагель следует наносить тонким слоем и равномерно распределять в области кожных поражений 2–3 раза в день.

При необходимости гель можно наносить под эластичные носок или повязку. Клиническая эффективность гепарина может не зависеть от его концентрации в средствах локального применения, если в составе присутствуют фосфолипиды. Среди монокомпонентных местных средств наиболее популярным является Лиотон гель. Его наносят тонким слоем на кожные покровы в зоне поражения, после чего ациент в течение 15–20 мин сидит или лежит с приподнятой ногой. Гель быстро всасывается, не оставляя пятен на одежде. Вслед за этим больной вновь бинтует ногу эластичным бинтом или надевает компрессионные чулки.

Гепаринсодержащие средства целесообразно сочетать с местными НПВП. Их выбор в настоящее время достаточно широк. Обычно мы используем Фастум гель. Неплохим действием обладает диклофенаковая (вольтареновая) мазь. Мазевые средства, содержащие гепарин и НПВП, разумно чередовать в течение дня, по два раза применяя одно и другое. Популярная среди пациентов и врачей троксевазиновая мазь малоэффективна при тромбофлебите, так же как и при хронической венозной недостаточности.


Оцените статью: (1 голосов)
5 5 1

Cтатьи из раздела Кардиология:


Профилактика тромбофлебита
Тромбофлебит на фоне лечения рака
Тромбофлебит у беременных
Хирургическое лечение острого тромбофлебита
Вернуться в раздел: Кардиология
2007-2019 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.