Лечение меланомы кожи

фото Лечение меланомы кожи
Радикальное лечение меланомы кожи состоит в широком иссечении места первоначальной биопсии. Целью является удаление нормальной кожи вокруг первичной меланомы, чтобы устранить дермальные или подкожные микрометастазы, которые часто возникают в результате лимфогенного распространения.

Делая это, мы уменьшаем вероятность местного рецидива меланомы. Для меланомы in situ (уровень Clark, ограниченный эпидермисом и его границей с дермой) достаточен отступ 5 мм. Тонкие меланомы, толщиной до 1 мм, должны иссекаться с отступом 1 см. Более толстые меланомы обычно требуют отступа 2 см. Во многих областях тела это можно сделать путем эллиптического иссечения кожи и закрыть рану первично. В некоторых местах может потребоваться трансплантация кожи. Это особенно справедливо для лица, кистей рук и стоп, но может понадобиться и в других анатомических областях.

В ряде случаев косметические и функциональные требования могут определить уменьшение отступа для закрытия раны первичным швом. Основой для современных рекомендаций по широкому иссечению является клинический опыт, который показывает, что отступ 2 см позволяет надежно устранять толстые образования.

Данные рандомизированного клинического межгруппового исследования показали, что отступ 2 см обеспечивает ту же радикальность и выживаемость, что и отступ 4 см, при меланомах толщиной от 1 до 4 мм. Более того, отступ 1 см дает ту же радикальность, что и отступ 2 см, при меланомах толщиной до 1 мм. Для меланом толщиной 1-2 мм наблюдалось некоторое учащение местных рецидивов (менее чем у 5% пациентов) без влияния на выживаемость.


Таким образом, при некоторых образованиях толщиной до 2 мм разумно выполнять иссечение с отступом 1 см.

Необходимость в этом по косметическим соображениям часто возникает при локализации опухоли на голове или шее, а также в тех случаях когда анатомические условия заставляют не делать отступ более 1 см; приведенные данные обосновывают возможность меньшего отступа. Широкое иссечение обычно можно легко выполнить в амбулаторных условиях или в однодневном стационаре, но оно требует больше времени, чем простая биопсия кожи. Задачами широкого иссечения являются (1) достижение адекватного радиального отступа, (2) удаление всей кожи и подкожной ткани в области интереса и (3) минимизация осложнений.

Это обычно лучше всего делать в операционной под местным обезболиванием ( 1 % лидокаин с адреналином 1:100000 для замедления рассасывания и 0,084% бикарбонатом натрия для уменьшения дискомфорта) с внутривенной седацией. В большинстве случаев до широкого иссечения бывает сделано полное иссечение; однако в случаях, когда имеется остаточная меланома, разумно закрыть образования клеящейся пленкой, чтобы предотвратить возможный перенос клеток меланомы к краям раны. Разрез планируется сначала путем отмеривания соответствующего отступа от первоначального рубца или остаточной меланомы, а затем — путем проведения эллипса в том направлении, которое лучше всего позволит первично закрыть рану при минимальном натяжении. После разметки планируемого эллипса выполняется региональная блокада лидокаином на всю глубину подкожной клетчатки.

Разрез проводится скальпелем через всю кожу и подкожную ткань, до мышечной фасции, с электрокоагуляцией во всех направлениях.


Прикрепления к фасции разделяются электроножом, когда препарат поднимается над раной. По ходу диссекции удобно захватывать один конец кожи зажимом Allis. Когда глубже подкожного слоя, у поверхности фасции, встречаются большие кожные нервы, то их следует сохранять.

Если они идут через поверхностный слой подкожного жира или иннервируют иссекаемую кожу, то их следует пересекать. Закрытие широкого дефекта обычно можно выполнить, с некоторым натяжением, в два слоя: сближающими подкожную фасцию узловыми швами из рассасывающейся нити 3-0, а затем соединяющими кожу и усиливающими подкожные швы вертикальными матрацными швами из нерассасывающейся нити 3-0. Когда подкожная ткань не выражена, достаточно вертикальных матрацных кожных швов.

Рана обычно заживает хорошо, а кожный рубец со временем растягивается, почти как это происходит при использовании экспандеров; так что натяжение уходит через несколько недель или месяцев. Когда имеется значительное натяжение, швы следует оставлять на месте в течение 2 недель. Когда рану после широкого иссечения не удается легко закрыть, можно выполнить ограниченное подсечение кожи. Если это не помогает или невозможно, может потребоваться пересадка кожи. Обычно не рекомендуется использовать большие кожно-мышечные лоскуты, так как они затрудняют выявление ранних рецидивов. Однако для закрытия дефекта можно применять расщепленные кожные трансплантаты, забранные из отдаленных или контралатеральных зон.

В областях тела, где косметический результат является основным фактором, таким же образом, как и расщепленные трансплантаты, могут использоваться полнослойные трансплантаты, забранные из паховой области, шеи, живота или нижней ягодичной области.


Трансплантаты у суставов будут лучше приживляться, если конечность иммобилизировать шиной. Повязку и шину можно снять через 5 дней и вести рану обычным образом. При отступе в 1-2 см, на спине или в проксимальных отделах конечностей кожные трансплантаты требуются редко.

Однако широкие иссечения часто трудно закрывать в дистальных отделах конечностей, на лице и скальпе; поэтому в этих областях чаще требуются кожные трансплантаты. Меланомы могут возникать в разных областях головы и шеи, и для многих из них существуют особые соображения по широкому иссечению. Глубина иссечения этих меланом часто определяется не мышцей; границы резекции должны определяться индивидуально, в зависимости от расположения и протяженности образования.

Меланомы наружного уха, кроме очень поверхностных, часто требуют клиновидного иссечения хряща и первичного закрытия. У пациентов, носящих очки, сохранение верхней части уха особенно важно. Ампутация и реконструкция наружного уха обычно выполняется у пациентов с очень распространенным местным процессом. При меланомах носа часто можно сохранить перихондрий, кроме тех случаев, когда подкожная ткань значительно захвачена опухолью. Меланомы скальпа имеют особенно плохой прогноз; их нужно иссекать с подлежащей фасцией, но не с надкостницей.

Меланомы над околоушными железами нужно иссекать до околоушной фасции. В случаях когда ожидается, что глубокая или латеральная граница иссечения будет проходить близко к важным анатомическим структурам, разумно выполнить иссечение и оставить рану открытой до получения окончательного заключения от патоморфолога.


После этого можно сделать повторное иссечение или закрыть рану в ходе отдельной операции. При адекватном отступе, до применения какого-либо местного лоскута или трансплантата, этот подход может позволить сохранить важные структуры.

При меланомах скальпа правильные методы закрытия включают в себя местные перемещаемые лоскуты или расщепленные кожные трансплантаты. Волосы обычно хорошо закрывают места пластики. На лице и шее соображения косметические требования более строгие. Альтернативами свободным кожным трансплантатам являются простые перемещаемые лоскуты, либо поворотные, либо свободные кровоснабжаемые лоскуты.

Свободные лоскуты или большие поворотные лоскуты обычно не подходят для закрытия ран после широкого иссечения меланом из-за трудностей выявления местного рецидива и потому, что у некоторых пациентов имеются невыявленные сателлитные очаги в краях иссечения или рядом с ними. Создание большой сложной раны увеличивает риск местного рецидива, который может произойти на большой площади и который может быть очень трудно лечить. Однако маленькие поворотные лоскуты и простые перемещаемые лоскуты можно применять с хорошим косметическим результатом. Перед любой попыткой реконструкции необходимо убедиться в адекватности отступа, особенно при возможности рецидивного роста в прилегающих тканях.

Хирургическое лечение меланомы:


Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов.


Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.

Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по срав нению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.

Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли. Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики.

Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов. Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы.

Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы. В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами.

С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином. В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии.

То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии). После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна.

Это согласуется с четырехпроцентной частотой реци- дивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом. Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением.

Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция. Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до III , выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной.

Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана. Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе.

Было показано, что применение коллоидной серы, меченной "Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель. Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.

Хирургическое лечение при метастазах в лимфоузлы:


Когда меланома рецидивирует в регионарном лимфатическом бассейне, полное иссечение этого регионарного лимфатического коллектора приводит в большинстве случаев не только к подавлению местного роста, но к значительно меньшей долгосрочной выживаемости. Для пациентов с единичными метастазами в лимфоузлы, 10-летняя выживаемость после полного удаления лимфатических узлов составляет приблизительно 40%, и для пациентов с большим количеством пораженных узлов это остается существенной возможностью долговременной выживаемости.

Таким образом, удаление метастатических лимфоузлов активно применяется при отсутствии системных признаков заболевания. Перед выполнением лимфодиссекции рекомендуется проведение КТ-сканирования груди, брюшной полости и таза. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы при не выявленном первичном очаге выживаемость после их хирургического удаления такая же, и даже выше, чем выживаемость в случаях с выявленным первичным очагом. В случае шейных метастазов, объем диссекции на шее не влияет на рецидивирование и выживаемость; в связи с чем рекомендуется модифицированная функционально щадящая лимфодиссекции.

Имеется опыт использования адъювантной лучевой терапии на область операции после иссечения метастазов меланомы в лимфоузлы шеи. Несмотря на регионарное воздействие, разница была несущественной, и влияния на выживаемость не отмечалось. В проводимых в настоящее время рандомизированных проспективных исследованиях пытаются установить, выявляются ли существенные различия в результатах лечения у пациентов, перенесших лучевую терапию после лечебной лимфаденэктомии. Пациенты с множественными «положительными» лимфатическими узлами или с экстракапсулярным распространением процесса имеют больший риск регионального рецидивирования; у них лучевая терапия, при ее эффективности, могла бы оказывать наибольшее положительное воздействие.

Адъювантная системная терапия меланомы:


У пациентов с меланомами большой толщины (Т4 N0 МО) или с метастазами в лимфоузлы (Тдюбой N1 МО) риск системного рецидивирования превышает 50%. Для адъювантной терапии меланомы у этих пациентов FDA одобрен альфа-интерферон, что основано на рандомизированном исследовании (ECOG 1684), которое показало некоторое увеличение выживаемости при лечении высокими дозами интерферона. Высокая токсичность этой терапии ограничивает ее применение. В большом повторном исследование (ECOG 1690) разницы в выживаемости отмечено не было (представление на встрече ECOG в ноябре 1998). Эти противоречивые результаты еще более уменьшили желание пациентов получать такое лечение. В этой же группе больных исследуются различные виды экспериментальной адъювантной терапии, и, прежде всего, вакцины против меланомы.

Метастазы при меланоме:


Только около 20% пациентов, с диагностированной меланомой, могут умереть от этой болезни. Однако прогрессирование меланомы может быть неотвратимым и связанным с большим числом осложнений. Меланома может метастазировать в любую зону, но обычные висцеральные локализации включают легкое, печень, кости, и мозг. Может также происходить метастазирование в желудочно-кишечный тракт, в надпочечники, в мягкие ткани.

Цитотоксическая химиотерапия эффективна лишь от 20 до 40%, при единственном наиболее работающем препарате — дакарбазине (DTIC). Однако продолжительный полноценный ответ отмечается, как максимум, у 1-2% пациентов. Ответ на высокодозную терапию интерлейкином-2 наблюдается в 15-20% случаев, а длительная полноценная реакция — в 5—10% случаев. Комбинация цитотоксической химиотерапии и биологической терапии (интерлейкин-2 и альфа-интерферон) приводила к большему эффекту (от 60 до 70%), но, до настоящего времени, не было отмечено повышения общей выживаемости по сравнению с дакарбазином в режиме монотерапии.

Аналогично, добавление химиотерапии к интерлейкину-2 и интерферону повышает уровень общего ответа, но не увеличивает длительности выживания. Иммунотерапия — это область активного клинического исследования. Меланома несет многочисленные антигены, распознаваемые Т-киллерами, и многочисленные антигены, распознаваемые антителами. Попытки лечения меланомы с помощью иммунотерапии не новы и ведут свое начало от работ W.B. Coley конца девятнадцатого столетия, и даже ранее.

Однако эти подходы обновляются знаниями о молекулярной природе антигенов меланомы, о роли цитокинов в формировании иммунных реакций и о критической роли предъявляющих антигены клеток, названных дендритными. Множество клинических испытаний противоопухолевых вакцин при меланоме не завершены; они включают вакцины на основании пептидов, ДНК-вакцины, вакцины на углеводной основе, адоптивную клеточную терапию, и терапию цитокинами.

Наблюдение за пациентами после лечения меланомы:


Контрольное обследование пациентов с меланомой направлено на выявление излечимых рецидивов. Прежде всего, речь идет о местных рецидивах, транзиторных метастазах и метастазах в лимфатические узлы. Большинство из них выявляется при физикальном осмотре, поэтому в первую очередь при контрольных осмотрах должно проводиться физикальное исследование.

В лечебных центрах используются различные схемы контрольного обследования, определяемые индивидуальным уровнем риска. Разумный план контрольного обследования — каждые 3-4 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет, и после 5 лет — ежегодно. Контрольное обследование должно быть основано на истории болезни, сфокусированной на выявлении любых признаков или симптомов системного прогрессирования.

Любые подозрительные симптомы должны тщательно изучаться. При отсутствии клинических признаков рецидива заболевания, рационально ежегодно проводить рентгенологическое исследование грудной клетки, серологическое исследование лактатдегидрогеназы и развернутый анализ крови.

Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что при хирургическом лечении ранней меланомы большинство процедур может проводиться в амбулаторных условиях, от первичной диагностики подозрительного новообразования до широкого иссечения и биопсии сторожевого лимфоузла. Оптимальная лечебная тактика основывается на ранней диагностике, широком иссечении первичного очага с учетом направления разреза, и, при необходимости, окончательном стадировании опухоли средней и большой толщины путем биопсии сторожевого лимфоузла.

Активная хирургическая тактика при метастазах в лимфатические узлы является стандартной и может приводить к длительной выживаемости или излечению многих пациентов. К сожалению, висцеральные проявления или отдаленные метастазы трудно поддаются лечению и лишь в редких случаях лечатся существующими методами. Новая надежда на успех в этом направлении включает еще не завершенные исследования принципиально новой терапии, направленной на модулирование иммунного ответа на меланому.


Оцените статью: (17 голосов)
4.29 5 17
Вернуться в раздел: Онкология / Рак кожи
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.