Лечение глюкокортикоидами

Самым эффективным лечением считается прием кортизона и гидрокортизона, обладающих не только глюкокортикоидным, но и минералокортикоидным эффектом.

Кортизон и гидрокортизон:


Суточную дозу препаратов распределяют на несколько приемов с учетом биологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками. При трехкратном приеме препаратов на утро назначается 50% суточной дозы, в 13—14 ч — 30%, в 18—19 ч — 20%. При двукратном приеме — утром назначают 2/3 суточной дозы, а вечером — 1/3 суточной дозы.

Дозировка кортизона определяется степенью тяжести заболевания. В среднем доза препарата составляет 1—1/2 таблетки утром и 1/2—1 таблетку днем. При тяжелом течении заболевания назначается третий прием кортизона и суточная доза препарата может достигать 2,5—3 таблетки. Эффект от перорального приема проявляется через 30—40 мин, достигая максимального действия через 2—4 ч, длительность действия препарата — 8 ч.

В последующем при улучшении общего состояния больного доза кортизона постепенно уменьшается до поддерживающей — 12,5—25 мг в сутки.

В лечении глюкокортикоидами можно использовать суспензию кортизона ацетата.


Начало действия инъекции суспензии кортизона ацетата — через 4 ч после введения, длительность действия — около 12 ч. При отсутствии таблетированной формы кортизона можно применить в/м инъекции суспензии кортизона ацетата по 1 мл (25 мг) утром и вечером, в тяжелых случаях — по 2 мл (50 мг) 2—3 раза в день.

Гидрокортизон применяется в виде водорастворимых препаратов — гидрокортизона гемисукцината и гидрокортизона фосфата, которые вводятся в/м и в/в.

Он является единственным глюкокортикоидом, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам, применяемым для постоянной заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности. Начало действия водорастворимых препаратов гидрокортизона — через 30 мин после введения, длительность действия — около 2—3 ч. Водорастворимые препараты гидрокортизона вводятся в/м по 1 мл 3 раза в день.

В дальнейшим проводится перевод больного на прием кортико-стероидов в таблетированном виде. При тяжелых стрессах максимальная суточная потребность в глюкокортикоидах эквивалентна 300 мг гидрокортизона.


Накануне хирургического вмешательства (вечером) в/в вводят 100 мг гидрокортизона, а затем по 100 мг каждые 8 ч. В послеоперационном периоде лечение продолжается до стабилизации состояния больного. После чего дозу гидрокортизона быстро уменьшают (за 3—5 дней) до исходных величин. Увеличивать дозы минералокортикоидов не требуется, поскольку гидрокортизон обладает достаточной минералокортикоидной активностью.

Для лечении хронической надпочечниковой недостаточности используют и другие глюкокортикоидные препараты в таблетированных формах — преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон. Эти препараты обладают более выраженным глюкокортикоидным и слабым минералокортикоидным действием. Лечение препаратами этой группы проводится в дозировке от 1 до 3 таблеток в сутки.

Доза препаратов определяется в зависимости от тяжести заболевания. Распределение суточной дозы такое же, как и у кортизона. По мере улучшения состояния больного дозы препаратов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозы, которые обычно составляют 1/2—1 таблетку в день. При лечении глюкокортикоидами возможно развитие побочных явлений: кушингоидный синдром (красное лунообразное, полное лицо; ожирение с избыточным отложением жира в области шейного отдела позвоночника, груди, живота; гипертрихоз; багрово-фиолетовые стрии); повышение артериального давления; гипергликемия; язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией; аменорея.

При появлении симптомов побочных явлений дозы глюкокортикоидных препаратов снижают и применяют их комбинирование с индивидуально подобранными дозами минералокортикоидов.


Симптомы исчезают медленно в течение 4—8 недель.

Сопутствующие заболевания и стресс требуют коррекции доз глюкокортикоидов. При легких заболеваниях и травмах (например, при респираторных инфекциях, удалении зубов) принимают удвоенные дозы глюкокортикоидов до тех пор, пока состояние не нормализуется.

При рвоте или поносе прием глюкокортикоидов внутрь неэффективен и может быстро развиться дегидратация. При тяжелых травмах, неотложных операциях, сепсисе, инфаркте миокарда проводят такое же лечение, как при гипоадреналовом кризе.

Лечение минералокортикоидами:


Лечение препаратами этой группы приводит к задержке натрия в организме и уменьшении его экскреции с мочой, а также стабилизирует артериальное давление.

Препараты дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) и дезоксикортикостерона триметилацетат широко применяют при нарушениях функции надпочечников. Для лечения используется масляный раствор ДОКСА (в ампулах по 1 мл 0,5%-ного раствора), назначаемый в/м или п/к по 1 мл 1 раз в день, в очень тяжелых случаях — по 1 мл 2 раза в день; таблетированный ДОКСА (по 5 мг), назначаемый по 1 таблетке под язык 1 раз в день.


Существуют также таблетки ДОКСА для имплантации под кожу по 50 и 100 мг. Из таблетки в 100 мг ежедневно всасывается 0,3 мг ДОКСА. Эффект имплантации может сохраняться до 4—12 месяцев.

Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата является препаратом продленного действия (в ампулах по 1 мл 2,5%-ного раствора), вводится в/м по 1 мл 1 раз в 2 недели. Перед назначением подбирают дозу обычного ДОКСА.

Фторгидрокортизон (флудрокортизон, кортинеф, флоринеф) является синтетическим минералокортикоидом для приема внутрь (в таблетках по 0,1 мг). Назначается внутрь по 0,05—0,2 в день однократно.

Альдостерон (в таблетках по 1 мг) назначается внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в день.
При приеме минералокортикоидов возможна передозировка, которая проявляется периферическими отеками (в тяжелых случаях — отеком легких и мозга), рвотой, болями в суставах, параличами, повышением артериального давления, гипернатриемией и гипокалиемией, изменением показателей электрокардиограммы (снижением амплитуды зубца Т и интервала QT вследствие гипокалиемии).

В этих случаях проводится немедленная отмена препарата и назначаются в/в капельное введение 0,5%-ного раствора калия хлорида, фуросемида (лазикса), диета, богатая калием (апельсиновый сок, курага, изюм, чернослив, печеный картофель), прием внутрь 10%-ного раствора калия хлорида по 2 ст.


л. 3—4 раза в день с фруктовым соком.

В лечении больных хронической надпочечниковой недостаточностью используется чаще всего комбинация минералокортикоидов с глюкокортикоидами.

Вот некоторые виды комбинаций:
1) прием преднизолона утром в дозе 5 мг и 2,5 мг — во второй половине дня. Дополнительно назначается прием минерало-кортикоидного препарата флудрокортизона внутрь в дозе 0,05—0,2 мг 1 раз в сутки. В случае присоединения нетяжелых заболеваний дают двойную дозу преднизолона в течение 3 суток. Возвращаться к обычной дозе надо сразу, без постепенного перехода;
2) комбинация преднизолона и кортизона. При выборе дозы препаратов учитывают тяжесть заболевания и степень компенсации. При легкой степени назначается кортизон в дозе 12,5—25 мг в сутки в 1 или в 2 приема после еды. Одновременно назначается аскорбиновая кислота. При средней степени тяжести заболевания назначается преднизолон в дозе 5—7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня — 25 мг кортизона ацетата. При тяжелой степени назначают преднизолон в дозе 5—7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон — 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина. При низ¬ком артериальном давлении и плохом аппетите дополнительно назначается прием 1 таблетки ДОКСА днем;
3) в случае появления желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50—100 мг 4—6 раз в сутки и ДОКСА — по 5—15 мг до компенсации состояния.

Особенности проведения заместительной терапии при плановых операциях:


Накануне операции назначается в/м гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится в/м 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции — в/в капельно 75—100 мг гидрокортизона гемисукцината в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. В первые и вторые сутки после операции гидрокортизон вводят в/м по 50—75 мг каждые 6 ч, на 3—4-е сутки — по 50 мг каждые 8 ч, на 5—6-е сутки — по 50 мг 2 раза в день и преднизолон внутрь по 5—10 мг в день. На 7-е сутки в/м вводят 50 мг гидрокортизона и назначают внутрь по 5 мг преднизолона 2—3 раза в день.

Кроме того, в течение первых 3—4 суток больным вводят однократно в/м 5—10 мг ДОКСА. Начиная с 8-х суток больного переводят на пероральный прием в дозах, которые больной получал до операции. В случае ухудшения состояния больного немедленно вводят в/в 75—100 мг гидрокортизона гемисукцината или 30—60 мг преднизолона.

Особенности проведения заместительной терапии во время беременности:


В начальном периоде беременности заместительная терапия проводится в тех же дозах, что и до беременности. Но после 3-го месяца беременности дозу препаратов необходимо увеличить. Во время родов дозы кортикостероидов такие же, как и при плановых операциях.

Лечение анаболическими препаратами:


Анаболические стероиды широко применяются в комплексной терапии хронической надпочечниковой недостаточности. Они способствуют синтезу белка, увеличивают мышечную массу и силу, а также способствуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее состояние больных.
В клинической практике используются следующие препараты.

Метандростенолон (неробол) назначается в таблетках по 5 мг 3 раза в день в течение месяца, затем — по 5 мг 1 раз в день.
Ретаболил выпускается в ампулах по 1 мл 5%-ного масляного раствора, вводится в/м по 1 мл 1 раз в 2—3 недели.

Феноболин выпускается в ампулах по 1 мл 1%-ного и 2,5%-ного масляного раствора, применяется в/м по 1 мл 1 раз в 7—10 дней.

Метиландростендиол принимается под язык в таблетках по 0,01 и 0,025 г 2—3 раза в день в течение 1 месяца.

Другие методы лечения:


Применение иммуностимуляторов. Эти препараты повышают физическую работоспособность, уменьшают выраженность астеноадинамического синдрома, способствуют нормализации артериального давления.

Для лечения рекомендуются следующие препараты:
1) настойка женьшеня по 20—30 капель 3 раза в день в течение 1—2 месяцев;
2) настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день.
3) пантокрин по 30 капель 3 раза в день.

Для улучшения процессов пищеварения и в связи с резким снижением секреторной функции желудка в период декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется прием панзинорма по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение месяца, пепсидила по 1 ст. л. на Ч2 стакана воды во время еды, фестала по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды.

Лечение надпочечникового криза (острой надпочечниковой недостаточности):


Надпочечниковый криз — очень тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпочечников, которое развивается вследствие резко выраженного несоответствия уровня кортикостероидов в организме и повышенной потребности в них. При острой надпочечниковой недостаточности необходимо срочно проведение заместительной терапии большими дозами глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормональных препаратов с одновременным проведением противошоковых мероприятий. Лечение, начатое при первых признаках острой надпочечниковой недостаточности, оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются первые сутки.

Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами:


В проведении заместительной терапии предпочтение отдается препаратам гидрокортизона, так как они обладают глюко- и минералокортикоидным эффектом одновременно. Введение их назначают в/в струйно и капельно, для этого используют препараты гидрокортизона натрия сукцинита. При в/в введении они начинают свое действие через 30 мин и проявляют активность в течение 3—4 ч. Для внутримышечного введения применяют препараты гидрокортизона ацетата в виде суспензии. При остром надпочечниковом кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона.

Лечение начинают с назначения 100—150 мг гидрокортизона натрия сукцинита в/в струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты и вводят в/в капельно в течение 3—4 ч со скоростью 40—100 капель в минуту. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона в/м по 50—75 мг каждые 4—6 ч. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений.

В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400—600 мг, реже — 800—1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт. ст., затем переходят на внутримышечное его введение 4—6 раз в сутки в дозе 50—75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25—50 мг и увеличением интервалов введения до 2—4 раз в сутки в течение 5—7 дней.

Кроме этого, больных переводят на пероральное применение преднизолона в дозе 10—20 мг в сутки, сочетая с назначением кортизона ацетата в дозе 25—50 мг в сутки. В некоторых случаях проводится сочетание гидрокортизона с назначением препаратов ДОКСА. Введение последнего проводится в/м в дозировке по 5 мг (1 мл) 2—3 раза в первые сутки и 1—2 раза во вторые сутки. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем через 2 дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно и эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

При отсутствии гидрокортизона в/в струйно вводится 25—30 мг преднизолона, назначение которого обязательно сочетается с внутримышечным введением ДОКСА. Затем в течение 30—60 мин, а при шоке быстрее, проводится в/в капельное введение 25 мг преднизолона на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В последующие 24 ч продолжается инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 25 мг преднизолона каждые 4 ч. После улучшения состояния преднизолон назначается внутрь по 10 мг каждые 6 ч и сочетается с приемом кортизона. В последующем больные переводятся на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов.

Применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время острого надпочечникового криза.
При проведении гормональной терапии возможно развитие передозировки препаратов. При этом возникает отечный синдром (отеки на конечностях, лице, в полостях), а также парестезии, параличи. Для устранения этих симптомов дозу ДОКСА необходимо сократить или временно отменить. Отменяется также введение гипертонического раствора. Назначают в/в введение 0,5%-ного раствора хлорида калия в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

Противошоковая терапия:


1. Мероприятия, направленные на борьбу с обезвоживанием организма.
Дегидратацию устраняют в/в капельным введением 5%-ного раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы в первые сутки составляет 2,5—3,5 л. В первые 2 ч вводят 2 л кровезаменителей (1л изотонического раствора натрия хлорида и 1 л 5%-ного раствора глюкозы). При необходимости назначают введение 400 мл раствора полиглюкина. При многократной рвоте рекомендуется в/в введение 10—20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. После купирования симптомов желудочно-кишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь.

2. Мероприятия, направленные на восстановление электролитного баланса и белкового обмена.
Устранение гипонатриемии и гипохлоремии достигается за счет внутривенного капельного введения изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 20—30 мл 10%-ного раствора натрия хлорида. Если состояние больного позволяет, то ему назначается питье подсоленной воды (10 г натрия хлорида на 1 л кипяченой воды). Устранение гиперкалиемии проводится путем внутривенного введения 30—40 мл 40%-ного раствора глюкозы. Введение глюкозы одновременно устраняет гипогликемию. Для уменьшения гиперкалиемии используется также в/в введение 30 мл 10%-ного раствора натрия хлорида, кроме того, можно ввести 20 мл 10%-ного раствора кальция глюконата.

Для улучшения показателей белкового обмена проводится в/в введение 200 мл 20%-ного раствора альбумина, 400 мл свежезамороженной или нативной плазмы. Рекомендовано назначение препаратов аминокислот с целью синтеза организмом собственного белка. Аминокислоты (полиамид, неоальвезин) применяют в суточной дозе 400—600 мл. Применение белковых препаратов позволяет, кроме того, улучшить показатели артериального давления.

3. Мероприятия, направленные на борьбу с коллаптоидным состоянием.
Ликвидация коллаптоидного состояния начинается с момента проведения заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, переливания полиглюкина и реополиглюкина, солевых растворов, 5%-ного раствора глюкозы. Все эти мероприятия приводят к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Иногда этих мероприятий достаточно для устранения коллапса. В случаях низкой эффективности этих мероприятий в/в капельно вводится допамин (80 мг препарата растворяют в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы и вводят со скоростью 15—30 капель в мин).

В последующие дни по мере стабилизации артериального давления дозы глюко- и минералокортикоидов уменьшают. Доза гидрокортизона для внутримышечного введения уменьшается до 50 мг 4—6 раз в сутки, а в дальнейшем — до 25—50 мг 2—4 раза в сутки. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10—20 мг в сутки) в сочетании с кортизоном (25—50 мг). ДОКСА на второй день вводится п/к под контролем артериального давления по 1 мл 1—2 раза в день. По мере нормализации артериального давления ДОКСА отменяют.

4. Симптоматическое лечение.
Лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных и других препаратов по показаниям. При лечении сосудистой недостаточности целесообразно повторить в/в введение гипертонического раствора хлорида натрия и применить вазконстриктивные препараты: 1—2 мл раствора мезатона или 1—2 мл 0,2% -ного раствора норадреналина в/в капельно на физиологическом растворе через каждые 3—4 ч, п/к вводить 1 мл раствора кофеин-бензоата натрия и п/к по 2 мл кордиамина.
При лечение сердечной недостаточности вводят: 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона в/в капельно на физиологическом растворе. В случае развития инфекционного процесса необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. При явлениях отека мозга назначают маннитол, мочегонные препараты. При неукротимой рвоте вводить 1 мл торекана или мажептила.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.