Компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ) рака легкого

Абсолютный рост заболеваемости раком легких в основных индустриальных странах мира и неутешительные результаты лечения привлекают к себе все большее внимание клиницистов. За последние 20 лет рак легких прочно занял лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости.

Статистика рака легких характеризуется явными негативными особенностями: неуклонным и быстрым темпом роста заболеваемости и смертности, низкими цифрами пятилетней выживаемости больных. Наряду с ростом заболеваемости отмечено увеличение частоты смертности при раке данной локализации. Основными причинами высокой смертности больных раком легких являются запоздалая диагностика и низкая эффективность существующих методов лечения.

При распространенности процесса Т1N0M0 хирургическое лечение обеспечивает пятилетнюю выживаемость у 80-90% пациентов. При выявлении больных с III стадией процесса эффективность данного вида лечения снижается в 10 раз, а при IV стадии шансы на излечение равны нулю. В то время как технические приемы удаления всего или части легкого при раке тщательно разработаны, вопросы своевременной диагностики и оценки распространенности процесса представляют значительные трудности.


Эти трудности, прежде всего, обусловлены многообразием клинических проявлений этого заболевания, что зависит не только от локализации и типа роста, но и от особенностей метастазирования. Неточная оценка распространенности опухоли лишает возможности проводить направленное лечение: хирургическое, лучевое или химиотерапию и влечет за собой часто неоправданные пробные торакотомии.

Большие надежды в деле улучшения диагностики связаны с применением новейших технологий визуализации: ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако окончательно не определены возможности вышеперечисленных методов визуализации в оценке распространенности опухолевого процесса, то есть в решении вопроса о резектабельности, что и послужило поводом для проведения данной работы.

Обследовано 45 больных в возрасте 38-72 лет. В 42 случаях проведены различные по объему хирургические вмешательства, в том числе 3 пробные торакотомии. С I стадией заболевания было 6 больных, со II стадией — 9, с III а стадией — 19, с III б стадией — 8, то есть преимущественно обследовались больные с III стадией заболевания.


Диагноз морфологически верифицирован во всех случаях.

Всем больным выполнялось традиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография выполнена на томографе третьего поколения "Somatom DRH" фирмы "Siemens", время томографирования 4-7 сек., толщина слоя 2-8 мм. У15 больных стандартная КТ была дополнена высокоразрешающей КТ (ВРКТ). В зоне интереса выполнялись срезы толщиной 1 или 2 мм с реконструкцией изображения в костном алгоритме.

Анализ изображений осуществлялся в режимах средостенного, легочного и костного окон. Магнитно-резонансная томография выполнена на томографе "Magnetom Open" фирмы "Siemens "с напряженностью магнитного поля 0,2 Т в режиме Т1. Как и при КТ, основной проекцией являлась аксиальная, при необходимости она дополнялась фронтальной и сагиттальной. Данные КТ сопоставлялись с данными операций и результатами МРТ.

Использовалась классификация TNM Международного противоракового союза, при которой стадирование рака включало оценку первичной опухоли (категория Т), выявление метастазов в лимфатические узлы средостения (категория N) и отдаленных метастазов (категория М).


По нашим данным, КТ обладает большими возможностями в предоперационной оценке категории Т-резектабельных опухолей, включая определение локализации, размеров, отношения к бронхиальному дереву, выявление инвазии плевры и грудной стенки.

Нами была изучена в сравнительном аспекте частота выявления основных симптомов центрального и периферического рака легкого при КТ и МРТ. Так, при КТ гиповентиляция или ателектаз у больных центральным раком легкого был выявлен в 25% случаев, сужение или деформация просвета бронхов у 35%, причем у 1/3 обследованных визуализировались внутрибронхиальный компонент новообразования либо мягкотканное образование снаружи от стенки бронха, которое свидетельствует о наличии опухолевой инфильтрации бронхов.

Однако подобные тонкие изменения, характеризующие характер роста опухоли, определялись преимущественно при ранних стадиях рака, тогда как при III-IV стадии опухоли имели смешанные формы роста. Магнитно-резонансная томография не давала детального изображения бронхов и выявляла симптомы их обструкции в 2 раза реже. При III и IV стадиях рака легкого важно было изучить взаимоотношения опухоли и структур средостения, то есть выявить прорастание перикарда и крупных сосудов (верхней полой вены, легочной артерии, аорты, легочных вен).


Ответы на эти вопросы были получены при дополнительном использовании МРТ.

Основными признаками опухолевой инвазии сосудов являлась неровность их контуров, циркулярное сужение просветов, либо вдавление по одному из контуров. Следует отметить, что не всегда деформация сосуда являлась признаком его прорастания опухолью, так у 3% больных было выявлено сдавливание сосуда без его поражения в процессе оперативного вмешательства.

Магнитно-резонансная томография позволила установить распространение опухоли на ветви легочной артерии в 3% наблюдений, на аорту — в 5%, на верхнюю полую вену — в 2%. Данные изменения были выявлены благодаря трехмерному представлению и особенностям магнитных свойств тканей, позволяющих дифференцировать более темные просветы сосудов и камер сердца, которые четко отграничивались от окружающих их неподвижных тканей в результате «негативного» контрастирования.

При изучении картины периферического рака легкого КТ, наравне с МРТ, позволяла более точно определить локализацию опухолевого узла. Вместе с тем, использование денситометрии в анализе структуры образований при проведении компьютерной томографии дает возможность выявлять участки некроза и обызвествления в значительно большем проценте случаев, чем при проведении МРТ. Полнота визуализации плевральной поверхности и отсутствие помех от положения других структур грудной клетки в компьютерно-томографическом изображении способствуют более раннему обнаружению начальных признаков поражения плевры.

Основными признаками инвазии висцеральной плевры при КТ являются ее утолщение свыше 4 мм (в норме толщина плевры 1-3 мм), деформация контура плевры (зазубренность, фестончатость), ретракция (втяжение в легочную ткань), протяженность контакта опухоли и плевры более 4-5 см и тупой угол между ними. При МРТ опухолевая инвазия париетальной плевры и грудной стенки (различие категорий Т2 и ТЗ) характеризовалась отсутствием экстраплевральной жировой прослойки, наличием опухолевого компонента в мягких тканях грудной стенки и деструкцией костных структур. Хотя КТ обладает большими преимуществами в выявлении участков разрушения в ребрах и позвонках, особенно в обнаружении кортикальной мелкоочаговой деструкции, оба метода не имели явных преимуществ в определении инвазии плевры и грудной стенки.

При определении резектабельности опухоли одним из наиболее трудных вопросов был вопрос о наличии метастазов в лимфатические узлы средостения. Оценивая состояние лимфатических узлов, учитывали максимальный размер их, характер контуров, увеличение одной или нескольких групп, наличие конгломератов, соотношение размеров узлов на территории дренирования и в непораженных зонах.

Пороговое значение размера лимфатического узла, превышение которого считалось признаком метастатического поражения, составило 10 мм. Нами изучались особенности поражения лимфатических узлов различных групп в зависимости от локализации опухоли по долям легкого.

Для удобства единой систематизации и интерпретации полученных результатов нами выделено 6 групп:
• Бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные в углах деления главных долевых и сегментарных бронхов.
• Трахеобронхиальные (правые и левые) лимфатические узлы, окружающие главные бронхи и сосудистые пучки, и лежащие в углах, образованных трахеей и главными бронхами.
• Бифуркационные лимфатические узлы, локализующиеся в промежутке между бифуркацией трахеи и легочными венами, преимущественно по ходу нижней стенки правого главного бронха.
• Паратрахеальные лимфатические узлы (правые и левые), находящиеся вдоль боковых стенок трахеи, в претрахеальном пространстве позади верхней полой вены.
• Аортолегочные лимфатические узлы (подаортные и парааортные) — боковые относительно ligamentum arteriosum, дуги аорты или левой легочной артерии. VI.
• Параэзфагеальные и межаортопищеводные лимфатические узлы, размещенные вдоль нижнего отдела пищевода, нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.

Мы не объединяли в отдельные группы лимфатические узлы переднего средостения (превенозные, преаортокаротидные, нижние диафрагмальные) ввиду более редкого метастатического поражения их при раке легкого. Чувствительность КТ в оценке узлов средостения варьировала от 68% до 83%. Ложноположительные результаты явились следствием гиперплазии, а ложноотрицательные — результатом микрометастазирования. По нашим данным, МРТ имела преимущества в сравнении с КТ лишь в выявлении метастазов в лимфатические узлы аортального окна и бифуркационной группы, где наиболее четко срабатывает эффект «негативного» контраста сосудов на фоне клетчатки средостения.

Таким образом, сравнивая возможности КТ и МРТ в определении резектабельности рака легкого, можно сказать, что оба метода не имели существенных преимуществ друг перед другом в оценке внутригрудной распространенности опухолевого процесса. Наиболее целесообразно после традиционной рентгенографии применять компьютерную томографию, легких и средостения, а при подозрении на инвазию крупных сосудов и перикарда лучше использовать магнитно-резонансную томографию.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика рака
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.