Инструментальные методы диагностики острого тромбофлебита

Убедившись, что жалобы и клинические проявления заболевания обусловлены именно тромбофлебитом, уже при первичном осмотре пациента для правильного выбора способа лечения необходимо установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку это определяет вероятность перехода процесса на глубокую венозную систему.

Наибольшую опасность представляют восходящие формы тромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит на бедре реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий. К сожалению, даже при самом внимательном физикальном осмотре точно определить его проксимальную границу невозможно.


Связано это с тем, что более чем у 30% больных истинная распространенность тромбоза подкожных вен на 15–20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. Мало того, у значительной части пациентов даже переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Связано это с тем, что формирующиеся в таких случаях сафено-феморальный или сафено-поплитеальный тромбы в большинстве случаев имеют неокклюзивный, флотирующий характер.

Подвижная верхушка тромба, иногда достигающая длины в 10–15 см, имеет относительно небольшой диаметр (не более 1,0 см), свободно располагается в токе крови, не блокируя полностью глубокую вену. Фиксация таких тромбов очень слабая, достаточно небольших колебательных движений флотирующего тромба, связанных с изменением венозного давления, чтобы он оторвался и превратился в эмбол.
Таким образом, «банальный» тромбофлебит легко может стать причиной летального исхода. Здесь необходимо упомянуть и о достаточно редких, но крайне коварных случаях симультанного тромбоза глубоких вен контрлатеральной (непораженной на первый взгляд) конечности, клинические проявления которого обычно стерты, завуалированы яркими признаками варикотромбофлебита.

Приведенные факты заставляют признать, что ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза и состояния глубокой венозной системы невелика. Необходимо использование объективного инструментального метода диагностики, высокоинформативного и применимого в амбулаторных условиях, то есть неинвазивного, быстровыполнимого и экономически оправданного. Он должен позволять обследовать все русло системы нижней полой вены.


Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование:


Наиболее полно этим требованиям отвечает ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспалительной инфильтрации подкожной клетчатки. Ультразвуковое сканирование с высокой точностью выявляет наличие, локализацию и истинную протяженность тромбоза. И если информация о дистальной его границе существенно не влияет на план ведения больного, то четкое представление о проксимальном уровне распространения имеет принципиальное значение.

Пока тромб локализуется в подкожной вене, он, как правило, не угрожает жизни больного непосредственным развитием легочной эмболии за счет фиксации к стенке вены и отсутствия «подпора» крови. Иногда приустьевой клапан на некоторое время задерживает распространение тромба у самого устья. Вместе с тем в клинической практике встречаются ситуации, когда большая подкожная вена вблизи устья имеет большой диаметр (до 1,5 см и более), а верхушка тромба, хотя и не распространяется на бедренную вену, тем не менее носит флотирующий характер.

Если вблизи нее находятся крупные притоки с сохраненным кровотоком, то отрыв части тромба и эмболия возможны, хотя переход тромбоза на бедренную вену и отсутствует. Встречается и иной вариант течения заболевания. Флотирующий тромб в бедренной вене может исходить из крупного тромбированного приустьевого притока. При этом ствол большой подкожной вены проходим и тромбов не содержит.

Выявление подобных нетипичных ситуаций возможно только при системном использовании для диагностики ультразвукового ангиосканирования. Но, конечно, опасность легочной эмболии наиболее вероятна тогда, когда тромбоз, распространяясь по подкожной магистрали в проксимальном направлении, переходит на бедренную вену через сафено-феморальное соустье. В этом случае дуплексное сканирование точно определяет локализацию верхушки тромба, которая обычно свободно располагается в просвете глубокой вены и не фиксирована к стенкам сосуда.

Флотирующий тромб может быть значительных размеров, распространяясь на наружную подвздошную вену. От протяженности тромба, расположенного в глубокой венозной системе, напрямую зависят оперативный доступ и характер вмешательства, которые могут существенно различаться в зависимости от полученных данных. Во всех случаях тромбофлебита, особенно при восходящем его характере, а также тромботическом поражении приустьевых притоков и надлобковых вен наиболее тщательно должен быть исследован приустьевой отдел большой подкожной вены.

При расположении тромба в этой зоне измеряют расстояние от него до места слияния большой подкожной и бедренной вен. Когда имеются сомнения в протяженности тромбоза, следует осмотреть сафено-феморальное соустье в нескольких проекциях, использовать компрессионную пробу и цветовое картирование кровотока, выявляющее характерный «дефект наполнения», соответствующий верхушке тромба. Подобная опция наиболее достоверно позволяет исключить или выявить переход тромба на глубокую венозную систему. С такой же тщательностью исследуют приустьевой отдел малой подкожной вены, диаметр которой при варикозной болезни, а следовательно и размеры тромба при варикотромбофлебите, могут быть весьма существенными.

В случаях тромбофлебита притоков подкожных венозных магистралей датчик перемещают по ходу пораженного сосуда до слияния его со стволом большой или малой подкожных вен. Определяют, переходит ли тромбоз на венозный ствол, а если нет — то на каком расстоянии от нее локализуется тромботическая окклюзия. Обязательно исследуют проходимость типичных перфорантных вен (группы Коккетта, Бойда, Хантера, Додда). При переходе тромбоза через эти вены на глубокие венозные магистрали возможна легочная эмболия, даже если проксимальный уровень поражения подкожных вен располагается дистальнее коленного сустава.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной тромбофлебитом, но и контрлатеральной конечности для исключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптомно. В таких случаях требуется кардинальное изменение лечебной тактики. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то и сосуды илиокавального сегмента.

В настоящее время, к сожалению, целый ряд практических врачей при ведении больных тромбофлебитом ориентируются лишь на клинические проявления и знания закономерностей развития заболевания. Между тем доля диагностических и связанных с ними тактических ошибок в отсутствии ультразвукового ангиосканирования превышает 20%. Нетрудно представить себе ощущения хирурга, только во время выполнения кроссэктомии обнаруживающего переход тромбоза на бедренную вену. Далеко не всегда такие случаи завершаются благополучно.

Рентгеноконтрастная флебография:


Рентгеноконтрастная флебография в наши дни имеет ограниченное применение в диагностике тромбофлебита. Ее использование целесообразно лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует кишечный газ. В подобной ситуации флебография позволяет аргументировано выбрать оптимальное вмешательство (прямое или эндоваскулярное) на илиокавальном сегменте.

Что не нужно делать:


В заключение со всей определенностью следует предостеречь от использования в клинической практике для диагностики острого тромбофлебита ультразвуковой допплерографии и тем более реовазографии. Это не имеет никакого смысла, поскольку не позволяет установить протяженность тромбоза в подкожных и глубоких венах и лишь задерживает выполнение необходимых экстренных лечебных мероприятий.


Оцените статью: (1 голосов)
5 5 1

Cтатьи из раздела Кардиология:


Лечение острого тромбофлебита
Профилактика тромбофлебита
Тромбофлебит на фоне лечения рака
Тромбофлебит у беременных
Хирургическое лечение острого тромбофлебита
Что дает лабораторная диагностика острого тромбофлебита?
Вернуться в раздел: Кардиология
2007-2019 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.