Хронический бескаменный холецистит

фото Хронический бескаменный холецистит
Хронический бескаменный холецистит - это одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей. Частота его составляет 6—7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3—4 раза.

Классификация:


Общепринятой классификации хронического бескаменного холецистита не существует. Ниже приводится классификация Ногаллера А. М. (1979).

I. По степени тяжести:
• легкая форма;
• средней тяжести;
• тяжелая форма.

II. По стадиям заболевания:
• обострения;
• стихающего обострения;
• ремиссии (стойкой и нестойкой).

III. По наличию осложнений:
• неосложненный;
• осложненный.

IV. По характеру течения:
• рецидивирующий;
• монотонный;
• перемежающийся.

Причины:


Основная причина в развитии хронического бескаменного холецистита - это инфекция. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка (у 40 % больных), реже — стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10 % больных). У трети больных обнаруживается смешанная микрофлора. Очень редко (2 %) высеваются протей и дрожжевые грибы. В 10 % случаев причиной хронического бескаменного холецистита является вирус болезни Боткина.

Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокий процент обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.


Попадание микробной флоры в желчный пузырь обычно не приводит к воспалительному процессу; важным предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре.

К застою желчи могут приводить сдавления и перегибы желчевыводящих путей, а также различные анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков. Нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей могут возникать под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, разнообразных рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы при различных заболеваниях и вследствие других причин. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. Предрасполагает к возникновению хронического бескаменного холецистита повреждение стенок желчного пузыря.

Повреждение стенок возможно в результате:
• раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами;
• травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспаления);
• раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток. Часто повторяясь, рефлюкс панкреатического сока в желчные пути может создавать почву для последующего их инфицирования, а также поддерживать воспалительный процесс;
• травм желчного пузыря.

Патогенез:


Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене.


Способствует этому нарушение барьерной функции печени. Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, воспалительных процессах в легких. Восходящим путем инфекция проникает из кишечника. Этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы.

В патогенезе хронического бескаменного холецистита имеют значение также факторы, приводящие к повреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой оболочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда больных хроническим бескаменным холециститом первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединяется вторично. Наличие при холецистите длительного воспалительного процесса отражается на иммунологическом статусе больных, изменение которого обусловливает частое возникновение неспецифических аллергических реакций.

В результате создается порочный круг: воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов, что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его рецидивированию. Если воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходит утолщение и склероз стенки, сморщивание пузыря, в результате чего утрачиваются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный процесс из желчного пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.


Если изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря, то функция желчного пузыря долгое время остается сохранной.

Симптомы хронического бескаменного холецистита:


Проявления болезни определяются наличием следующих синдромов.
• болевого;
• диспептического;
• воспалительного (при обострении);
• нарушения функции кишечника (кишечный дискинетический синдром);
• нарушения липидного обмена (по клинико-лабораторным данным);
• холестатического (при закупорке общего желчного протока);
• вовлечения в процесс других органов и систем.

Больные обычно ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1—3 ч после приема обильной и особенно жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют чаще всего в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье. Периодически могут возникать резкие боли, напоминающие желчную колику. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области. Обычно боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряске, охлаждении, под влиянием нервно-психического напряжения.

Нередко наблюдаются разнообразные диспептические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации, чередование запоров и поносов.


Могут отмечаться симптомы неврастении: раздражительность, бессонница. Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанное, как правило, с развитием воспаления желчного пузыря. Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита.

Осмотр не выявляет значительных изменений. Желтуха наблюдается редко, в основном при вторичном поражении печени. При осмотре и перкуссии живота можно отметить умеренный метеоризм. Характерно наличие зон кожной гиперестезии Захарьина—Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева. Типичным пальпаторным симптомом является болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе — симптом Кера. Часто наблюдается болезненность при поколачивании в правой подреберной области (признак Лепене), особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации в области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного.

Врач находится сзади больного и постепенно вводит руку в глубь подреберья. При глубоком вдохе пальпирующая рука соприкасается с желчным пузырем, что вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Реже наблюдается болезненность при поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова—Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского—Мюсси, или френикус-симптом).


Нередко в клинической картине преобладают внепузырные симптомы — общеневротические, кардиалгические, аллергические, солярные и др. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения: желудок, печень, кишечник, поджелудочная железа. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.

Осложнения:


Осложнениями хронического холецистита является присоединение хронического холангита, гепатита. Учитывая, что приблизительно в 70 % случаев общий желчный и панкреатический проток перед впадением в двенадцатиперстную кишку объединяются, неудивительно частое сочетание хронического холецистита и панкреатита. Часто воспалительный процесс является толчком к образованию камней в желчном пузыре. Хронический холецистит может осложниться перфорацией желчного пузыря и эмпиемой его.

Диагностика:


Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение острофазовых показателей (содержание альфа-2-глобулинов, уровень фибриногена), нарушения липидного обмена (увеличение содержания холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы), характерные для обструкции общего желчного протока слизистой пробкой.

При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышено содержание амилазы. Дуоденальное зондирование позволяет судить о выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Указанные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют главным образом о сопутствующем дуодените и гастрите. Лейкоциты в желчи быстро разрушаются, их увеличение зависит от наличия повышенного количества слизи, в которой лейкоциты сохраняются дольше.

Нередко за лейкоциты принимают измененные клетки круглого эпителия (лейкоцитоиды). Данные макро- и микроскопического исследования желчи имеют косвенное значение. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях).

Получение пузырной желчи в количестве более 50—60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холециститу на фоне застоя инфицированной желчи. Непрерывное фракционное зондирование позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре. Иногда в порциях желчи обнаруживаются лямблии или их цисты.

При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у половины больных. Правда, определение микрофлоры дуоденального содержимого не дает уверенности, что выделенные штаммы микроорганизмов являются возбудителями холецистита, а не обычными обитателями двенадцатиперстной кишки. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. Более детально изучить функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами.

При пероральной холецистографии в 1,5—2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря. Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного его расположения и др. служат основными рентгенологическими признаками перихолецистита. При хроническом бескаменном холецистите иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированного вещества и рефлюкс в печеночный проток. У ряда больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться, что бывает при непроходимости желчных протоков; при ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. “Отключенный” желчный пузырь при холецистографии не дает оснований считать его патологически измененным.

Во всех случаях “отключенного” желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. При холеографии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе. Отсутствие контрастирования не только желчного пузыря, но и протоков при внутривенной холеографии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в некоторых других случаях.

Другие рентгенологические методы (чрезкожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводят во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза. Этим же больным проводят фибродуоденоскопию, которая позволяет осмотреть фатеров сосок и оценить его состояние. Если не удается поставить диагноз по данным клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, производится лапароскопия. Метод ультразвуковой диагностики имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика:


Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать с дискинезией желчевыводящих путей, с желчнокаменной болезнью, с хроническим холангитом.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
• стадию болезни: обострение, стихающее обострение, ремиссия;
• степень тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая;
• характер течения: рецидивирующий, монотонный, перемежающийся;
• состояние функции желчного пузыря: сохраненная функция, нефункционирующий или “отключенный” желчный пузырь; дискинезия — гипокинетический тип или гиперкинетический тип;
• осложнения;
• состояние других органов и систем (хронический гепатит, хронический панкреатит и др.) (Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 1999).

Лечение хронического бескаменного холецистита:


Как правило лечение хронического бескаменного холецистита, проводится в амбулаторных условиях, при обострении и затяжном течении — в терапевтическом отделении больницы, в фазе ремиссии — на курорте или в профилактории. Лечебные мероприятия имеют целью подавления инфекции и воспалительного процесса, снижение сенсибилизации и повышение защитных сил организма, устранение обменных и дискинетических расстройств. В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности.

Рекомендуется частое дробное питание (в одни и те же часы) с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ мяса и рыбы, пива, вина, сиропов, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде (стол № 5, по Певзнеру). Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость тех или иных блюд, а также наличие сопутствующих заболеваний. Для устранения болей используют парентеральное введение ношпы, галидора, папаверина, метоклопрамида.

При выраженных болях используют баралгин. При стихании болей переходят на прием препаратов внутрь. Как правило, боли купируются в первые 1—2 недели от начала лечения, обычно терапия этими препаратами не превышает 3—4 недель. Боли при хроническом бескаменном холецистите зависят не только от выраженных дискинетических расстройств, но и от интенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Очень эффективным оказывается раннее применение антибактериальной терапии. Целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Назначают эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), доксициклина гидрохлорид (по 0,05—0,1 г 2 раза в сутки); метациклина гидрохлорид 0,3 г 2—3 раза в сутки).

Возможно применение фуразолидона (по 0,05 г 4 раза в сутки). Лечение антибиотиками проводят 8—10 дней. После 2—4-дневного перерыва целесообразно повторить лечение этими препаратами еще в течение 7—8 дней. В фазе стихающего обострения на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермию. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук. Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обострения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. При выраженном аллергическом компоненте применяют неспецифическую (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, телфаст и др.) и специфическую гипосенсибилизацию.

Последнюю проводят восходящими дозами лечебных препаратов микробных аллергенов (стрептококка, стафилококка) под наблюдением врачей-аллергологов. Желчегонные препараты — холеретики (средства, стимулирующие образование желчи) используют в фазу ремиссии в сочетании с ферментными препаратами. Если же имеется гипотония желчного пузыря, то холеретики назначают с холекинетиками (препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и тем самым способствующие выделению желчи в кишечник).

У многих больных в фазе обратного развития воспалительного процесса наблюдается растяжение желчного пузыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что и приводит к застою желчи в желчном пузыре. Холеретики — препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, холензим, дехолин), ряд синтетических веществ (оксафенамид, никодин), препараты растительного происхождения (фиамин, холагон, кукурузные рыльца). Холекинетические средства — сернокислая магнезия (сульфат магния), карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, холосас. Аллохол назначают по 1—2 таблетке 3 раза в день после еды, никодин — по 0,5—1 г 3—4 раза в день до еды. Курс лечения желчегонными средствами составляет 10—30 дней в зависимости от эффекта.

Лечебная тактика вне обострения определяется характером дискинетических расстройств. При гипотоническом типе дискинезии применяют аллохол в сочетании с фесталом, холекинетики, а при гипертоническом — спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин). При дискинезиях желчного пузыря эффективен ровахол (по 3—5 капель на кусочек сахара за 30 мин до еды 3—4 раза в день), церукал (по 10 мг 3—4 раза в день). Два-три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирование или тюбаж без зонда с сульфатом магния (не применяют при гиперкинетической дискинезии). Лечебное дуоденальное зондирование показано только при отсутствии камней в желчном пузыре. При вялом течении воспалительного процесса применяют средства, повышающие иммунологическую резистентность организма (витамины, инъекции алоэ, продигиозан и др.).

Хирургическое лечение хронического бескаменного холецистита:


• при упорном течении заболевания с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайками, деформацией, перихолециститом;
• при “отключении” желчного пузыря или резко деформированном пузыре, даже при отсутствии резких болей;
• в случае присоединения трудно поддающегося терапии панкреатита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК. Важную роль при хронических холециститах с недостаточным опорожнением желчного пузыря играет лечебная физкультура. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс.

Показаны бальнеологические курорты с минеральными водами для питьевого лечения: Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий ключ, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кемери, Краинка, Кука, Миргород, Нальчик, Поляна, Пятигорск, Трускавец. Показанием к курортному лечению является бактериальный бескаменный холецистит при нормальном морфологическом составе крови. Противопоказаниями к курортному лечению являются острый холецистит или нефункционирующий желчный пузырь, хронический холецистит с частыми обострениями, сопровождающийся значительным повышением температуры или желтухой, общим истощением, лейкоцитозом крови.

Прогноз и профилактика:


При нечастых обострениях прогноз благоприятный. Он ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.

Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, устранение очагов инфекции, общих невротических и обменных нарушений. Большое значение имеют правильный режим и рацион питания, предупреждение острых кишечных инфекций, глистных протозойных инвазий.


Оцените статью: (18 голосов)
4.22 5 18
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.