Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом старались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургических возможностей того времени была причиной плохих исходов операций.

В конце XIX — начале XX вв. для лечения больных туберкулезом легких стали широко применять искусственный пневмоторакс, для эффективности которого часто требовалось хирургическое разрушение сращений между париетальной и висцеральной плеврой. В 1910—1913 гг. для осмотра плевральной полости и разрушения плевральных сращений в Стокгольме терапевт X. Якобеус использовал торакоскопию и термокаустику. В России первую торакоскопию с термокаустикой плевральных выполняет сращений (торакокаустику) первую торакоскопию, произвел К. Д. Есипов в 1929 г.

За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торакокаустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом планеторакокаустика заложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии).


Почти одновременно с началом применения искусственного пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пораженного легкого путем резекции ребер — торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких.

Показаниями к операции (хирургическому лечению) обычно являются:


• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;
• необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;
• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле-ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Последствия туберкулеза, требующие хирургического лечения (операции):


Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;
• нодулобронхиальный свищ;
• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;
• бронхоэктазы с нагноением;
• бронхолит (образование камня в бронхе);
• пневмофиброз с кровохарканьем;
• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными.


Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях. Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследование больного, консультации терапевта и анестезиолога-реаниматолога. Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом.

Виды операций (хирургического лечения):


Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:
• резекция легких и пневмонэктомия;
• торакопластика;
• экстраплевральная пломбировка;
• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, каверн опластика);
• видеоторакоскопическая санация полости плевры;
• торакостомия;
• плеврэктомия, декортикация легкого;
• удаление внутригрудных лимфатических узлов;
• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);
• разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторпакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгено эндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.


Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производят. В процессе предоперационного обследования больных и дифференциальной диагностики туберкулеза, рака, доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней в необходимых случаях следует прибегать к инвазивным методам исследования и биопсии (трансторакальная игловая биопсия, бронхоскопия и торакоскопия с биопсией, медиастиноскопия).

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия:


При туберкулезе эти операции стали планомерно применять с конца 40-х годов прошлого века после введения в практику стрептомицина и изониазида.


В нашей стране первую успешную пневмонэктомию при туберкулезе произвел JT. К. Богуш в 1947 г. С начала 50-х годов пневмонэктомия и резекция легких при туберкулезе получили широкое распространение и постепенно стали основными операциями при легочном туберкулезе. Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удаление ОДНОЙ доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция).

Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое выполнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложением механического шва скобками из тантала. Прецизионную резекцию выполняют посредством разделения легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лучом неодимового лазера с изолированным наложением лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви.

Показания к плановой резекции легкого и выбор времени для операции у впервые выявленных больных в условиях комбинированной химиотерапии определяются индивидуально.


Обычно лечение продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительном динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У большинства больных с туберкулезным поражением ограниченной протяженности после 4—6 мес лечения нет лабораторно определяемого бактериовыделения, но стабильная рентгенологическая картина может быть основанием для малой резекции легкого. Суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом показания к операции имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого. В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является альтернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Операцию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую определяют по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного оперативного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3—4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешательства. Их можно производить из отдельных оперативных доступов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые резекции легких хорошо переносятся больными и высокоэффективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза. Пневмонэктомию производят главным образом при распространенном одностороннем поражении — поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской каверне, казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главного бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93—95 %. После лобэктомии летальность равна 2—3 %, после пневмонэктомии — 7— 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2—3 нед (после малых резекций) до 2— 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. После пневмонэктомии функциональные результаты у лиц молодого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные. У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены.

Неудовлетворительные функциональные результаты после пневмонэктомии могут быть связаны с иногда возникающим резким смещением сердца и магистральных сосудов в сторону удаленного легкого.

Торакопластика:


Операция заключается в резекции ребер на стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопластика была сделана в Германии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей, межреберными мышцами и была очень травматичной и опасной. С течением времени методика торакопластики была модифицирована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в России Н. Г. Стойко и JI. К. Богуш предложили менее травматичные варианты торакопластики.

После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом вызывает определенные биологические изменения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным показанием к торакопластике может быть кровотечение из каверны. При остаточной плевральной полости у больных хронической эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 55—60 лет показания к ней ограничены. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер. Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгенограмме).

При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции накладывают давящую повязку на 1,5—2 мес. Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиального дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в пределах 75—85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетворительным.

Экстраплевральная пломбировка:


Лечебный коллапс пораженной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей. Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику. Однако отдаленные результаты применения силиконовой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Операции на каверне:


Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использовании тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна достаточно длительная санация каверны местным применением лекарственных препаратов.

В благоприятных случаях у больных отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер, МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Однако заживления каверны. обычно не происходит. В связи с этим дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией — резекцией, торакопластикой или кавернопластикой. Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локализации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4— 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют тампонаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обработку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хирургического лечения выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышечной пластики или сочетания этих методов — торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция — кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушивают устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика). Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе операции соединяют между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика— клинически эффективная операция, которая хорошо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры:


Этот месанации полости плевры заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, соединенным с монитором, выбирают место для второго тора-копорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации. После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия:


Этот метод заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером. Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого:


При туберкулезе такую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложениями на плевральных листках. Операция заключается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2—3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эмпиемой и одновременным поражением легкого удаление мешка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный процесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плевральным мешком приходится удалять и все легкое (плевро-пневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов:


При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня — бронхолита. Величина пораженных лимфатических узлов, их топография, степень кальцинации и возможные осложнения широко варьируют.

Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных доступов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах:


Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако клиническая эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за ре-канализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление бронхиальной проходимости позволяют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть. В последние 30—40 лет опасность оперативных вмешательств при туберкулезе легких значительно снизилась, возросла их эффективность. Сформировался крупный и важный раздел торакальной хирургии — фтизиохирургия. На ее долю в России приходится около половины всех операций на легких. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90 %.


Оцените статью: (12 голосов)
3.92 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.