Хирургическое лечение острого тромбофлебита

Вопрос о хирургическом лечении рассматривается только при варико тромбофлебите нижних конечностей. В большинстве остальных ситуаций (ятрогенный тромбофлебит подкожных вен верхних конечностей, поражение нерасширенных вен ног и т.д.), как правило, вполне достаточно консервативных лечебных мероприятий.

С помощью полномасштабного оперативного вмешательства на варикозных и перфорантных венах нижних конечностей во многих случаях могут быть с высокой надежностью решены основные лечебные задачи: предотвращение тромбоза глубоких вен, быстрое купирование заболевания и профилактика его рецидива. Вместе с тем далеко не все больные могут перенести подобную операцию, а в ряде случаев в силу особенностей патологического процесса она просто невозможна.

Вот почему целесообразно выделение радикальных и паллиативных хирургических вмешательств, а также абсолютных и относительных показаний к их проведению.
Радикальная операция при варико тромбофлебите предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию (перевязку, коагуляцию) клинически значимых недостаточных перфорантов. Подобное вмешательство возможно и целесообразно только при варикозной болезни. В случаях посттромбофлебитической болезни оно может усугубить нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а потому часто неприемлемо. Радикальная операция не только быстро излечивает тромбофлебит, но и устраняет саму причину его возникновения — варикозную болезнь, тем самым гарантируя пациенту отсутствие рецидива заболевания и прогрессирования хронической венозной недостаточности.

Паллиативная операция не ускоряет выздоровления больного и не устраняет угрозу рецидива варико тромбофлебита, она призвана обеспечить выполнение одной, но главной лечебной задачи — предотвратить распространение тромбоза на глубокую венозную систему.
Возникновение сафено-феморального или сафено-поплитеального тромбоза сразу переводит клиническую ситуацию в совершенно иную плоскость.

Тромбоз глубоких вен вызывает значимые нарушения венозного оттока из пораженной конечности и представляет реальную опасность как источник тромбоэмболии легочных артерий. В том случае, если это уже произошло на ограниченном участке соустья, в ходе и радикальной, и паллиативной операции возможно удалить тромб из бедренной или подколенной вены. Известно, что в течение суток проксимальное распространение тромбоза при варико тромбофлебите может достигать 15–20 см. Как правило, у пациентов с варикозной болезнью имеется клапанная недостаточность ствола v. saphena magna на бедре, что создает необходимые условия (венозный застой) для центростремительного распространения тромботического процесса.
В связи с этим распространение тромбофлебита большой подкожной вены на среднюю или верхнюю трети бедра либо подобная первичная его локализация несут в себе опасность возникновения сафено-феморального тромбоза.

Вот почему абсолютным показанием к хирургическому вмешательству при тромбофлебите служат те клинические ситуации, при которых больным реально угрожает распространение тромбоза на глубокие вены либо оно уже произошло на ограниченном протяжении. В таких условиях операция должна быть проведена в максимально возможные кратчайшие сроки. Реже в клинической практике приходится сталкиваться с восходящим тромбофлебитом малой подкожной вены, но и для этих случаев верно изложенное выше правило. По сути дела, показания к экстренной операции возникают при II, III и IV типах варико тромбофлебита. Мы никогда не сожалели о том, что провели операцию при варикотромбофлебите, но неоднократно винили себя в тех случаях, когда не сделали этого в, казалось бы, спокойной ситуации.

Тактика лечения острого тромбофлебита:


Характер лечебных мероприятий
I тип тромбофлебита — тромбоз дистальных отделов стволов поверхностных вен: Консервативное лечение, Экстренная операция не требуется, Возможна флебэктомия в срочном или плановом порядке

II тип тромбофлебита — тромбоз проксимальных отделов поверхностных вен: Кроссэктомия, Кроссэктомия + флебэктомия

III тип тромбофлебита — распространение тромбоза через соустья на глубокую венозную систему: Тромбэктомия из соустья + кроссэктомия, Тромбэктомия из соустья + кроссэктомия + флебэктомия

IV тип тромбофлебита — тромбоз поверхностных вен с переходом на перфорантные вены: Кроссэктомия + тромбэктомия из перфорантной вены, Тромбэктомия из перфорантной вены+ флебэктомия

V тип тромбофлебита — симультанный тромбоз поверхностных и глубоких вен: Кроссэктомия + антикоагулянты, Кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены, Тромбэктомия из бедренной и/или подвздошной вен + кроссэктомия, Имплантация кава-фильтра или пликация нижней полой вены

Конечно, подобные ситуации встречаются не часто, но даже один такой случай заставляет врача более активно хирургическим путем вмешиваться в течение патологического процесса.

Противопоказаниями к проведению экстренного хирургического вмешательства при тромбофлебите служат крайне тяжелое состояние пациента (хотя перенести перевязку подкожной вены под местной анестезией может даже пациент, находящийся в достаточно тяжелом состоянии) и распространенный тромбоз глубоких вен, что делает тромбэктомию малореальной. В таких ситуациях в условиях стационара следует проводить антикоагулянтную терапию, которая способствует прерыванию процесса тромбообразования и предотвращает распространение тромбоза.

По относительным показаниям выполняют только радикальную операцию, которая позволяет ускорить процесс выздоровления пациента и устранить варикозную болезнь, чреватую рецидивом варикотромбофлебита и прогрессированием хронической венозной недостаточности. Необходимость в таком вмешательстве может возникнуть и при массивном тромботическом поражении варикозных вен голени, когда значительных размеров вторичный воспалительный инфильтрат в течение длительного времени не рассасывается, обусловливая длительный болевой синдром и выраженную индурацию паравенозных тканей.

В заключение вернемся к вопросу: терапия или хирургия нужны для лечения тромбофлебита? Клинический опыт со всей очевидностью свидетельствует о том, что эти подходы не должны противопоставляться. В целом ряде случаев адекватное консервативное лечение приводит к купированию патологического процесса. В то же время оперативное вмешательство, способное быстро устранить не только варико тромбофлебит, но и его причину, часто нуждается в дополнительном терапевтическом воздействии на проявления болезни (особенно при выполнении паллиативной операции). Только осознанный выбор основного способа лечения и разумное сочетание терапевтических и хирургических мер способны привести к выздоровлению наших пациентов.


Оцените статью: (2 голосов)
4.5 5 2

Cтатьи из раздела Кардиология:


Профилактика тромбофлебита
Тромбофлебит у беременных
Вернуться в раздел: Кардиология
2007-2019 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.