Эндометриоз - стадии и лечение

фото Эндометриоз - стадии и лечение
Если по поводу преимуществ гистеросальпингографии или лапароскопии в качестве диагностических методов проверки проходимости труб могут быть разные мнения, то при диагностике эндометриоза брюшины лапароскопия абсолютно необходима.

Патогенез:


Эндометриоз — патологическое явление, при котором нормальный эндометрий или подобная ему ткань локализуется вне полости матки. Такая эктопическая ткань может подвергаться тем же циклическим изменениям, что и нормальный эндометрий. Истинная причина эндометриоза неизвестна. По этому поводу существует много теорий.

В настоящее время полагают, что эндометриоз развивается вследствие попадания отдельных клеток и фрагментов эндометрия в брюшную полость с ретроградным током менструальной крови через маточные трубы. Считается, что эти клетки прикрепляются к поверхности брюшины и пролиферируют, образуя макроскопически видимые эндометриальные массы.

Эндометриоз обнаруживают у 5-10% женщин репродуктивного возраста; среди женщин, страдающих бесплодием, он встречается гораздо чаще.

Симптомы эндометриоза:


К основным симптомам эндометриоза относятся боли в области таза, дисфункциональные кровотечения и бесплодие.


Причины бесплодия при эндометриозе разнообразны. Они включают механические факторы, появление токсических веществ в перитонеальной жидкости, а также иммунологические и гормональные нарушения.

Главной причиной бесплодия служат спайки, развивающиеся на поздних стадиях эндометриоза. Спайки вокруг труб и яичников препятствуют взаимодействию этих органов во время овуляции. Нередко находят окклюзию проксимальных сегментов труб. Фрагменты эндометрия часто присутствуют на поверхности яичников, но небольшие скопления этой ткани, вероятно, не сказываются на фертильности. Более крупные эндометриальной массы, или эндометриомы, могут проникать в строму яичника, разрушая нормальную ткань. В таких случаях говорят о "шоколадных кистах".

Патофизиология:


В физиологических условиях яичники и трубы находятся в окружении перитонеальной жидкости, объем которой ко времени овуляции возрастает примерно до 20 мл. При эндометриозе регуляция объема этой жидкости нарушается, и в ней появляются эмбриотоксические вещества. При инкубации сперматозоидов с перитонеальной жидкостью больных эндометриозом компьютерный анализ обнаруживает снижение подвижности клеток вследствие, вероятно, действия простагландинов и макрофагов.

Повышенная концентрация простагландинов в перитонеальной жидкости может нарушать сократимость труб, изменяя тем самым транспорт сперматозоидов, яйцеклеток и зигот.


В норме 1 мл перитонеальной жидкости содержит 0,5-2 млн лейкоцитов, основную долю которых составляют макрофаги. Эндометриоз брюшины сопровождается увеличением количества макрофагов. Неясно, являются ли эти изменения причиной или следствием эндометриоза.

При эндометриозе возрастает уровень IgM, IgG и IgA. Тем не менее между уровнем иммуноглобулинов и тяжестью эндометриоза наблюдается обратная корреляция. Некоторые авторы считают эндометриоз аутоиммунным заболеванием, но это пока не доказано.

Диагноз эндометриоз:


Диагноз эндометриоза устанавливают визуально или путем гистологического исследования при лапароскопии или лапаротомии. Чтобы обнаружить отдельные эндометриальные массы, необходимо тщательно осмотреть всю тазовую брюшину. Увидев несколько коричнево-черных образований при беглом осмотре брюшины, нельзя отправить женщину домой с диагнозом эндометриоза. Убедиться в наличии типичного эндометриоза можно лишь путем гистологического исследования образцов ткани.

Стадии эндометриоза:


После установления диагноза необходимо определить стадию эндометриоза.


Для этого обычно используют пересмотренную классификацию Американского общества репродуктивной медицины. В Германии часто пользуются предложенной Semm эндоскопической классификацией эндометриоза, которая делит это заболевание на 4 группы.

1 Группа I: нормально проходимые трубы и эндометриальные массы на эпителии менее 5 мм в диаметре.
• Группа II: эндометриальные массы более 5мм в диаметре с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря, спайками вокруг яичников и труб и/или сужением маточных труб.
• Группа III: аденомиоз матки или интрамуральных частей маточных труб, шоколадные кисты, поражение крестцовоматочных связок или сактосальпинкс.
• Группа IV: экстрагенитальный эндометриоз.

Поскольку лапароскопия — исследование инвазивное, в прошлом пытались найти другие способы скрининга эндометриоза. Чаще всего определяли опухолевый маркер Са 12-5, представляющий собой мембранный антиген эпителиальных клеток, который появляется в сыворотке крови. Уровень Са 12-5 повышен при раке яичников и других новообразованиях тазовых органов. Небольшое его повышение наблюдается и при эндометриозе. Однако чувствительность и специфичность этого показателя настолько малы, что при легком эндометриозе он остается нормальным.

Лечение эндометриоза:


Так как патогенез эндометриоза невыяснен, идеального способа его лечения не существует. При наличии спаек, нарушающих функцию труб, крупных эндометриом или окклюзии маточных труб основным методом лечения должен быть микрохирургический (иногда после предварительной медикаментозной терапии). В других случаях неясно даже, нужно ли вообще лечить эндометриоз. Форму лечения подбирают применительно к конкретному состоянию каждой бесплодной пары.

Типичная фармакотерапия эндометриоза предполагает использование прогестинов, даназола и аналогов ГнРГ. Сочетание эстрогенов и прогестинов, применяемое ранее для индукции псевдобеременности, используют лишь в редких случаях.

Даназол:


До появления аналогов ГнРГ основным средством лечения эндометриоза был даназол (впервые предложенный в 1971 г.). Преимущества лечения даназолом перед чисто прогестиновой терапией, по-видимому, никогда не были доказаны двойным слепым методом. Основной принцип фармакотерапии эндометриоза базируется на предположении, что клетки эктопической ткани эндометрия содержат рецепторы эстрогенов и прогестинов, а нейтрализация лигандов этих рецеторов приводит к атрофии эндометриальных образований.

У женщин до наступления менопаузы резкий дефицит гонадотропинов не развивается, даже при подавлении пиков ЛГ и ФСГ в середине цикла. Большее значение имеет, по-видимому, угнетение даназолом связывания половых гормонов со своими рецепторами. Даназол взаимодействует преимущественно с рецепторами прогестинов и андрогенов, а не эстрогенов. Кроме того, он вытесняет тестостерон и эстрадиол из связи с ГСПГ, а прогестерон и кортизол — из связи с кортикостероид-связывающим глобулином. Это приводит к повышению свободных фракций соответствующих гормонов и появлению клинических симптомов гиперандрогении. Даназол еще и тормозит синтез ГСПГ в печени, что сопровождается дальнейшим повышением концентрации свободных андрогенов в сыворотке. На ферменты синтеза эстрогенов даназол оказывает прямое ингибирующее действие.

Даназол выпускается в таблетках по 200 мг. Суточную дозу около 800 мг делят на 4 приема. На фоне такой терапии, которая продолжается обычно б мес., беременность не возникает. Уменьшение дозы смягчает побочные эффекты, но, как показывает контрольная лапароскопия, ослабляет и основное действие препарата. Цель лечения — достижение аменореи. При минимальном эндометриозе концентрацию эстрадиола в сыворотке нужно поддерживать на уровне ниже 40 пг/мл, а в более тяжелых случаях — ниже 20 пг/мл.

Вероятность беременности после даназоловой терапии составляет 28-72%. При визуализации эндометриом более 1 см в диаметре прибегают к хирургическому лечению. По данным одного из исследований, у больных с минимальным эндометриозом, в течение б мес. получавших даназол, частота беременностей за последующий год составила 37%. В контрольной, оставленной без лечения группе этот показатель достиг 57%. Это ставит под вопрос необходимость лечения эндометриоза во всех случаях. Выбор способов лечения требует учета клинической картины заболевания и детального описания результатов лапароскопии.

Даназол не излечивает эндометриоз, так как после окончания терапии даже атрофические эндометриальные массы могут вновь пролиферировать. Рецидивы наблюдаются в 33-39% случаев. Беременность чаще всего возникает в первые 7 мес. после окончания терапии. Если за это время зачатия не произошло, необходимо подумать о другом виде лечения.

У некоторых больных повышение уровня андрогенов сопровождается симптомами вирилизации. К побочным эффектам даназола относится прибавка веса, появление угревой сыпи, гирсутизм и уменьшение объема молочных желез. Иногда отмечается снижение тембра голоса, что может иметь значение для представительниц некоторых профессий. Этот эффект, по-видимому, необратим.

Аналоги ГнРГ:


С помощью аналогов гонадотропин-рилизинг гормона удается вызвать обратимую псевдоменопаузу с той степенью снижения уровня гонадотропных гормонов и эстрогенов, которая характерна для временной кастрации. Механизм действия аналогов гонадотропин-рилизинг гормона у женщин не отличается от такового у мужчин: снижающая регуляция рецепторов гонадолиберина приводит к нужному падению уровня эстрадиола. Успех лечения прямо пропорционален степени снижения концентрации эстрогенов.

Агонисты ГнРГ, по-видимому, не оказывают прямого влияния на яичники. Эффективность терапии зависит исключительно от степени эстрогенной недостаточности. Вероятность беременности по окончании лечения сходна с таковой после терапии даназолом. Однако из-за гиперандрогении, развивающейся в последнем случае, вероятно, следует предпочесть аналоги ГнРГ.

Основные побочные эффекты терапии агонистами ГнРГ связаны с резким падением уровня эстрогенов и включают горячие приливы, сухость влагалища, ослабление либидо и (иногда) депрессию. Содержание липопротеинов в плазме не меняется. Костная масса, снижающаяся при шестимесячном лечении, по его окончании восстанавливается.

Хирургическое лечение эндометриоза:


В случаях бесплодия, связанного с выраженным спаечным процессом, увеличением яичников и болями, которые не снимаются медикаментозно, показано хирургическое лечение. К операции прибегают также у женщин старшего возраста, когда нежела тельной оказывается сама длительность медикаментозной терапии. Важно учитывать и опыт хирурга, от которого (как и при микрохирургических операциях) в значительной степени зависит успех лечения.

Экстракорпоральное оплодотворение:


Некоторым больным с резко выраженным эндометриозом может помочь только экстракорпоральное оплодотворение, хотя у данной группы больных это редко дает нужные результаты. В другом исследовании частота беременности составила 29% на перенос, тогда как в контрольной группе она была равна 25%.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9

Cтатьи из раздела Андрология:


Антитела к сперматозоидам как причина женского бесплодия
Идиопатическое (необъяснимое) бесплодие
Патология ранних стадий беременности
Вернуться в раздел: Андрология / Бесплодие у женщин
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.