Электрокардиограмма (ЭКГ) при ишемической болезни сердца

Стенокардия:


Очаговая дистрофия миокарда (острый коронарный синдром. У многих больных стенокардией, особенно на ранних стадиях заболевания, на ЭКГ, зарегистрированной в состоянии покоя, нет патологических изменений. Они выявляются во время приступа стенокардии или при функциональных тестах, специально применяемых для диагностики ишемической болезни сердца. Это пробы с физической нагрузкой и медикаментозными средствами.

Данные тесты повышают частоту выявления электрокардиографических признаков коронарной недостаточности и позволяют отличить их от некоронарных изменений. Наиболее характерными изменениями на ЭКГ являются депрессия сегмента ST (в типичных случаях — горизонтальная) и уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т; часто он становится отрицательным или двухфазным, иногда увеличивается до гигантского остроконечного зубца.

Могут фиксироваться преходящие нарушения ритма и проводимости. Для стенокардии Принцметала типична элевация сегмента SТ во время приступа, что свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда. При неполной вазоконстрикции или частичной компенсации кровотока возможна депрессия сегмента SТ.


Повторные приступы стенокардии Принцметала протекают обычно с одинаковыми изменениями ЭКГ в тех же отведениях. При длительном мониторном наблюдении за больным, страдающим этой формой стенокардии, выявляются эпизоды безболевого повышения сегмента SТ, что также бывает обусловлено спазмом коронарных артерий.

Изменения ЭКГ, свойственные стенокардии, как правило, исчезают через несколько минут или часов после его окончания. Если эти изменения сохраняются несколько суток, то говорят о развитии острой очаговой дистрофии миокарда. Для этой формы ишемической болезни сердца наряду с динамикой сегмента SТ весьма характерна инверсия зубцов Т в отведениях, регистрирующих потенциалы пораженной зоны. Острая очаговая дистрофия (острый коронарный синдром) может стать промежуточным звеном между стенокардией и инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда:


Электрокардиографические проявления ишемии, повреждения и некроза миокарда зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов. Считается, что острая ишемия миокарда проявляет себя главным образом изменениями зубца Т, а повреждение — смещением сегмента SТ, хотя эти процессы часто сочетаются и разграничить их трудно.


При субэпикардиальной ишемии миокарда над зоной поражения регистрируются отрицательные зубцы Т.

При субэндокардиальной ишемии миокарда выявляется положительный зубец Т увеличенной амплитуды. Значительно чаще имеется распространение субэндокардиальной ишемии на субэпикардиальные отделы, т.е. трансмуральная ишемия. В связи с этим появление инверсии зубца Т нужно расценивать как вероятный признак трансмуральной ишемии. В отведениях, регистрирующих потенциалы зоны, противоположные области ишемии, отмечаются реципрокные изменения зубца Т, направленного в обратную сторону по отношению к зубцам Т, регистрируемым в области ишемии.

Как отмечалось выше, ишемия миокарда может проявляться не только изменениями зубца Т, но и смещением сегмента SТ, причем чаще наблюдается его депрессия. Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Выявляются патологический глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения.

ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания.


На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1—2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т (от нескольких часов до 1—3 суток). Процессы, происходящие в это время, могут быть обратимы, и описанные выше ЭКГ-изменения могут исчезнуть, но чаще они переходят в следующую стадию с образованием некроза в миокарде. Электрокардиографически это проявляется возникновением патологического зубца Q и уменьшением амплитуды зубца R.

Очаг некроза окружен зонами повреждения и ишемии, поэтому на ЭКГ наряду с указанными признаками выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т. В течение нескольких часов зона некроза увеличивается, что сопровождается дальнейшим увеличением зубца Q и уменьшением зубца R, вплоть до появления зубца QS при трансмуральном поражении.

Через 5—10 суток от начала заболевания зубец Т становится отрицательным, более глубоким. Глубокий, остроконечный, отрицательный зубец Т называют коронарным.

В последующие недели в пораженном участке происходят процессы организации и репарации.


Зона повреждения уменьшается и исчезает, уменьшается и воспалительная реакция. В связи с этими процессами сегмент SТ становится изоэлектричным, а зубец Т — менее глубоким. Эту стадию заболевания называют подострой.

В дальнейшем происходит рубцевание некротического очага. Этот процесс продолжается несколько недель и может затягиваться на несколько месяцев. На ЭКГ при этом постепенно уменьшается зубец Q, который иногда полностью исчезает; увеличивается амплитуда зубца R. Зубец Т может остаться инвертированным или сглаженным, но иногда становится положительным. Таким образом, электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда могут в последующем сохраниться, но в некоторых случаях ЭКГ нормализуется.

Электрокардиограмма при инфарктах различной локализации. В большинстве случаев инфаркт локализуется в миокарде левого желудочка. Инфаркт миокарда правого желудочка встречается значительно реже.

В миокарде левого желудочка выделяют переднюю, боковую и заднюю стенки, поражение которых находит отражение в различных отведениях ЭКГ.

Инфаркт передней стенки левого желудочка:


При инфарктах передней стенки в отведениях V1—V4 появляется патологический зубец Q (при трансмуральном поражении), уменьшается амплитуда зубца R. Там же выявляются подъем сегмента SТ и характерные изменения зубца Т. Аналогичные изменения желудочкового комплекса обычно отмечаются в отведениях I, II и AVL. В отведениях III и AVF при этом наблюдается реципрокная депрессия сегмента SТ.

Характерные для инфаркта миокарда изменения, выявляемые в отведениях V1—V3, отражают поражение передней стенки и прилегающей к ней части межжелудочковой перегородки. Признаки инфаркта в отведении V4 указывают на поражение верхушки. При изолированном верхушечном инфаркте характерные признаки выявляются только в отведении V4.

Инфаркты боковой стенки проявляются характерными изменениями желудочкового комплекса в отведениях I, II, AVL, V5—V7.

Инфаркты высоких отделов боковой стенки могут не сопровождаться отчетливыми изменениями желудочкового комплекса в обычных отведениях или проявляются патологическим зубцом Q только в отведении AVL. Диагностике высокого бокового инфаркта способствует регистрация ЭКГ в отведениях V53 и V63, где характерные для инфаркта изменения более отчетливы.

Изолированное поражение боковой стенки встречается редко, чаще инфаркт передней или задней стенки распространяется на боковую.

Инфаркты задней стенки левого желудочка:


Различают нижний, или диафрагмальный, и верхний, или базальный, отделы задней стенки. Соответственно выделяют заднедиафрагмальный (задненижний) и заднебазальный инфаркты миокарда.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда встречается значительно чаще, чем заднебазальный. При заднедиафрагмальном инфаркте патологический зубец Q выявляется в отведениях II, III и AVF. Там же отмечается характерная динамика сегмента SТ и зубца Т. В отведениях от передней стенки повреждение дифрагмальной области миокарда проявляется реципрокной депрессией сегмента SТ. Заднебазальный инфаркт проявляется только увеличением амплитуды зубца R в отведениях V1, V2 и V3. Патологический зубец Q в обычных отведениях ЭКГ не наблюдается. Он может быть выявлен при регистрации ЭКГ в отведениях V7, V8 и V9.

Изолированное поражение заднебазальной области — большая редкость. Чаще эта область поражается при обширных задних инфарктах, когда, кроме заднебазальной, в процесс вовлекаются и заднедиафрагмальная область, а нередко и верхние отделы боковой стенки.

Циркулярный инфаркт:


При этом инфаркте поражаются передняя, задняя и боковая стенки левого желудочка и межжелудочковая перегородка. На ЭКГ выявляются признаки переднеперегородочного, бокового и заднедиафрагмального инфаркта, в частности регистрируются патологические зубцы Q или SQ в отведениях I, II, III, AVL, AVF, а также V1—V6.

Инфаркт правого желудочка:


Изолированный инфаркт правого желудочка является большой редкостью. Чаще наблюдается поражение правого желудочка одновременно с инфарктом передней или задней стенки левого желудочка.

У больных с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда вовлечение в процесс правого желудочка, как правило, отражается на ЭКГ в отведениях V3R и V4R. Наиболее информативным признаком вовлечения правого желудочка является подъем сегмента SТ в этих отведениях в первые дни заболевания. У больных с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда, особенно при правожелудочковой недостаточности, в дополнение к обычным отведениям целесообразно использовать отведения V3R и V4R. У больных с переднеперегородным инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка этот признак не информативен.

Электрокардиограмма при мелкоочаговых (не трасмуральных) инфарктах миокарда:
При таких инфарктах комплекс QRS ЭКГ не претерпевает существенных изменений, т.е. не выявляется патологического зубца Q и снижения амплитуды зубца R. Изменения касаются главным образом формы зубца Т и положения сегмента SТ. В отведениях, регистрирующих потенциалы пораженной области, зубцы Т чаще инвертированные, глубокие, сегмент SТ, как правило, смещен ниже изоэлектрической линии.

Электрокардиограмма (ЭКГ) при аневризме сердца:


Наиболее типичным электрокардиографическим признаком аневризмы сердца является стабилизация изменений, свойственных острому или подострому периоду инфаркта миокарда, на протяжении многих месяцев и лет. На ЭКГ видно трансмуральное поражение какого-либо отдела левого желудочка, т.е. зубец QS и подъем сегмента SТ в различных отведениях в зависимости от локализации поражения. Нередко там же отмечаются глубокие коронарные зубцы Т. Основные признаки аневризмы сердца чаще наглядно выявляются при аневризмах передней стенки левого желудочка, несколько меньше — при поражении боковой и задней стенки.

Дифференциальная электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда:


Диагностика инфаркта миокарда в некоторых случаях весьма затруднительна, так как изменения ЭКГ, напоминающие признаки очагов ишемии, повреждения и некроза, бывают при ряде физиологических и патологических состояний. Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки инфаркта. Позиционные изменения отличаются от инфаркта миокарда отсутствием характерной для инфаркта динамики сегмента SТ и зубца Т ЭКГ, а также уменьшением глубины зубца Q при регистрации ЭКГ на высоте вдоха или выдоха.

Гипертрофия и дилатация желудочков сердца иногда имитируют электрокардиографические признаки инфаркта миокарда. Так, при гипертрофии левого желудочка и межжелудочковой перегородки может регистрироваться глубокий зубец Q в левых грудных отведениях, а также в отведениях I и AVL или II и III; иногда отмечается желудочковый комплекс типа QS в правых отведениях. Нередко имеются смещения сегмента SТ выше или ниже изоэлектрической линии, инверсия зубца Т, что имитирует признаки ишемии и повреждения миокарда.

Глубокий зубец Q, депрессия и подъем сегмента SТ возможны при гипертрофических кардиомиопатиях, в частности при субаортальном стенозе. Синдром QIIISI, который способен имитировать картину заднедиафрагмального инфаркта миокарда, нередко наблюдается у больных с острым легочным сердцем.

Дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и имитирующих его проявлений гипертрофии и дилатации желудочков помогают другие изменения ЭКГ, свойственные указанным состояниям (типичная для инфаркта динамика, свойственная гипертрофии, увеличение амплитуды зубцов R и S).

Блокада ветвей пучка Гиса нередко затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ. Наибольшие затруднения вызывает блокада левой ножки пучка Гиса, при которой возможны желудочковый комплекс типа QS и подъем сегмента SТ в правых грудных отведениях.

Феномен WPW очень часто имитирует электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, так как регистрируемая в некоторых отведениях отрицательная D-волна имеет вид патологического зубца Q. При синдроме WPW типа А отрицательная D-волна чаще бывает в отведениях I и AVL, а при синдроме типа В она может выявляться в отведениях II, III, AVF, а также V1.

Кроме описанных, многие другие состояния могут сопровождаться изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, что вызывает необходимость исключения инфаркта миокарда. Так, высокий подъем сегмента SТ бывает при перикардитах, миокардитах, синдроме ранней реполяризации желудочков; депрессия сегмента SТ и инверсия зубца Т возможны при хронической ишемии, дистрофии миокарда, изменениях электролитного баланса, черепно-мозговых травмах и многих других заболеваниях.

Иногда трудно диагностировать по ЭКГ повторные инфаркты миокарда в области рубца. В таких случаях диагностике помогают сопоставление старых и новых ЭКГ и выявление динамики. Чаще всего она состоит в изменениях сегмента SТ и зубца Т, причем возможна так называемая ложноположительная динамика. Реже выявляется углубление зубца Q или уменьшение амплитуды зубца R.


Оцените статью: (16 голосов)
4.38 5 16
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.