Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь)

Фиброзно-кистозная болезнь занимает одно из центральных мест в онкоморфологии как потенциальный источник развития рака молочной железы. В связи с этим целесообразно отступить от изложения материала согласно классификационной схеме и начать описание с указанного процесса. Вернее, с комплекса процессов, характеризующихся, по формулировке ВОЗ, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальными соотношениями эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Что такое фиброзно-кистозная болезнь молочной железы?


Термин «фиброзно-кистозная болезнь» наряду со многими другими, являющимися синонимами (кистозная мастопатия, болезнь Реклю, Шиммельбуша, мазоплазия, мастодиния, аденоз, хронический кистозный мастит, кистозная болезнь, кистозная десквамативная гиперплазия, кровоточащая молочная железа, фиброаденоматоз), используются для описания многочисленных морфологических изменений, в основном кистозного, фиброзного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно сосуществуют.




Ряд синонимов — например, «болезнь Реклю», «Шиммельбуша», «кровоточащая грудная железа», «хронический кистозный мастит» — имеют лишь историческое значение. Несколько односторонне характеризует процесс термин «фиброаденоматоз». Термин «дисплазия молочных желез» не получил в отечественной литературе широкого распространения, так как происходит «наложение» более узкого понятия «дисплазия эпителия» на обозначение процессов, в которых заинтересованы как эпителиальный, так и соединительнотканный компоненты молочной железы. Возможно, что более адекватным является термин «фиброзно-кистозная болезнь» с указанием степени пролиферации и атипии клеток.

Формы и их симптомы фиброзно-кистозной болезни груди:


Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной болезни. При непролиферативной форме макроскопически в удаленном секторе молочной железы видны широкие прослойки мягкоэластичной белой ткани с кистами разного размера, от микроскопических до крупных, в 1—2 см. В ряде исследований показано, что патологические изменения развиваются в пределах протоково-дольковой единицы (ТПДЕ), и кисты формируются при дилатации мелких протоков в пределах дольки.




В начале процесса образуются гроздевидные структуры в пределах дольки, параллельно рыхлая соединительнотканная основа дольки фиброзируется и сливается с более плотной фиброзной междольковой тканью. Расширенные протоки дольки растягиваются и образуются кисты. Они выстланы либо атрофичным эпителием, либо эпителием, подвергшимся апокринной метаплазии. При этом крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой лежат в один слой или образуют мелкие сосочки. Иногда процесс фиброзирования превалирует над кистообразованием, формируются опухолеподобные, плотные при пальпации узлы. Микроскопически они представлены бесклеточной гиалинизированной фиброзной тканью.

При пролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный типы пролиферации. Эпителиальная пролиферация проявляется несколькими разновидностями. При одной из них (аденит, мазоплазия) микроскопически выявляются резко увеличенные, правильно сформированные железистые дольки, подобно физиологическому аденозу, например при беременности.

Клинически эти изменения проявляются резким набуханием верхне-наружных квадрантов молочных желез, болевым синдромом, получившим в клинике название мастодинии.


При пальпации выявляются резко болезненные, зернистые участки в наружных отделах желез. Как правило, эти изменения наблюдаются у молодых женщин в возрасте 16—30 лет, связаны, очевидно, с дисгормональными процессами и должны лечиться не хирургическим, а терапевтическим методом.

В большинстве случаев пролиферация эпителия начинается в терминальных протоках внутри долек — дольковая гиперплазия, и (или) в прилежащей к дольке части экстрадолькового протока — протоковая гиперплазия. Однако представляет определенные трудности разграничение того или иного вида гиперплазии, так как в основном изменения, как уже указывалось выше, затрагивают различные отделы ТПДЕ одновременно.

При дольковой гиперплазии различают два вида изменений. Один из них — увеличение числа мелких протоков (альвеол) — аденоз, в пределах дольки определяются многочисленные плотнолежашие альвеолярные пузырьки, образованные двухслойным эпителием. Иногда по периферии пузырьков выделяются более светлые миоэпителиальные элементы. Кроме этого варианта аденоза, описана особая форма аденоза, которая получила название «микрогландулярный аденоз».




Макроскопически это могут быть подвижные узлы до 2 см в диаметре с четкими границами. Микроскопически они представлены плотнолежашими однослойными трубочками, образованными высоким или кубическим эпителием выстилающего типа с эозинофильной цитоплазмой. В просвете некоторых трубочек определяется эозинофильный секрет. Выделяют атипический вариант этой формы аденоза. В единичных случаях на его фоне возникает рак.

Для второго типа эпителиальной дольковой гиперплазии характерна пролиферация эпителия альвеол, когда просветы их почти полностью облитерированы, но в отличие от долькового рака in situ в большинстве альвеол просветы сохраняются. Отмечается так называемый физиологический полиморфизм, когда мелкие темноокрашенные и более крупные, со светлой цитоплазмой клетки располагаются плотно друг к другу, как бы наслаиваются друг на друга.

По классификации ВОЗ этот процесс называется «атипической дольковой гиперплазией». Отмечается мульти-центричность возникновения подобных очагов. Поданным разных авторов, степень риска развития рака на фоне атипической дольковой гиперплазии колеблется в пределах 9—14 раз у женщин в возрасте 45—47 лет по сравнению с частотой рака во всей популяции и падает до 3 раз у женщин в возрасте 55—65 лет.




Клинически данный вид поражения никак не проявляется и обнаруживается только микроскопически, при исследовании сектора молочной железы, удаленного по поводу фиброзно-кистозной болезни. Больные, у которых выявлены очаги атипической дольковой гиперплазии, должны находиться под динамическим контролем. По последним клиническим данным, такие больные могут подвергаться гормональной терапии тамоксифеном.

Другой разновидностью пролиферации является протоковая гиперплазия. Для нее характерны определенные типы пролифератов: солидные, сосочковые, железисто- и криброзоподобные. В пролиферации участвуют как эпителиальные, так и миоэпителиальные элементы, их выявление весьма важно, так как наличие миоэпителия в пролифератах считается признаком их доброкачественности.

Миоэпителий имеет несколько вариантов пролиферации: равномерно концентрический, центробежный (образуются скопления пузырьковидных клеток по периферии), центростремительный (распространяются в центральные отделы пласта, где в виде мелких темноокрашенных элементов перемешиваются с более крупными эпителиальными клетками), миоидный (клетки миоэпителия приобретают вытянутую форму и выходят за пределы альвеол).

Сосочковые пролифераты, как правило, имеют фиброваскулярную ножку, типичную для внутрипротоковых папиллом. Часть сосочков образована только эпителием. Сосочковые пролифераты имеют особое значение. Замечено, что множественные мелкие папилломы, в отличие от папиллом крупных протоков, увеличивают риск развития рака в 4—6 раз по сравнению с другими разновидностями протоковой гиперплазии.

Примечательным в этом отношении является процесс, получивший название «юношеский папилломатоз», который наблюдается чаше у подростков (12—16 лет) и поражает молочные железы на значительном протяжении. Макроскопически удаленные части железы представлены мелкими кистами с сероватыми рыхлыми массами в просвете кист, каргина напоминает губку.

Микроскопически обнаруживаются множесгвенные кистозно-расширенные протоки с папилломами. В основании последних отмечается выраженная пролиферация эпителия, иногда по типу аденоза. Больные с подобными изменениями требуют длительного наблюдения, так как показано, что в 5% случаев на фоне этого процесса в последующем развивается рак.

В части случаев сосочковые пролифераты в центральных отделах про-токов соединяются и образуют железисто-криброзные или криброзоподобные структуры, однако последние не имеют таких правильных очертаний, как это свойственно внутрипротоковому раку. Выделяют несколько степеней пролиферации клеток с нарастанием ихатипии и переходом в рак (от 1 — норма, 2 — гиперплазия, 3—4 — атипическая гиперплазия, 5 — in situ). Некоторые авторы предлагают выделять слабую, умеренную и тяжелую дисплазии в эпителии протоков и долек по аналогии с другими локализациями, но данный подход не оправдал себя по отношению к эпителию молочной железы, так как в этом органе учитывается не только и не столько атипия клеток, сколько наличие структурных изменений.

Важную роль в дифференциальной диагностике протоковой и дольковой гиперплазии и рака является участие в пролиферации клеток с миоэпителиальной дифференцировкой, а именно — наличие этих клеток в пролифератах говорит о доброкачественности процесса. В настоящее время выявлению миоэпителиальных элементов в тех или иных структурах помогает иммуногистохимический метод с антителами против кератинов, отчасти гладкомышечного актина или белка S-100, а также антител против смеси высокомолекулярных кератинов, которые позволяют четко выявлять миоэпителиальные клетки. Риск развития рака на фоне атипической протоковой гиперплазии увеличивается в 4—6 раз по сравнению со всей популяцией.

Преобладание в иролифератах миоэпителиальных элементов приводит к формированию очагов склерозирующего аденоза. Этот процесс имеет несколько фаз развития и в зависимости от них имеет разное морфологическое проявление. В так называемой цветущей фазе преобладают участки аденоза в пределах дольки с появлением между тубулярных структур вытянутых веретеновидных элементов — миоидный вариант пролиферации миоэпителия.

В далеко зашедшей стадии развития процесса отмечается преобладание стромального компонента в виде участков гиалинизированной соединительной ткани между вытянутыми миоидными элементами. Клинически участки склерозирующего аденоза могут проявляться небольшими подвижными, иногда множественными плотными узелками, которые имитируют по плотности рак, маммографически они также распознаются с большим трудом. В подобных случаях рекомендуется выполнять срочное гистологическое исследование, которое позволяет установить правильный диагноз.

Подобные затруднения вызывает и другая разновидность склерозирующего процесса в молочной железе, которая получила несколько названий, одно, наиболее часто употребляемое, — пролиферативный центр Semb'a. Этот процесс в литературе встречается под терминами: «радиальный рубец», «склерозирующаяся сосочковая пролиферация», «доброкачественная склерозирующаяся протоковая пролиферация», «неинкапсулированное склерозируюшееся поражение», «инфильтрирующий эпителиоз», «индуративная мастопатия».

Клинически проявляется также в виде плотного узелка до 1 см в диаметре и часто требует дифференциального диагноза с раком. Маммографическая картина может напоминать узелок рака из-за звездчатой формы поражения. Макроскопически это плотный узелок звездчатой или овальной формы, белого цвета. Микроскопически обнаруживается узелок с фиброэластиодным ядром, содержащим зажатые в строме тубулярные структуры, по периферии центрального ядра располагаются расширенные протоки с солидными, сосочковыми, криброзоподобными структурами, то есть со всеми вариантами атипической протоковой гиперплазии; иногда они содержат микрокальцинаты.

Далее от центра преобладают кисты разного размера. Таким образом прослеживается определенная зональность расположения структур по радиусу, от центра к периферии, отсюда одно из названий — «радиальный рубец». Пролиферативные центры могут быть множественными, сочетаться с обычными участками пролиферативной фиброзно-кистозной болезни.

Некоторые авторы считают, что все многообразие морфологических структур, присущих фиброзно-кистозной болезни, возникает в результате развития пролиферативных центров; обращают особое внимание на них, связывая с пролиферативными центрами морфогенез рака, особенно тубулярного. Дифференциальный диагноз последнего с пролиферативными центрами представляет иногда значительные трудности в связи с тем, что в центрах выражены процессы склероза и эластоза и образуются фокусы, имитирующие инвазивный рост опухоли.

Однако помогает исключить рак зональный характер расположения различного вида структур, а также двухслойный характер выстилки трубочек с наличием миоэпителиального слоя набазальной мембране, что также подтверждается с помощью иммуногистохимических реакций на миоэпителий.

Типичным вариантом фиброэпителиальной пролиферации в молочной железе являются цистопапилломы и фиброаденомы, которые очень часто выявляются вместе с другими вариантами пролиферации в виде мелких узелков среди фокусов аденоза, очагов склероза. Самостоятельное значение эти образования имеют при крупных размерах, когда они выявляются как крупные узлы и рассматриваются в разделе «доброкачественные опухоли».


Оцените статью: (14 голосов)
3.79 5 14
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.