Диагностика и лечение местнораспространенного рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — это вторая по частоте из причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин в мире, уступающая только раку молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2002 году в мире зарегистрировано 493000 новых случаев РШМ и 274000 смертей от него.

В России в 2004 году взяты на учет с диагнозом рак шейки матки 12377 больных. Несмотря на визуальную локализацию, РШМ III-IV стадий выявлен у 39,5% больных. Высокой остается летальность в течение первого года с момента установления диагноза (20,8%), что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении.

Необходимо отметить, что РШМ является единственным из злокачественных заболеваний органов репродукции у женщин, которое в настоящее время сталируется только клинически. Ста-дирование базируется на клинических критериях Международной Федерации Гинекологов и Акушеров (FIGO), которые включают данные физикального обследования, кольпоскопии, биопсии образования, лучевых методов (рентгенография, внутривенная урография) и эндоскопических исследований (цистоскопия, ректороманоскопия).




В настоящее время возможности комплексной диагностики расширились благодаря внедрению новых медицинских технологий (эхография, магнитно-резонасная томография (МРТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ)). Новым методом, применяемым в диагностике РШМ, является трехмерная сонография. При использовании цветового или энергетического допплеровского картирования может быть оценен кровоток в опухоли, при этом, в отличие от двухмерной допплеровской сонографии, оценивается васкуляризация всей опухоли. Трехмерная сонография с допплерографией может служить для оценки эффективности химиолучевого лечения РШМ, исключая необходимость использования MPT.

Основные трудности в оценке пациенток с раком шейки матки:


Основными трудностями в клинической оценке пациенток с РШМ (в том числе при применении РКТ и МРТ) являются определение размеров опухоли, оценка инвазии в параметрий и стенки таза и выявление регионарных и отдаленных метастазов опухоли. При сравнении данных клинического стадирования, МРТ и РКТ, проведенных перед хирургическим вмешательством у больных местнораспространенным РШМ (стадия ИВ и выше), с данными патогистологического исследования, было установлено, что чувствительность была низкой как у клинического стадирования по FIGO (29%), так и у РКТ (42%) и МРТ (53%).


Совпадение клинического и хирургического диагнозов при РШМ (в том числе с использованием современных методов диагностики — МРТ и РКТ) наблюдается в 62-67,7% случаев.

Особенно выражена тенденция к гипердиагностике при РШМ 11В-111В стадий. Согласно клинической классификации рака шейки матки FIGO, критерием ИВ стадии является вовлечение параметриев, недоходящее до стенок таза. В литературе имеются данные о хирургическом лечении РШМ ИВ стадии в основном японских, а также некоторых европейских авторов. По данным этих авторов, вовлечение параметриев при этой стадии выявляется в 21-55% случаев, что говорит о том, что примерно у 1/2-4/5 пациенток происходит завышение клинической стадии.

Несовпадение между клинической и хирургической стадиями связано с невозможностью отличить инвазию в параметрий от воспалительных изменений, эндометриоза, спаечного процесса и неправильной формы больших опухолей шейки матки. Авторы заключают, что у 50-80% больных РШМ IIВ стадии может быть выполнена радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

Определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.


Так, если 5-летняя выживаемость оперированных больных РШМ IB-IIВ стадий без метастазов в лимфоузлы составляет 83-93%, то с метастазами в лимфоузлы она снижается до 57-59%, при поражении 4 и более лимфоузлов выживаемость падает до 24-38,5%. При наличии метастазов в лимфоузлах основным неблагоприятным прогностическим фактором является двустороннее поражение лимфоузлов. Частота лимфогенных метастазов при РШМ IB стадии составляет 15-18%, II стадии - 25-30%, III стадии - 50-60%. Частота метастазов в тазовые лимфоузлы при РШМ IIВ стадии по данным хирургического вмешательства, составляет от 35 до 45,8%, в парааортальные лимфоузлы — от 4,5 до 7,2%.

Другим важным прогностическим фактором является размер опухоли. Большой размер опухоли (>4 см) коррелирует с более частыми метастазами в лимфоузлах и значительным снижением выживаемости. 5-летняя выживаемость при размере опухоли не более 3 см3 составляет 96%, при размере опухоли более 3 см3 — 63%.

Отмечено, что вовлечение параметриев при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов не оказывает статистически значимого влияния на выживаемость.


Удаление параметриев является наиболее сложным аспектом хирургического лечения рака шейки матки, а также основной причиной послеоперационных осложнений. В течение последних 20 лет появилось несколько публикаций по детальному исследованию удаляемых при радикальной гистерэктомии параметриев с помощью техники «giant section», позволяющей выявить раковые эмболы в сосудах параметриев и метастазы в параметральные лимфоузлы, которые при рутинном патогистологическом исследовании обнаружить очень трудно.

Авторами этих исследований было выявлено, что вовлечение параметриев при РШМ I стадии (которое выявлялось у 13-39% пациенток) обусловлено микрометастазами в параметральные лимфоузлы. На основании этих данных авторы предполагают, что и более массивное поражение параметриев является результатом прогрессирования опухоли в параметральных метастазах, а не следствием ее прямой инвазии. По данным R. Winter et al. (2002), при отсутствии метастазов в тазовые лимфоузлы микроскопическая инвазия в параметрий выявлена только у 17% больных со стадией ИВ. Основным типом вовлечения параметриев были вовлечение лимфатических сосудов и микрометастазы в лимфоузлы параметрия. Авторы подчеркивают, что их данные подтверждают представление о том, что при клиническом обследовании невозможно оценить вовлечение параметриев.

Лечение - лучевая терапия и хирургическое:


В лечении больных РШМ основную роль играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия. Выбор метода лечения больных РШМ IIВ-III стадий составляет предмет многолетних дискуссий между онкологам и-гинекологами, лучевыми терапевтами и хирургами. Лечебные возможности лучевой терапии при местнораспространенном РШМ ограничены размерами опухоли. Установлено, что эффективность лечения зависит от размеров опухоли: при объеме поражения более 15 см3 результаты 5-летней выживаемости составляют менее 50%, при объеме в пределах 1 см3 — свыше 80%.

Хотя проведение лучевой терапии с использованием повышенных доз ведет к уменьшению частоты местного прогрессирования, лучевое повреждение тканей и органов малого таза лимитирует возможности дальнейшего увеличения дозы. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии, по данным разных авторов, составляет при ИВ стадии от 42 до 64,2%, при III стадии - от 36,7 до 44,4%.

Спорным является вопрос об эффективности лучевой терапии при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах. D. Dargent et al. (2005) сравнивали две группы больных РШМ стадий IB-IVA, получивших лучевую терапию: в первой группе была произведена тазовая лимфаденэктомия до начала лечения, во второй — после его окончания. Метастазы в лимфатические узлы были обнаружены в 39,6% случаев в первой группе и в 17,6% случаев — во второй, что говорит о частичной эффективности лучевой терапии при метастазах в тазовые лимфоузлы.

В настоящее время в США и многих Европейских центрах методом выбора при лечении РШМ IIВ-III стадии является химиолучевое лечение (ХЛЛ) с применением препаратов платины. По данным J. E. Sardi et al. (1998), пятилетняя выживаемость при РШМ IIВ стадии в группе больных, получивших ХЛЛ (3 курса химиотерапии комбинацией винкристина, блеомицина и цисплатина с последующей сочетанной лучевой терапией), составила 54%, в группе больных, которым проводилась только сочетанная ЛТ — 48%. Частота рецидивов была значительно ниже в группе, получавшей XT, по сравнению с контрольной группой (25 и 41 % соответственно).

М. Morris et al. (1999) провели сравнение эффективности ЛТ и ХЛЛ у 403 больных местнораспространенным РШМ (стадии IIВ-IVA, а также стадии 1В и ПА с размерами опухоли 5 см и более или морфологически доказанными метастазами в регионарные лимфоузлы). Больные 1 группы получали сочетанную ЛТ. Больные
2 группы получали СЛТ и одновременно 3 курса химиотерапии цисплатином и 5-фторурацилом. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 40% и 67% в группе лучевой и комбинированной терапии соответственно, 5-летняя общая выживаемость — 58% и 73% соответственно. Проведение XT значительно уменьшило частоту развития отдаленных метастазов (13% по сравнению с 33% в группе ЛТ).

Химиолучевое лечение рака шейки матки:


По данным разных авторов, наиболее эффективными при химиолучевом лечении РШМ являются схемы на основе препаратов платины, при этом использование цисплатина в монорежиме не уступает по эффективности его комбинации с 5-фторурацилом и гидроксимочевиной при меньшей токсичности монохимиотерапии.

В исследовании R. Pearcy et al. (2002) не было получено убедительных свидетельств о преимуществе химиолучевой терапии с применением цисплатина перед стандартной ЛТ при РШМ IB-IVA стадий; показатели 3-й 5-летней общей выживаемости в двух группах существенно не отличались (69% и 62% для ХЛЛ и 66% и 58% для ЛТ).

Мета-анализ 19 рандомизированных исследований, посвященных ХЛЛ РШМ за период 1981 -2000 гг., показал, что абсолютное повышение безрецидивной выживаемости при применении химиолучевого лечения по сравнению с лучевой терапией составляет 16%, общей выживаемости — 12%. Лучшие результаты были получены в исследованиях, включавших большой процент больных с 1-II стадиями. G. Houvenaeghel et al. (2006) у 113 пациенток местнораспространенным РШМ после окончания химиолучевого лечения выполнили тазовую лимфаденэктомию; метастазы в тазовые лимфоузлы были выявлены у 15,9% больных.

Хирургическое лечение:


Хирургическое лечение занимает особое место в лечении местнораспространенного РШМ. В настоящее время радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией по методике Вертгейма-Мейгса в основном применяется только в ранних стадиях РШМ. В 1921 г. японский онколог Н. Okabayashi предложил модификацию операции Вертгейма. В Японии метод Okabayashi является стандартной процедурой при инвазивном РШМ, в том числе и при стадии IIВ, и считается более радикальным по сравнению с классической операцией, однако за пределами Японии эта техника не так известна, как операция Вертгейма-Мейгса, и выполняется лишь в нескольких европейских центрах.

Было показано, что при ранних стадиях РШМ операция Okabayashi приводит к лучшим результатам по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, поскольку обладает большей радикальностью, особенно в отношении радикального удаления нижних параметриев и паракольпиев. Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения по данной методике РШМ IIВ стадии (в комбинации с адъювантной лучевой терапией при наличии факторов высокого риска) составляет от 55,2% до 76,9%.

Однако техника Okabayashi также обладает некоторыми ограничениями. По данным Т. Kamura et al. (1993), радикальная гистерэктомия была выполнена у 77% больных раком шейки матки ИВ стадии, подвергшихся лапаротомии. У 13 из 107 больных радикальная гистерэктомия не была выполнена из-за невозможности отделить шейку матки и влагалище от мочевого пузыря (другими причинами отказа от радикальной гистерэктомии были наличие метастазов в парааортальные лимфоузлы — 5 больных и фиксация тазовых лимфоузлов на подвздошных сосудах — 7 больных).

Адъювантная терапия:


Не существует единого мнения в отношении адъювантной терапии после радикальной гистерэктомии при РШМ IIВ стадии. Как правило, адъювантная лучевая терапия либо химиолучевое лечение назначается при наличии факторов высокого риска: метастазы в лимфоузлы, инвазия в параметрий, опухолевый рост в резекционной линии.

По данным J. Kodama et al. (2006), характер адъювантной терапии у оперированных больных РШМ IB-IIВ стадий с метастазами в лимфоузлы не влиял на результаты выживаемости: авторы не выявили преимущества адъювантной химиолучевой терапии перед адъювантной лучевой терапией или химиотерапией.

Австрийская Гинекологическая онкологическая группа провела проспективное, рандомизированное, мультицентровое исследование по сравнению адъювантной лучевой терапии, адъювантной химиотерапии и отсутствию какого-либо адъювантного лечения для больных РШМ IB, IIА, и IIВ стадий, имевших факторы высокого риска, выявленных при радикальной гистерэктомии. Было установлено, что адъювантная химиотерапия или лучевая терапия не приводят к улучшению показателей выживаемости или снижению частоты рецидивов после операции.

Неоадыовантная химиотерапия при раке шейки матки:


Новым подходом в терапии РШМ является применение неоадыовантной химиотерапии. P. Benedetti-Panici et al. (2002) в мультицентровом рандомизированном исследовании провели сравнение эффективности комбинированного метода лечения местнораспространенного плоскоклеточного РШМ и общепринятой лучевой терапии при плоскоклеточном РШМ IB-III стадий. 5-летняя общая выживаемость составила 58,9% в группе неоадыовантной XT с включением цисплатина с последующей радикальной операцией и 44,5% в группе лучевой терапии. В подгруппе больных со стадией IIВ пятилетняя выживаемость составила 58,6% в первой группе и 42% — во второй группе. При III стадии пятилетняя выживаемость составила соответственно 41,6% и 36,7%.

Т. Sugiyama et al. (1999) оценивали эффект неоадъювантной интраартериальной химиотерапии с последующей радикальной операцией и/или лучевой терапией у больных РШМ IIB-IVA стадий. Лечение заключалось в билатеральной инфузии во внутренние подвздошные артерии цисплатина и пепломицина двумя курсами. Радикальной гистерэктомии с тазовой ЛАЭ подверглись все пациентки со стадиями ИВ и пациентки с III стадией, ответившие на XT (16 из 25 пациенток). 4-летняя безрецидивная выживаемость у пациенток со стадией IIВ составила 86,0%, со стадией III — 62,3%.

A. Duenas-Gonzales et al. (2003) приводят результаты комплексного лечения местнораспространенного РШМ. В исследование включены 43 больные РШМ стадий IB-IIIB, которым проводилась 3 курса неоадъювантной XT карбоплатином и паклитакселом. Затем следовала радикальная гистерэктомия и адъювантная ЛТ одновременно с цисплатином. Клинический ответ на XT был отмечен у 41 больной (95%): полный ответ у 4 (9%) и частичный ответ у 37 (86%); эти больные были прооперированы.

Прогнозируемая общая выживаемость составила 79%. Авторы отмечают, что ответ на XT не является единственным фактором, определяющим операбельность опухоли; важную роль играет также «агрессивность» хирурга. Высокий процент операбельности (95%) в данном исследовании авторы объясняют тем, что операбельность устанавливалась интраоперационно: некоторые случаи с частичным ответом на XT, которые до хирургического вмешательства при ректовагинальном исследовании производили впечатление неоперабельных, на деле оказались резектабельными.

Y. Kornovski, G. Gorchev (2006) сравнивали результаты лечения в двух группах больных РШМ IIB-IVA стадий: больные первой группы получили только лучевую терапию; больные второй группы — 3 курса неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим лечением и послеоперационной лучевой терапией. 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 47,3% в первой группе и 76,7% — во второй. К. Ю. Морхов, В. В. Кузнецов, А. И. Лебедев с соавт. (2005) представили опыт комплексного лечения 42 первичных больных РШМ T2bN0M0 и T2bNlM0. На 1-м этапе всем больным было проведено 2 курса химиотерапии (схема включала цисплатин, блеомицин и циклофосфан).

Экстирпация матки:


На 2-м этапе проводили дистанционную ЛТ. На 3 этапе выполняли расширенную экстирпацию матки с придатками. После операции при наличии факторов риска проводили ЛТ. Для сравнения были изучены результаты комбинированного лечения 50 больных РШМ T2bN0M0 и T2bNlM0. На 1-м этапе все больные этой группы получили предоперационную дистанционную ЛТ, на 2-м этапе выполнялась расширенная экстирпация матки с придатками, на 3-м этапе проводилась дистанционная или сочетанная ЛТ.

В анализ включены только больные, которым после предоперационной ЛТ удалось выполнить хирургическое вмешательство. Пятилетняя общая выживаемость больных после комплексного лечения составила 88,3%, после комбинированного лечения — 66,1% . В первые пять лет после лечения признаки местного прогрессирования РШМ были выявлены у 24% больных после комбинированного лечения и у 9,5% пациенток после комплексного лечения, отдаленные метастазы — у 14 и 2,4% пациенток соответственно.

Таким образом, в настоящее время не существует единого взгляда на выбор оптимальной схемы лечения местнораспространенного рака шейки матки. Результаты лечения, несмотря на определенные успехи, в целом остаются неудовлетворительными. Применение хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией приводит к улучшению показателей выживаемости. Однако существующие методы клинической диагностики при местнораспространенном раке шейки матки не всегда отражают истинное распространение опухоли, что во многих случаях ведет к неоправданному отказу от хирургического лечения. Местнораспространенный рак шейки матки остается проблемой, требующей разработки новых подходов в диагностике и лечении.

В 1 гинекологическом отделении казанского онкологического диспансера хирургическое лечение больных РШМ II—III стадий применяется с 1986 года. При этом используется модифицированная ретроградная расширенная экстирпация матки, предложенная Ф. Ш. Ахметзяновым и А. М. Муллагалиевой. Данная модификация расширенной экстирпации матки позволяет мобилизовать опухоли шейки матки большого размера, фиксированные в малом тазу и произвести радикальное удаление препарата вместе с инфильтрированной клетчаткой, а также избежать натяжения шейки и тела матки в процессе операции, что предупреждает обрыв удаляемого препарата.

Приводим результаты лечения 33 больных раком шейки матки НА-IIВ стадии и 11 больных раком шейки матки III стадии, прооперированных за период 1986-2001 гг. Всем больным проводилась послеоперационная лучевая терапия, при наличии метастазов в лимфоузлы — химиотерапия. Метастазы в лимфатические узлы таза выявлены у 30,3% больных с II стадией РШМ и у 90,9% больных с III стадией. При II стадии одногодичная выживаемость составила 100%, пятилетняя — 75%; при III стадии одногодичная выживаемость была 90%, пятилетняя — 50%.

Полученные нами результаты комбинированного и комплексного лечения позволяют рекомендовать при местнораспространенном РШМ применение хирургического лечения путем модифицированной ретроградной расширенной экстирпации матки в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика рака
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.