Заместительная гормональная терапия в пожилом возрасте

Заместительное введение тестостерона
Пожилым мужчинам, как правило, нельзя рекомендовать заместительную гормональную терапию, аналогичную заместительной эстрогенной терапии у женщин постменопаузального возраста. Возможность заместительной терапии тестостероном следует рассматривать лишь в случаях скрытой или явной недостаточности этого гормона и при его уровне в сыворотке по утрам ниже нормального для молодых лиц (12,0 нмоль/л). Принципы такой терапии и применяемые дозировки должны соответствовать изложенному в главе 15. До и во время заместительной терапии тестостероном у лиц данной возрастной группы необходимо обращать особое внимание на состояние предстательной железы.

У пожилых мужчин тестостерон не только поддерживает вторичные половые признаки, либидо и потенцию, но и влияет на настроение и умственную активность, эритропоэз, костный метаболизм, синтез белка, мышечную массу и распределение жира в организме. Таким образом, в пожилом возрасте этот гормон необходим как для сохранения возможности половой жизни, так и для поддержания ряда важнейших функций.


Падение уровня тестостерона клинически проявляется снижением либидо и потенции, а также утомляемостью, уменьшением мышечной массы, остеопорозом и легкой анемией. Такие характерные для пожилого возраста заболевания, как артериосклероз и сахарный диабет, являются самой частой причиной изолированной эректильной дисфункции, в основе которой обычно лежат нервные и сосудистые изменения в самом половом члене и органах малого таза.

С возрастом масса мышц, как правило, уменьшается. Она снижена и у молодых мужчин с гипогонадизмом, у которых этому можно воспрепятствовать введением тестостерона. У пожилых мужчин кратковременная заместительная терапия тестостероном увеличивает безжировую массу тела за счет абдоминального жира. У здоровых добровольцев выявлена корреляция между прибавлением веса и процентом жира в организме, с одной стороны, и возрастным снижением уровня тестостерона, с другой. В отличие от этого, у больных с гипогонадизмом, получающих адекватные дозы тестостерона, не отмечалось изменений веса тела и доли жира в нем, так как в этом случае возрастное снижение уровня тестостерона отсутствовало.

Пока неясно, способна ли длительная заместительная терапия тестостероном оказывать положительное влияние при резком похудении, связанном с возрастом или болезнями.


Предварительные результаты назначения тестостерона больным с протезами коленных суставов оказались довольно обнадеживающими. Андрогены могут обладать защитным эффектом и в отношении некоторых аутоиммунных заболеваний. У пожилых мужчин такие заболевания встречаются чаще, чем у молодых. У женщин и мужчин с гипогонадизмом их частота также выше, чем у здоровых мужчин. Поэтому заместительное введение тестостерона могло бы предотвращать развитие этих заболеваний.

Лишь в последние годы выяснилось, что остеопороз представляет собой важную медицинскую проблему применительно не только к женщинам в постменопаузе, но и к пожилым мужчинам. При диагностике и терапии сенильного и вторичного остеопороза необходимо учитывать изменения в уровне андрогенов. При патологическом уровне тестостерона следует рассмотреть возможность андрогенной терапии. Так, у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и остеопорозом добавление к кортизолу тестостерона значительно увеличивало минеральную плотность костной ткани.

Кратковременное лечение тестостероном пожилых пациентов с документированной недостаточностью этого гормона улучшало их физическое и психическое самочувствие.

Как показало первое масштабное исследование, проводившееся в течение 36 мес.


с использованием плацебо-контроля, трансдермальная заместительная терапия тестостероном приводила у пожилых мужчин к увеличению мышечной массы и минеральной плотности костей. Добровольцы отмечали субъективное улучшение физической работоспособности. Увеличение минеральной плотности костей было особенно выражено у пожилых лиц с исходно сниженным уровнем тестостерона, тогда как у мужчин с нормальным его уровнем до начала лечения этот показатель возрастал весьма незначительно.

Нет данных, указывающих на способность заместительного введения тестостерона вызывать рак предстательной железы. Молекулярные механизмы влияния андрогенов на рост этого органа изучены недостаточно. Андрогены необходимы для нормального роста предстательной железы. В отсутствие андрогенов ее функция и размеры уменьшаются. При введении тестостерона мужчинам с гипогонадизмом железа достигает размеров, регистрируемых у здоровых добровольцев соответствующего возраста. Удивительно, что, по данным ретроспективного исследования, среди пожилых мужчин, несколько лет получавших тестостерон, симптомы ДГПЖ встречались реже, чем у нелеченых мужчин контрольной группы.


В литературе все же встречаются отдельные описания случаев рака предстательной железы у пожилых лиц, получающих тестостерон. Поскольку известно, что андрогены стимулирую прогрессию манифестного рака предстательной железы, заместительная андрогенная терапия при этом заболевании противопоказана.

До и во время заместительной терапии предстательную железу необходимо исследовать пальпаторно и путем трансректальной эхографии. Начиная с 40-летнего возраста у лиц, получающих тестостерон, следует каждые 6 мес. проверять концентрацию ПСА (специфического простатантигена).

У пожилых мужчин, получающих высокие дозы тестостерона, относительно часто наблюдается полицитемия и повышение гематокрита. Эти показатели во время заместительной терапии следует регулярно проверять. При появлении полицитемии нужно снизить дозировку тестостерона, перейти на трансдермальный способ его введения или (в самом крайнем случае) сразу же отменить заместительную терапию.

Заместительное введение других гормонов
Как отмечалось выше, снижение продукции тестостерона — не единственный характерный для старости гормональный сдвиг.

В последние годы большое внимание уделяют снижению секреции соматотропного гормона роста (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-1).


Полагают, что в основе изменения состава тела у пожилых мужчин лежит именно снижение уровня гормона роста. Появление рекомбинантного гормона роста сделало возможным его широкое применение. В контролируемых исследованиях удалось показать, что введение гормона роста мужчинам с его дефицитом усиливает анаболические процессы, увеличивает костную плотность поясничных позвонков и силу мышц, а также снижает массу жировой ткани. Гормон роста не повышал степень гипертрофии мышечных волокон у работающих пожилых мужчин и не увеличивал экспрессию ИФР в тканях. Это свидетельствует о том, что развивающийся при старении дефицит гормона роста не ингибирует реакцию скелетной мускулатуры на физическую нагрузку. Отмечалось снижение толерантности к глюкозе, повышение артериального давления и задержка жидкости. Таким образом, длительная заместительная терапия гормоном роста может приводить к гипертонии, сахарному диабету или акромегалии. Поскольку при акромегалии повышена частота полипоза и рака толстого кишечника, нельзя исключить, что такая терапия будет способствовать злокачественному росту. Показано также, что у мужчин с повышенной концентрацией ИФР-I в сыворотке чаще встречается рак предстательной железы. Следовательно, заместительную терапию гормоном роста нельзя проводить у пожилых мужчин с хотя и сниженным уровнем этого гормона, но без явных нарушений функции гипофиза. Результаты контролируемых исследований с введением синтетических аналогов рилизинг-гормона гормона роста (ГнРГ) или ИФР-I пока не публиковались.

Заместительную терапию гормоном роста, рилизинг-гормоном ГР или ИФР-I следует рассматривать в качестве экспериментальной и, исходя из современных знаний, проводить только в условиях контролируемых исследований.

В первом контролируемом клиническом исследовании заместительная терапия ДГЭА приводила к повышению уровня ИФР-I. До 70% пациентов отмечали улучшение общего самочувствия. Сообщалось, что ДГЭА стимулирует иммунную систему, повышая число моноцитов, активированных Т-лимфоцитов и естественных киллеров как у пожилых мужчин, так и у женщин в постменопаузе. В последующем масштабном исследовании с использованием плацебоконтроля не было обнаружено положительного влияния ДГЭА. Оценка терапевтической эффективности этого соединения требует дальнейших исследований.

Утверждалось, что заместительное введение мелатонина улучшает сон пожилых мужчин, а недавно появились даже сведения, что мелатонин препятствует возникновению рака. Каких-либо наблюдений на людях, позволяющих предполагать такой эффект, не существует.

Некоторые гинекологи ратуют за эстрогенную заместительную терапию пожилых мужчин. Введение производных эстрадиола якобы смягчает симптомы ДГПЖ и эректильной дисфункции, а также снижает уровень холестерина ЛПНП. Кроме того, утверждалось, что эстрогены облегчают проявления артралгии, панкреатической недостаточности и нарушений сердечного ритма. Все эти выводы сделаны на основании исследований, проведенных по неясному плану и в отсутствие плацебо-контроля. У ряда пациентов возникали боли в молочных железах, что потребовало прекращения терапии. Не существует сколько-нибудь физиологически обоснованных аргументов в пользу заместительной эстрогенной терапии. Наблюдаемые эффекты могли объясняться внушением или самовнушением. В контролируемых клинических исследованиях было показано, что применение высоких доз эстрогенных препаратов (с целью профилактики ишемической болезни сердца или лечения рака предстательной железы) увеличивает частоту тромбоэмболии и сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, увеличение уровня эстрогенов в сыворотке способствовало развитию ДГПЖ у мужчин с относительно низким содержанием тестостерона. Таким образом, исходя из имеющихся данных, заместительную эстрогенную терапию у мужчин нельзя считать оправданной.


Оцените статью: (14 голосов)
4.07 5 14
Вернуться в раздел: Андрология / Стареющий мужчина
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.