Вазэктомия и восстановление фертильности

фото Вазэктомия и восстановление фертильности
Вазэктомия
Исторический очерк. Установить, когда была произведена первая вазэктомия, невозможно. В конце XIX в. такие операции производили не в целях стерилизации, а по другим показаниям. Считалось, что перерезка семявыносящего протока помогает при заболеваниях предстательной железы, излечивает импотенцию или продлевает жизнь. Вазэктомию рекламировали даже как "источник вечной молодости".

Важную роль среди показаний к стерилизации играли евгенические соображения, т.е. стремление к регулированию численности отдельных групп населения. В 20-30-х гг. XX в. в ряде стран эта цель стерилизации была оформлена законодательно. Принудительная стерилизация по евгеническим соображениям, применявшаяся в Третьем рейхе, приобрела столь дурную славу, что по окончании Второй мировой войны такие законы в большинстве стран были отменены. Но кое-где они сохранились, а иногда делаются попытки их возрождения. Динамику отношения к вазэктомии и показаний к ней описали Drake et al. (1999).

Вазэктомия в качестве способа контрацепции приобрела популярность в 60-х гг., вначале в США, а затем в Европе и Третьем мире. В странах с быстро растущим населением, таких, как Индия и Таиланд, практикуется принудительная вазэктомия, а в США супруги старше 30 лет чаще всего выбирают именно стерилизацию как способ контроля над рождаемостью. В Германии производится около 50 тыс. вазэктомий в год.

Социальное и демографическое значение. Ситуацию в странах с высокой рождаемостью следует рассматривать отдельно от развитых стран. Вазэктомия с целью контрацепции распространена не во всех развивающихся странах; в некоторых из них этот метод вообще не применяется.


С другой стороны, в Индии и Китае, а также (в меньшей степени) в Корее, Шри-Ланке и Бангладеш эту операцию производят очень часто. Стерилизация мужчин может служить альтернативой соответствующим операциям у женщин. Вазэктомия, например, выполняется проще, чем все еще распространенная перевязка труб. Внедрениеминимально инвазивных методик ("без ножа") придает вазэктомии особые преимущества. Такие методики основаны на чрескожной электрокоагуляции или химическом прижигании протока, а также применении специальных инструментов.

В развивающихся странах особое значение имеют этические соображения, исходя из которых к стерилизации чаще прибегают женщины, чем мужчины (3:1). Непопулярность вазэктомии среди мужчин объясняется тем, что результаты этой операции не всегда обратимы, а новые высокие технологии, например, криоконсервация сперматозоидов, доступны лишь в богатых странах.

В США стерилизацию для контроля над рождаемостью используют примерно 25% супружеских пар, причем между черными и белыми в этом отношении существуют большие различия: среди лиц белой расы вазэктомия и перевязка труб распределяются почти поровну, тогда как черное население явно предпочитает перевязку труб. К вазэктомии в США прибегают в основном люди с высшим образованием, имеющие полную семью, которые узнают об этом методе из газет и журналов. В Англии отношение к вазэктомии у представителей разных социальных классов почти не различается.

В Германии наибольшее внимание к вазэктомии, показаниям к ней и возможным осложнениям привлек Schirren (1983). Он развивал точку зрения (все еще разделяемую очень многими), согласно которой вазэктомия представляет собой необратимое вмешательство, которое — если производится без одобрения супруги и "друзей" — можно считать "опасным предприятием".


Утверждалось, что эта операция серьезно сказывается на структуре личности мужчины и тем самым на супружеских отношениях. Однако мужчины, соглашающиеся на вазэктомию, обычно живут в тесном согласии с женами. В одних условиях операция положительно влияет на супружескую жизнь, в других — отрицательно.

Врач должен производить отбор пациентов. В Германии к вазэктомии прибегают преимущественно мужчины, живущие в стабильном браке. Число вазэктомированных мужчин в немецкоязычных странах варьирует: в Германии ежегодно производят 422 вазэктомии на миллион населения, а в Австрии — только 81.

Показания к вазэктомии. В отличие от прежнего, но все еще распространенного мнения считается, что показание к контрацептивной вазэктомии определить достаточно легко.

Ответственное решение подвергнуться перевязке или окклюзии семявыносящего протока с целью стерилизации может принять любой мужчина, способный дать формальное согласие на операцию.

Никаких специальных медицинских или социальных показаний не требуется, хотя некоторые врачи, чтобы обезопасить себя, ставят определенные предварительные условия (например, наличие в семье детей, стабильность брака с письменным согласием жены) или в разговоре с пациентом намеренно занижают вероятность восстановления фертильности. Это делается во избежание возможных последующих претензий пациентов; оперируют только лиц, твердо настаивающих на своем решении. Такой подход можно понять, но он как бы ущемляет ответственность гражданина и пациента. Пациент имеет право на объективную оценку возможностей и опасностей предстоящего вмешательства. Путем ложной информации нельзя удерживать пациента от решения в пользу вазэктомии.


Это вовсе не лишает хирурга права отказываться от операции в отдельных случаях.

Информированное согласие. Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, не менее, чем за день до операции, необходимо проинформировать пациента и получить его согласие. Обычно только это и требуется. Не нужно ни согласия жены, ни даже ее существования. Пациенту рассказывают о характере операции, которая почти всегда проводится амбулаторно. Шансы на последующее восстановление фертильности освещаются в соответствии с литературными статистическими данными, которые говорят о такой возможности в 70-90% случаев. Острые осложнения (кровотечение, инфекции) встречаются крайне редко, но упомянуть о них следует. Нужно также отметить возможную связь между вазэктомией и другими заболеваниями (например, артериосклерозом или раком предстательной железы), рассказав пациенту о соответствующих исследованиях. В сомнительных случаях именно беседа с врачом помогает пациенту принять нужное решение. Обычно пациенту не предлагается письменную информацию и даже не требуем от него письменного согласия на операцию, хотя другие хирурги поступают иначе. Но в медицинскую карту пациента обязательно заносят запись о его информированности и согласии.

Хирургические методики вазэктомии. Вазэктомия — хороший пример того, как простое дело можно сделать очень сложным. Цель операции заключается в создании непроходимости протоков, надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов либо навсегда, либо на желательный для пациента срок. Для этого производят следующие процедуры.

В амбулаторных условиях анестезирующими средствами инфильтрируют оба семенных канатика.


Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необходимости проводят более глубокую местную анестезию. Убедившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами через кожу зажимают эякуляторный канал и производят разрез мошонки длиной 0,5-1 см. Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удерживают двумя москитными зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фиксируют его в формалине. Концы протока перевязывают и прижигают электрокоагулятором. Разрез мошонки ушивают непрерывным швом. Точно такую же операцию производят с другой стороны. Ранки прикрывают двумя маленькими наклейками. Через час область операции осматривают и пациента отпускают домой.

Важно, чтобы пациент хорошо представлял себе ход операции и не боялся бы ее. Иногда производят премедикацию. Очень чувствительным пациентам можно заранее ввести в вену катетер. Не следует забывать, что даже при таких мелких вмешательствах может потребоваться неотложная помощь. Острые осложнения встречаются редко, но они весьма неприятны. Даже при небольшом кровотечении может образоваться гематома мошонки размером с кулак.

Эффективность. Правильно произведенная вазэктомия — один из самых надежных методов контрацепции. По данным большинства масштабных исследований, нужный результат достигается более чем в 99% случаев, т.е. вазэктомия не менее эффективна, чем перевязка труб. Неудачи могут быть связаны с реканализацией протока, его исходным удвоением (крайне редко) или с неполным его пересечением. Неопытность хирурга, нарушение оперативной методики и анатомические аномалии снижают надежность вазэктомии.

Осложнения. Острые послеоперационные осложнения следует отличать от хронических.


Почти в 5% случаев встречаются гематомы разной степени, эпидидимит или нагноение раны вплоть до образования абсцесса. Относительно высокая частота таких осложнений связана с тем, что производить вазэктомию, считая ее "пустяковой" операцией, нередко берутся хирурги, не имеющие достаточного опыта. Некоторые производят ее в неподходящих условиях, быстро и невнимательно. Отсюда и рост острых осложнений, которые приводят к временной (в среднем 2-3-дневной) нетрудоспособности. Серьезные осложнения не наблюдаются практически никогда. Не описано ни одного случая смертельного исхода этой операции, тогда как стерилизация женщин (например, в США) становится причиной 14 смертельных случаев в год. Не следует забывать и о том, что вазэктомия обходится в 3-4 раза дешевле перевязки труб.

Отдаленные осложнения включают реканализацию протока на одной стороне и развитие сперматозоидной грануломы на другой. Реканализация встречается с частотой от 0 до 3% случаев и зависит от методики операции. Избежать ее помогает резекция более крупных участков протоков, погружение их концов в ткань на разных уровнях, применение фибринового клея или прижигание просвета. Чем операция менее инвазивна, тем выше вероятность последующего восстановления фертильности, но тем больше и опасность реканализации, частота которой может достигать 50%. Развитие сперматозоидной грануломы также зависит от техники операции. Судя по литературным данным, частота этого осложнения варьирует от 3 до 75%. Вместе с тем гранулома увеличивает вероятность восстановления фертильности, так как ослабляет давление на канальцы придатков яичек и тем самым уменьшает риск их обструкции. Пациента необходимо предупредить о возможности острых осложнений и, особенно, о том, что операция не дает 100% гарантии бесплодия.


Он должен знать, что реканализация в отдельных случаях возможна, даже если сразу после операции наблюдается азооспермия. Резекция нескольких сантиметров протока полностью исключает возможность его реканализации. Кроме того, необходимо убедиться в отсутствии полиорхии и удвоения протока.

Вазэктомия и хроническая заболеваемость. Некоторые пациенты жалуются на ощущения застоя, давления и тяжести в яичках и придатках или боли разной интенсивности, но эти явления обычно быстро проходят. Почти в 70% случаев после операции в сыворотке появляются антитела к сперматозоидам. Их присутствие часто связано с образованием сперматозоидных гранулом. При желании восстановить фертильность производится соответствующая операция, не обращая внимания ни на присутствие этих антител, ни на их титр.

В прошлом с вазэктомией связывали возникновение различных заболеваний. Исследование на обезьянах, проведенное в 1978 г., позволяло заключить, что вазэктомия способствует развитию артериосклероза. Ряд масштабных клинических исследований, охватывающих в общей сложности более 10 тыс. мужчин, показал, что вазэктомия не увеличивает риска артериосклероза, сахарного диабета или иммунологических заболеваний. Несколько лет назад в ретроспективных исследованиях была отмечена повышенная частота рака предстательной железы среди вазэктомированных мужчин. Однако проспективные исследования и анализы факторов риска не подтвердили существования такой связи. Многие национальные урологические общества, включая Американскую урологическую ассоциацию и Немецкое общество урологов, рекомендуют знакомить пациентов с результатами современных исследований и предоставлять им самим право принимать решение.


Неопределенность связана прежде всего с ретроспективным характером исследований. Для окончательного решения вопроса необходимы проспективные исследования с соответствующим контролем. Что касается рака предстательной железы, то такие исследования, кроме того, должны продолжаться не менее 5, а лучше — в течение 10 лет. В крупном популяционном исследовании, проведенном среди мужчин старше 55 лет по схеме случай-контроль, не удалось обнаружить связи между вазэктомией и раком предстательной железы, но аналогичные исследования необходимо проводить и среди более молодых мужчин. Пока, во всяком случае, следует исходить из того, что вазэктомия не увеличивает частоты рака предстательной железы. Окончательного результата проводимых исследований можно ожидать не ранее 2010 г.

Психосоциальные эффекты. Психосоциальные эффекты вазэктомии далеко не всегда оказываются негативными. Наоборот, ответственное решение проблемы предохранения от беременности обычно положительно сказывается на супружеских взаимоотношениях. Отсутствие страха перед нежелательной беременностью может усиливать наслаждение от половой близости. С другой стороны, при принудительной вазэктомии, в случаях религиозных запретов, принеодобрительном отношении жен или при недостаточной информированности пациента после операции можно ожидать увеличения конфликтов и осложнений. Таким образом, все определяют исходный настрой пациента, надежды, которые он связывает с операцией, и степень его информированности. Правильная информация, предоперационное консультирование и послеоперационный уход имеют большое значение. Эти меры могут снять опасения пациента по поводу "потери мужественности". Дискуссии о преимуществах и недостатках вазэктомии продолжаются.


Высказывается даже ложное мнение, что криоконсервация сперматозоидов может снять проблему восстановления фертильности или, того хуже, сделать ненужным предупреждение пациентов о возможности постоянного бесплодия.

Перспективы. И с демографической, и с политической точки зрения, а также как метод контрацепции для отдельных лиц вазэктомия предоставляет собой достаточно безопасную процедуру, сопряженную лишь с небольшими неудобствами для пациента. Ее можно проводить быстро и без особых затрат. Эта операция несомненно предпочтительнее аналогичных женских методов контрацепции. Понимание ответственности мужчин и большая осведомленность, особенно в отношении возможности восстановления фертильности, должны изменить отношение к вазэктомии.

Восстановление фертильности
Исторический очерк. Сообщения о ряде случаев вазовазостомии после случайного повреждения семявыносящего протока (главным образом в ходе грыжесечения) появились уже в начале XX в. По окончании Второй мировой войны все чаще стали производить вазовазостомию и эпидидимовазостомию уже с непосредственной целью восстановления фертильности после намеренной перевязки протоков. В 1948 г. O'Connor опубликовал первый национальный обзор по этой проблеме. Уже тогда пытались определить показания, частоту и успешность восстановительных операций. В США такие обзоры были повторены в 1973 и 1979 г. В немецкоязычных странах сложилась следующая ситуация.

Одновременно с ростом числа вазэктомий увеличивается количество пациентов, обращающихся с просьбой о восстановлении фертильности. Среди многих причин этого явления три заслуживают особого внимания. Во-первых, развод с последующей новой женитьбой; во-вторых, перемена мнения о составе семьи или неожиданная смерть одного из детей; и в-третьих, улучшение экономического состояния, позволяющее иметь больше детей. Желание восстановить фертильность может иметь и психологические причины.

Вазовазостомию производят более 40 лет. За это время методика операции значительно изменилась. Вначале под визуальным контролем накладывали однослойный анастомоз, иногда даже шинируя проток. Внедрение операционного микроскопа резко улучшило результаты операции и дало толчок к разработке микроскопической методики наложения двуслойного анастомоза без шинирования. Улучшение оперативной техники сказалось на проходимости анастомоза, которая служит реальным критерием оценки успеха операции. Однако восстановление проходимости семявыносящего протока еще не гарантирует беременности. В настоящее время операция по восстановлению фертильности обычно производят с помощью оптических приспособлений — лупы или операционного микроскопа. Проходимость протока восстанавливается, как правило, в 90% случаев.

Современные нужды и частота операций по восстановлению фертильности. Потенциальную потребность в операциях по восстановлению фертильности можно приблизительно оценить, исходя из количества производимых вазэктомий, числа разводов и ряда других (вторичных) показателей. Расчетная величина этой потребности составляет в США 250-300 тыс. в год. В немецкоязычных странах, по данным обзора 1990 г., восстановительные операции составляют 3-5% количества вазэктомий, а обращаемость по этому поводу вдвое выше. Неизбежным следствием лучшей информированности пациентов должен быть дальнейший рост количества таких операций.

Вазовазостомия: показания, консультирование, получение согласия. Пациент, желающий восстановить фертильность, обычно обращается к своему врачу, как правило, к урологу, часто к тому же самому, который производил вазэктомию. Показанием к операции служит желание пациента, которое, в свою очередь, определяется вышеописанными обстоятельствами. Как и другие хирургические операции, рефертилизация требует сообщения пациенту правдивых сведений о ее возможностях и последствиях. Инвазивность восстановительной операции сравнима с инвазивностью вазэктомии, но сама опеоперативная методика более сложна. Поэтому следует применять общую анестезию и госпитализировать пациента на 3-4 дня. По нашим данным, вероятность восстановления проходимости протока составляет 80%, а вероятность беременности — не более 60%. Если операция производится больше, чем через 5 лет после вазэктомии, эти показатели снижаются еще на 20%. Важное значение имеет конкретный опыт хирурга. Нельзя забывать о возможности обструкции эпидидимального протока или даже сети яичка, что потребует эпидидимовазостомии или вообще не позволит проводить восстановительную операцию в силу технических причин.

Методика вазовазостомии. Пациента укладывают на спину и производят либо двусторонний, либо срединный разрез мошонки. Реже используют паховый или подлобковый подход. Хирург обычно оперирует сидя, не касаясь опоры операционного стола. Операционный микроскоп следует установить заранее. Операция может продлиться 2-3 ч, и поэтому иногда пациенту вводят постоянный венозный катетер. Описаны разные методики операции. Применявшиеся вначале макроскопические методики с шинированием просвета или без этого уступили свое место микрохирургическим операциям с использованием лупы или операционного микроскопа.

Макрохирургические методики. Вначале оперировали без оптических приборов и применяли довольно грубый шовный материал (4/0 — 5/0). При этом часто возникали осложнения (например, просачивание сперматозоидов) и не удавалось точно совместить просветы. Однако из-за простоты и непродолжительности такой операции некоторые хирурги и сегодня пользуются этой методикой. Ее преимущества — быстрота, меньшая стоимость и меньшие требования к опыту хирурга (при восстановлении проходимости протока в 87% и возникновении беременности в 50% случаев) — доказывались даже в 1999 г..

Просвет диаметром менее 1 мм трудно увидеть, и он нередко ушивается. Применение шины, которую либо удаляют в конце операции, либо, если она рассасывается, оставляют в протоке, улучшает результаты. Существенный вклад в технику операции внес Silber (1977), описавший анатомические различия концов перерезанного протока (более широкий просвет проксимального участка) и подчеркнувший важность точного совмещения протоков.

Микрохирургические методики. Макрохирургические методики рефертилизации следует считать устаревшими. Если при вазовазостомии их еще можно применять, хотя и с меньшим успехом, то при эпидидимовазостомии восстановление проходимости протоков удается разве лишь чисто случайно. Применение операционного микроскопа позволяет менять увеличение и расширить обзор, но некоторые хирурги предпочитают пользоваться лупой с 2-8-кратным увеличением.

Обычно применяются боковые разрезы мошонки. Зарубцевавшиеся концы протока иссекают. Проходимость проксимального конца проверяют путем осторожного введения физиологического раствора через гибкую тефлоновую канюлю. Вытекающую жидкость анализируют здесь же под операционным микроскопом. Иногда для получения жидкости приходится слегка массировать придаток яичка. Если жидкость не вытекает, то нужно обследовать придаток. В таких случаях производится эпидидимовазостомия. При получении беловатой или желтоватой жидкости, которая содержит живые или мертвые сперматозоиды, осуществляется вазовазостомия.

Наилучшее совмещение просветов достигается при применении двуслойной методики, предполагающей сближение слизистой концов протока с помощью шести отдельных швов (9/0 — 10/0). Целесообразно пользоваться нитями с двумя иглами, кривизна которых соответствует размеру протока. Удер жание концов протока аппроксиматором облегчает наложение швов. Вначале герметично сшивают внутренний слизистый слой. Точное расположение швов — необходимое условие сохранения проходимости протока. С помощью методики "микрофильмирования" и сшивания слизистой 8 швами проходимость протока удавалось обеспечить в 99,5% случаев. Механическую прочность анастомозу придает второй мышечный слой, сшиваемый теми же нитями, но с одной иглой. Небольшие разрезы мошонки ушивают в два слоя. Большинство пациентов в течение нескольких дней пользуются суспензорием.

Результаты вазовазостомии. Результаты вазовазостомии по данным отдельных публикаций и сведениям, приводимых в обзорах, различаются. Их оценка зависит также от того, регистрируется ли частота восстановления проходимости протоков или частота беременностей, которая главным образом интересует пациентов. Отдельные авторы сообщают о 100% восстановлении проходимости, но вероятность беременности оказывается гораздо меньшей. Национальные обзоры дают более точное представление о средних результатах. В 1948 г. O'Connor оценивал обобщенный результат успешных операций в 38-40%. В 1973 г. Derrick подсчитал, что восстановление проходимости протоков достигается в 38% случаев, а беременность — только в 11—26%. Согласно обзору Deindl (1990), в немецкоязычных странах первый показатель составляет в среднем 73%, а второй — 47%. Центры, в которых такие операции производятся часто и где имеется опытный персонал, добиваются лучших результатов. Важную роль играет срок между стерилизацией и рефертилизацией: наилучших результатов можно ожидать при проведении восстановительной операции в первые 2 года после вазэктомии. Через 10 лет после этого шансы на восстановление фертильности значительно снижаются.

Осложнения вазовазостомии. Острые осложнения наблюдаются практически с той же частотой, что и после вазэктомии или эксплорации содержимого мошонки. Специфические отдаленные осложнения связаны с повторной обструкцией восстановленного протока. Такая обструкция вследствие рубцевания может иметь место в 3% случаев. Сохранение азооспермии обусловлено, вероятно, погрешностями хирургического вмешательства или поражением более проксимальных канальцев, которое осталось невыявленным в ходе операции. В таких случаях показана повторная операция. Олигозооспермия бывает следствием частичной обструкции (при этом может помочь повторная операция) или сниженной продукции сперматозоидов яичками. В последнем случае все чаще прибегают к аспирации сперматозоидов из придатков или яичек с последующими ЭКО или ИКСИ и дополнительной криоконсервацией клеток.

Эпидидимовазостомия. При повреждении эпидидимального протока восходящим процессом следует производить эпидидимовазостомию. По техническим причинам эта операция может оказаться успешной только при наложении анастомоза с телом или хвостом придатка. Диаметр протока в области головки слишком мал для создания полностью проходимого анастомоза. Эпидидимовазостомия требует применения микрохирургической методики; лучше использовать операционный микроскоп. Лучше накладывать анастомоз "конец в бок", тогда как другие производят операцию "бок в бок". В оболочке придатка вырезают овальное окно и один из содержащих сперматозоиды канальцев вскрывают вдоль. Анастомоз между канальцем и слизистой семявыносящего протока укрепляют четырьмя отдельными швами (11/0). Затем дополнительными прерывистыми швами оболочку придатка соединяют с мускулатурой протока. Наложение анастомоза "конец в конец" — задача более трудная. Восстановить проходимость при микрохирургической тубуловазостомии удается в 39-100% случаев (в среднем — в 45%). Вероятность беременности составляет 18%.

Перспективы хирургической рефертилизации. Число операций по восстановлению фертильности будет возрастать параллельно количеству вазэктомий, производимых с целью стерилизации. Результаты, которые уже удовлетворительны, с совершенствованием методик (лазерные швы, фибриновый клей, ренатурация белков) и накоплением опыта микрохирургических операций станут еще лучше. Необходимо правильно сделать самый первый разрез. Хирурги должны обращать особое вниМание на отбор сперматозоидов во время операции Стем, чтобы в случае ее неудачи (особенно при эпидидимовазостомии) эти клетки можно было после криоконсервации использовать для ИКСИ.

Медицинские специалисты в области андрологии не разделяют мнения о ненужности хирургического восстановления фертильности и замене этого способа отбором сперматозоидов из яичек или — того хуже — из их придатков для осуществления ИКСИ. Вероятность беременности, стоимость, затраченные усилия и особенно частота осложнений — все эти показатели свидетельствуют о значительных преимуществах "обычной" рефертилизационной хирургии перед методом искусственного оплодотворения.


Оцените статью: (11 голосов)
4.27 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.