Оценка адекватности терапии тестостероном при гипогонадизме

Можно считать "классическим" методом лечения гипогонадизма введение 200-250 мг тестостерона энантата (например, Тестовирона Депо® 250 мг или Тестостерона Депо) каждые 2-3 нед. Кроме того, можно использовать пероральный препарат тестостерона ундеканоат (Андриол®) по 40 мг 2-4 раза в сут. Наконец, существуют накожные препараты тестостерона. На кожу мошонки достаточно наклеивать одну свежую пленку Тестодерма® в сутки. На область живота или груди нужно наклеивать один (Вирормон® или Тестодерм® ТТС) или два (Андродерм®) пластыря ежедневно.

Терапия тестостероном с использованием всех этих лекарственных форм преследует одну и ту же цель: оптимальное восполнение нехватки гормона. Адекватность терапии можно оценивать, регистрируя как физиологические эффекты тестостерона, так и динамику его содержания в сыворотке при применении разных препаратов.

Психологические параметры и показатели сексуальности
Общее самочувствие и активность больного — хорошие показатели эффективности заместительной терапии. При достаточном уровне тестостерона больной чувствует прилив психических и физических сил, он бодр и сохраняет хорошее настроение.


Недостаточность гормона сопровождается пассивностью, сонливостью и угнетенным настроением.

Для сниженного уровня тестостерона характерна потеря либидо, тогда как адекватное восполнение этого уровня восстанавливает сексуальные мысли и фантазии. Их частота коррелирует с содержанием тестостерона. Признаком адекватной терапии служат спонтанные ночные или утренние эрекции, хотя зрительные стимулы могут вызывать эрекцию даже при низких значениях тестостерона. Уровни гормона в сыворотке в пределах нормальных или субнормальных величин коррелируют с частотой эякуляций и половых контактов, но когда эти уровни превышают нижнюю границу нормы, такая корреляция исчезает. Иными словами, дальнейшее повышение содержания тестостерона не увеличивает половой активности. Таким образом, при тщательном расспросе больного и ознакомления с дневником его половой жизни (по крайней мере время от времени) можно получить представление об адекватности терапии тестостероном. В специальный опросник заносят данные о сексуальных мыслях и фантазиях, половом влечении и удовлетворенности половой жизнью, частоте эрекций и эякуляций, что придает объективность результатам лечения.

В условиях сниженного (под действием антагонистов ГнРГ) содержания тестостерона половая функция сохраняется но другие андрогензависимые функции требуют присутствия более высоких концентраций гормона.


Поэтому при оценке адекватности терапии нельзя ориентироваться только на показатели сексуальности больного.

Соматические параметры
Лечение тестостероном увеличивает массу и силу мышц у больных с гипогонадизмом и придает им более вирильный облик. В силу своего анаболического эффекта тестостерон увеличивает и массу тела примерно на 5%. Этот показатель следует регистрировать во всех случаях. Можно определять относительное увеличение мышечной массы за счет потери жира, но этот параметр используется редко. Терапия тестостероном должна приводить также к перераспределению жира: характерное для гипогонадизма гиноидное распределение жира (внизу живота, на бедрах и ягодицах) становится более сходным с мужским.

На адекватность терапии тестостероном указывает мужской характер оволосения. Рост бороды и частота бритья легко поддаются проверке. Особенно важным показателем служит распространение оволосения вверх от лобкового треугольника. У женщин, мальчиков препубертатного возраста и нелеченых больных с гипогонадизмом сохраняется прямая линия оволосения лба, тогда как андрогенизация сопровождается появлением височных залысин и (в зависимости от генетического предрасположения) облысением.


Некоторые больные считают это недостатком, и о возможности облысения их нужно предупреждать до начала лечения. Характер роста волос имеет большее значение, чем интенсивность их роста, так как последняя не коррелирует с уровнем тестостерона в сыворотке. При адекватной терапии больной должен бриться ежедневно или может отрастить бороду. Но у некоторых мужчин борода не растет, несмотря на высокие дозы вводимого тестостерона.

У больных с гипогонадизмом кожа остается сухой, как в препубертатном возрасте. Тестостерон стимулирует продукцию кожного сала, и в начале лечения некоторые пациенты жалуются на сальность кожи, особенно на голове, что заставляет их часто пользоваться шампунем. Больных следует предупреждать об этом симптоме нормальной маскулинизации. При терапии тестостерона энантатом может появляться угревая сыпь, чаще на туловище, но иногда и на лице. В таких случаях приходится снижать дозу или переходить на другой препарат, чтобы уменьшить начальные сверхфизиологические пики содержания гормона в сыворотке.

При слишком высоких дозах тестостерона энантата иногда развивается гинекомастия, что также требует снижения дозы.


На уже существующую гинекомастию у больных с синдромом Клайнфельтера заместительная терапия тестостероном практически не влияет.

Вскоре после начала терапии у больных с отсутствием вторичных половых признаков должен меняться тембр голоса. Это повышает уверенность больных в себе и их социальную адаптацию, так как нивелирует разницу между хронологическим и биологическим возрастом. Больным крайне важно, чтобы их по голосу принимали за мужчин, особенно при телефонных переговорах. После того как голос изменился, он больше не может служить показателем адекватности терапии тестостероном, так как размер гортани, длина голосовых связок и тем самым тембр голоса в дальнейшем сохраняются даже в отсутствие тестостерона.

При гипогонадизме с детства со временем формируются евнухоидные пропорции тела, поскольку эпифизарные щели закрываются позднее, чем в норме. Заместительная терапия тестостероном вызывает кратковременный всплеск роста, но заращение эпифизов быстро приводит к его остановке. В таких случаях следует определять костный возраст (по левой руке) до начала полового созревания, а последующие периодические определения этого параметра должны показать, когда закончится созревание костей.


Пока не сформируются окончательные пропорции тела, нужно измерять отношение размаха рук и росту и длины туловища к длине ног. Дальнейшее увеличение размаха рук указывает на недостаточность заместительной терапии.

Лабораторные параметры
Оценка заместительной терапии по концентрации тестостерона в сыворотке требует учета фармакокинетики применяемых препаратов. Кроме того, при динамическом наблюдении за адекватностью терапии необходим тщательный контроль качества самого метода определения уровня гормона, дающий уверенность в надежности результатов, получаемых в разное время.

Поскольку первостепенное значение имеет оценка длительности действия того или иного препарата, содержание тестостерона в сыворотке следует определять тотчас перед каждым следующим применением гормона. Это особенно важно при использовании пероральных или накожных препаратов, без чего невозможна правильная трактовка результатов лечения.

• На практике заместительную терапию тестостерона энантатом следует начинать с трехнедельного интервала между инъекциями 250 мг препарата. Если через 3 нед. после инъекции уровень тестостерона окажется ниже нормы, интервал нужно сократить. Если же этот уровень будет выше нормы, интервал можно увеличить.

• Если через 2-4 ч после приема тестостерона ундеканоата уровень гормона остается низким, больному следует напомнить о необходимости принимать препарат во время еды, что способствует его всасыванию. Из-за значительных различий в скорости всасывания у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время об адекватности пероральной терапии на основании уровня тестостерона в сыворотке суцжь трудно. В таких случаях большее значение имеют другие показатели.

• Низкий уровень тестостерона в сыворотке при накожном применении гормональных пленок на мошонку может быть следствием плохого контакта пленки с кожей. Нужно выбрать достаточно большой и свободный от волос участок мошонки

• При использовании внемошоночных пластырей аналогичный дефект может быть связан с потливостью или недостаточным раздражением кожи.

Нередко приходится несколько раз определять уровень тестостерона, прежде чем удастся подобрать правильную форму заместительной терапии, но и после этого каждые 6-12 мес. у больного следует брать пробы крови в конце интервалов между применениями препарата.

Как правило, достаточно определять содержание общего тестостерона в сыворотке. Определять концентрацию свободного тестостерона, т.е. той его фракции, которая не связана с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), необязательно, так как в большинстве случаев эти показатели тесно коррелируют друг с другом. Однако гипертиреоз и средства лечения эпилепсии могут повышать содержание ГСПГ с соответствующим увеличением уровня общего тестостерона. Напротив, резкое ожирение сопровождается снижением уровня общего тестостерона. В таких случаях нужно определять ГСПГ или свободный тестостерон. Содержание тестостерона в слюне отражает уровень его свободной фракции, но большинство лабораторий не располагает достаточно чувствительными методами для таких определений.

При развитии гинекомастии во время лечения нужно одновременно определять концентрацию эстрадиола, чтобы проверить скорость его образования из тестостерона, и снизить дозу последнего или заменить тестостерона энантат на тестостероновые пластыри.

Содержание гонадотропинов имеет решающее значение для разграничения первичного и вторичного гипогонадизма, но для оценки адекватности терапии (первичного) гипогонадизма этот показатель недостаточно надежен. При некоторых формах первичного гипогонадизма (например, при анорхии) между концентрацией тестостерона в сыворотке и уровнями ЛГ и ФСГ сохраняется относительно тесная корреляция и на фоне лечения, особенно тестостерона энантатом, содержание гонадотропинов нормализуется. Но при наиболее частой форме гипогонадизма, синдроме Клайнфельтера, корреляция между содержанием тестостерона и уровнями ЛГ и ФСГ может отсутствовать, хотя все другие показатели свидетельствуют об адекватности терапии. Подобно этому пероральная или накожная терапия тестостероном слабо влияет на уровень гонадотропинов, который, таким образом, служит не слишком надежным показателем адекватности терапии, да и то только при первичном гипогонадизме.

Легкая анемия, характерная для больных с гипогонадизмом, при лечении тестостероном исчезает. Поэтому уровень гемоглобина, количество эритроцитов и гематокрит — хорошие показатели адекватности заместительной терапии. При слишком больших дозах тестостерона эти параметры могут достигать сверхфизиологического уровня, характерного для полицитемии, особенно у пожилых больных. Дозы тестостерона в таких случаях необходимо снизить. Если, несмотря на адекватную терапию, анемия сохраняется, то следует подумать о других ее причинах (например, о дефиците железа) и провести соответствующее лечение. В начале терапии тестостероном число эритроцитов нужно определять каждые 3 мес., а затем ежегодно.

Вопреки мнению некоторых врачей, перечисленные препараты тестостерона, даже при хроническом применении, не оказывают отрицательного влияния на функцию печени Представление об их вредном действии базируется на старых результатах применения 17а-алкилированных анаболических стероидов, которые действительно обладают гепатотоксическим эффектом. К природному тестостерону это не относится. У больных с предсуществующей печеночной патологией или с гипогонадизмом на почве общих заболеваний необходимо следить за функцией печени. Дополнительные медикаментозные средства в таких случаях могут влиять как на печеночную функцию, так и на метаболизм тестостерона (например, за счет повышения концентрации ГСПГ), что необходимо учитывать при определении уровня гормона. Показатели функции печени нужно исследовать ежегодно.

Тестостерон влияет на липидный обмен и свертывающую систему крови. Подобрать эквивалентные по эффекту дозы трудно, так как препараты по-разному действуют на эти параметры Под влиянием терапии тестостероном они должны сдвигаться в нормальные для мужчин границы колебаний. Неизвестно, сказываются ли колебания уровней ЛНП и ЛВП в нормальных пределах на состоянии сердечно-сосудистой системы. Прои антиатерогенные эффекты тестостерона, по-видимому, уравновешивают друг друга. Больным из группы риска следует назначать препарат, который в наименьшей степени вызывает патологические изменения этих параметров. При гипогонадизме возрастает уровень лептина, а адекватная заместительная терапия тестостероном нормализует его. Можно ли ориентироваться на этот показатель при оценке эффективности заместительной терапии, пока неясно.


Оцените статью: (13 голосов)
3.92 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.