Промежностно-мошоночные гипоспадии с псевдовлагалищем

фото Промежностно-мошоночные гипоспадии с псевдовлагалищем
Промежностно-мошоночные гипоспадии с псевдовлагалищем (ПМГП) — еще одна патология, в основе которой лежит нарушение физиологического действия андрогенов. Главный дефект при этом локализован в сфере метаболизма андрогенов, а не их взаимодействия с рецепторами. Физиология и метаболизм андрогенов описаны в главе 3. Следует напомнить, что основные биологические эффекты тестостерона вызываются его метаболитом дигидротестостероном (ДГТ). Все клинические проявления ПМГП обусловлены дефицитом ДГТ на уровне его клеток-мишеней в половом тракте. Главный биохимический дефект локализован на этапе превращения тестостерона в ДГТ; этот этап катализируется ферментом (стероидной) 5а-редуктазой 2 типа. Поэтому ПМГП называют еще недостаточностью 5а-редуктазы 2 типа.

Возможность данной патологии надо учитывать при дифференциальной диагностике каждого случая обнаружения гениталий промежуточного типа у новорожденных с мужским кариотипом. Наружные гениталии у младенцев с ПМГП обычно имеют женское строение с гипертрофией клитора. В некоторых случаях вирилизация более выражена, и поэтому дети могут быть отнесены к мужскому полу.


Однако и при этом обязательно имеются мошоночные или промежностные гипоспадии. В отличие от больных с тестикулярной феминизацией, при ПМНП гонады всегда расположены вне брюшной полости — либо в паховой области, либо в половых губах или мошонке соответственно. ПМГП отличается от тестикулярной феминизации еще и присутствием производных вольфовых протоков (придатков яичка, семявыносящих каналов и семенных пузырьков).

Сохранение и развитие этих структур в пренатальном периоде зависит от тестостерона, а не от ДГТ. Анатомия производных структур урогенитального синуса у эмбриона варьируется. Может сохраняться урогенитальный синус как таковой или наблюдаться отдельное влагалищное отверстие. Такое псевдовлагалище заканчивается слепо, поскольку производные мюллеровых протоков (верхняя треть влагалища, шейка и тело матки, маточные трубы) не формируются. Развитие пред стательной железы зависит в основном от ДГТ. Поэтому при ПМГП позади уретры можно обнаружить лишь рудимент этого органа. Производные вольфовых протоков заканчиваются в псевдовлагалище или урогенитальном синусе.

Больных с ПМГП чаще всего воспитывают как девочек, но генетически они являются мальчиками (кариотип 46,XY).


Во время ожидаемого полового созревания менархе и телархе отсутствуют и появляются отчетливые признаки вирилизации. Нередко больные спонтанно переходят к мужской половой роли. Случаи отцовства у них до сих пор в литературе не описаны. Во всех изученных случаях находили тяжелые нарушения сперматогенеза.

Недавние наблюдения показывают, что клинические проявления не всегда соответствуют описанному выше классическому фенотипу. Недостаточность 5а-редуктазы 2 типа иногда проявляется только гипоспадиями или гипоплазией полового члена.

Диагностике может помочь семейный анамнез. Поскольку ПМГП наследуется как аутосомно-рецессивный признак, это состояние с большой вероятностью будет иметь место и у сибсов пробанда. ПМГП чаще обнаруживается у потомства лиц, состоящих в близкородственном браке, при том что родители-гетерозиготы клинически здоровы. Интересно, что симптомы отсутствуют и у гомозиготных по ферментативному дефекту лиц генетически женского пола (например, сестер пробанда). По-видимому, недостаточность 5а-редуктазы 2 типа не сказывается на женской половой дифференцировке.

Для установления диагноза крайне важно определять эндокринные параметры.


У детей уровни гормонов в базальных условиях мало о чем говорят. В этой возрастной группе для выявления эндокринных сдвигов (которые в пубертатном и постпубертатном возрасте наблюдаются уже в базальных условиях) необходимо проводить стимуляционный тест с ХГЧ. Наиболее чувствительным показателем недостаточности 5а-редуктазы 2 является чрезмерно высокое отношение тестостерон/ДГТ: при классическом фенотипе оно оказывается выше 50 (при верхней границе нормы — 16). Уровень тестостерона в сыворотке обычно нормален или слегка повышен. Содержание ДГТ — на нижней границе нормы или несколько меньше ее. Присутствие ДГТ в сыворотке связано, вероятно, с действием активного в экстрагенитальных тканях фермента 5а-редуктазы 1. Содержание эстрогенов в сыворотке нормально, а концентрации ЛГ и ФСГ либо нормальны, либо повышены.

Ген 5а-редуктазы 2 (SRDSA2) локализован в хромосоме 2. Обнаружены многочисленные и разнообразные мутации этого гена, главным образом точечные, но в отдельных случаях — делеции всего кодирующего участка. Наряду с регистрацией отношения тестостерон/ДГТ важное значение при подозрении на ПМГП имеет прямая ДНК-диагностика.

Определения активности фермента 5а-редуктазы 2, проводившиеся ранее в культуре фибробластов из половой кожи, уступили место высокоэффективному анализу ДНК. Как эндокринные параметры, так и результаты исследования фермента в фибробластах свидетельствуют о снижении активности 5а-редуктазы 2 и в некоторых случаях тестикулярной феминизации. Не исключено, что эти сдвиги являются вторичными. Механизм их возникновения неясен.

Лечение ПМГП зависит от возраста больного, его психосексуальной ориентации и степени вирилизации. В любом случае лечение должно соответствовать конкретному состоянию каждого больного. Иногда целесообразно сохранять принадлежность к женскому полу, удаляя гонады, производя хирургическую пластику наружных гениталий и начиная заместительную терапию эстрогенами. Если же вирилизация выражена уже в заметной степени (у младенцев или подростков), может быть оправдан противоположный подход: хирургическое увеличение мужских частей гениталий и назначение тестостерона или ДГТ. Опыт применения последней формы гормонального лечения все еще невелик, и поэтому к выработке общего плана терапии и последующему наблюдению за больным следует привлекать специалистов.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9

Cтатьи из раздела Андрология:


Резистентность к эстрогенам
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.