Гинекомастия

Гинекомастия представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а некое непонятное явление, требующее клинической интерпретации. Действие андрогенов нарушено лишь в отдельных случаях, и часто вообще не удается выявить эндокринной причины этого состояния. Поэтому обсуждение гинекомастии в данной статье оправдано лишь практическими соображениями.

Патофизиология
Ткань молочных желез присутствует у детей обоего пола. Разовьются ли молочные железы из этого зачатка, зависит главным образом от эндокринной ситуации, т.е. от соотношения андрогенных и эстрогенных стимулов.

Гормональная среда, в которой преобладают эстрогены, а активность андрогенов мала, определяет развитие и дифференцировку ткани молочных желез. И наоборот, когда андрогенные влияния превалируют над эстрогенными, эти железы остаются недоразвитыми. У взрослых мужчин молярное отношение тестостерон/эстрадиол в плазме равно примерно 300 : 1. Даже незначительное отклонение от этой величины, будь то за счет снижения уровня андрогенов или повышения содержания эстрогенов, может стимулировать пролиферацию ранее неактивной железистой ткани, приводя к развитию гинекомастии.


Разнообразные причины дефицита андрогенов и избытка эстрогенов рассматриваются ниже.

Гинекомастия может развиться даже при нормальном или избыточном количестве андрогенов в крови, если их действие заблокировано на уровне рецепторов (см. предыдущие разделы). Пролактин стимулирует лактацию, но в развитии ткани молочных желез играет, как правило, второстепенную роль. Таким образом, сама по себе гиперпролактинемия, не сопровождающаяся другими эндокринными сдвигами, редко служит причиной гинекомастии. Но если избыток пролактина приводит к эндокринному гипогонадизму, вполне может развиться гинекомастия и даже галакторея. Патологические состояния (например, почечная недостаточность) и некоторые лекарственные вещества могут приводить к развитию гинекомастии даже на фоне неизмененного соотношения андрогенов и эстрогенов. Причина пролиферации ткани молочных желез в этих случаях остается неясной.

По меньшей мере у 50% пациентов с гинекомастией не удается обнаружить ее причины. Поэтому даже самые тщательные исследования зачастую не позволяют диагностировать ничего, кроме "идиопатической гинекомастии".

Клиническое обследование
При физикальном обследовании пациента с гинекомастией сразу же возникают два вопроса: есть ли вообще в данном случае патология и, если так, то идет ли речь об истинной гинекомастии или о липомастии? Тщательная пальпация позволяет обнаружить какое-то количество железистой ткани у многих мужчин.


Поскольку четкую границу между нормой и легким отклонением от нее провести трудно, клиническое суждение о наличии гинекомастии часто остается субъективным.

Гинекомастию важно отличать от простой липомастии. Отложения жировой ткани на груди нередко имеются у тучных мужчин. Пальпация обычно позволяет различить эти состояния, но в сомнительных случаях может помочь УЗИ. Нередко гинекомастия бывает односторонней или более выраженной на одной из сторон. Причины такой асимметрии, как правило,неизвестны. Степень гинекомастии можно оценить полуколичественно в соответствии со стадиями развития молочных желез по Таннеру.

Стадия 1: препубертатные молочные железы (железистая ткань не пальпируется).
Стадия 2: начало развития (молочные железы определяются при осмотре, пальпируется железистая ткань, околососковые кружки увеличиваются).
Стадии 3 - 4: дальнейшее увеличение молочных желез (на стадии 3 околососковые кружки не возвышаются над поверхностью, на стадии 4 — возвышаются).
Стадия 5: зрелые молочные железы (очертания и пропорции характерные для взрослых, околососковые кружки более не возвышаются над поверхностью).

Физикальное обследование нельзя ограничивать только областью груди.


Необходимо определить степень общей вирилизации и специально расспросить пациента о симптомах, могущих указывать на недостаточность андрогенов (ослабление либидо или потенции, общая вялость, слабый рост бороды).

Необходимой частью диагностических исследований при гинекомастии должна быть пальпация яичек и (факультативно) эхография мошонки. Врач должен постоянно помнить о возможности существования гормонально активной опухоли яичек. Почти патогномоничным признаком можно считать одновременную утрату либидо и потенции.

При физикальном обследовании нужно обращать внимание также на признаки системных заболеваний (печеночных, почечных, различных синдромов).

Лабораторное исследование
Лабораторные исследования (эндокринологические, клинико-биохимические) должны соответствовать конкретному клиническому состоянию каждого пациента. Если гинекомастия выражена слабо и не прогрессирует или если весьма вероятен диагноз подростковой гинекомастии, то необходимость в тщательных эндокринных исследованиях отпадает. Обычно достаточно определить лишь уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона.


В менее ясных случаях основные лабораторные исследования должны включать определение уровней тестостерона, эстрадиола, ГСПГ, Л Г, ФСГ, пролактина, ТТГ, (3-ХГЧ, альфа-фетопротеина, а также тесты на функцию почек и печени. Иногда полезны и другие исследования, например, определение гормонов в динамике, кариотипирование или анализ ДНК. Пациентов нужно специально расспрашивать о применении ими фармацевтических и запрещенных средств, а также потреблении алкоголя.

Физиологическая гинекомастия
Главный фактор, определяющий клиническое значение гинекомастии, — возраст пациента. Небольшое увеличение молочных желез у новорожденных, подростков или пожилых мужчин обычно не считают патологическим явлением ("физиологическая гинекомастия"). У новорожденных мальчиков вследствие проникновения через плаценту материнских эстрогенов ткань молочных желез легко обнаруживается при пальпации. Спустя некоторое время эта ткань спонтанно регрессирует.

Другим состоянием, обычно не требующим специального внимания, является подростковая гинекомастия. Ее часто считают вариантом нормы.


Тщательная пальпация обнаруживает некоторое количество железистой ткани почти у 40% мальчиков-подростков, и само по себе это не указывает на патологию. Однако пролиферация железистой ткани может быть выражена в большей степени и создавать у пациентов косметические и психологические проблемы.

Необходимо учитывать возможность эндокринного или системного заболевания, и в случаях относительно выраженной гинекомастии у подростков следует провести некоторые диагностические исследования. Обычно достаточно определить базальные уровни тестостерона, эстрадиола, ЛГ и ФСГ. При простой подростковой гинекомастии сколько-нибудь постоянные гормональные сдвиги отсутствуют. Важно оценить степень общей андрогенизации пациента. Подростковая гинекомастия развивается после начала полового созревания.

Лечение
Подход к лечению гинекомастии зависит от ряда факторов. Необходимо принимать во внимание причину гинекомастии, ее степень, субъективные ощущения больного, а также ожидаемое спонтанное течение процесса. Достаточно часто можно вообще ничего не предпринимать, например, в случаях очень слабо выраженной гинекомастии, если пациента не беспокоит его состояние или если существует вероятность спонтанной регрессии. Последнее справедливо для большинства пациентов с подростковой гинекомастией, но даже при безопасном, с точки зрения врача, состоянии оно может тяготить пациента. Женские черты фигуры могут вызывать насмешки окружающих и комплекс неполноценности. Нежелание пациента раздеваться на людях мешает ему заниматься плаванием и другими видами спорта, что способствует изоляции, ограничивает возможность половых контактов и как следствие приводит к изменению личности и снижению качества жизни. Врачебные наставления и внимание особенно важны тогда, когда невозможно установить четкий диагноз и предложить эффективное лечение.

Если гинекомастию удается отнести на счет какого-либо заболевания, то лечение должно быть направлено прежде всего на основную причину. Так, если гинекомастия связана с гиперэстрогенией или дефицитом тестостерона, коррекция этих состояний вполне может привести к ее регрессии, но такой подход не всегда приносит успех. Если пролиферация железистой ткани достигает определенной степени, гинекомастия не обязательно исчезает полностью, даже при ликвидации вызвавшего ее состояния. При длительно существующей гинекомастии развивается фиброз железистой ткани, и это также делает невозможной полную спонтанную или медикаментозную регрессию.

Лечить гинекомастию у пациентов без явных эндокринных заболеваний пытались рядом гормонально-активных средств (например, тестостероном, дигидротестостероном, даназолом, тестолактоном, кломифеном, тамоксифеном). Их эффективность, судя по результатам проведенных (чаще всего неконтролируемых) исследований, непостоянна. В настоящее время пользу этих лекарственных вмешательств следует считать недоказанной. Учитывая низкую частоту побочных эффектов антиэстрогена тамоксифена, его можно попытаться применить (в дозе 10 мг дважды в сутки) даже у больных с "идиопатической" гинекомастией. Чем раньше начато такое лечение (особенно до развития фиброза ткани молочной железы), тем больше вероятность успеха. Если же через 3 мес. терапии тамоксифеном улучшение не наступает или если пациент настаивает на хирургической коррекции, мы направляем его на мастэктомию. Хирург должен иметь специальный опыт таких операций, иначе косметические последствия могут оказаться еще менее приемлемыми, чем исходное состояние. После операции иногда остаются безобразные рубцы с неровными краями, формируется келоид и впадины или соски оказываются расположенными несимметрично.

Не следует чересчур поспешно направлять больного на мастэктомию. Прежде чем прибегнуть к хирургической коррекции, каждый пациент должен пройти полное диагностическое обследование и некоторое время просто наблюдаться, чтобы можно было оценить спонтанное течение гинекомастии. В противном случае операция может ликвидировать аномалию, которая является лишь симптомом основного заболевания.

Примером, предостерегающим от чересчур поспешного хирургического вмешательства при гинекомастии, может послужить случай с больным, у которого имелась опухоль из клеток Лейдига. Из-за быстрого развития гинекомастии была произведена операция. Это привело к тому, что основное заболевание несколько месяцев оставалось нераспознанным. После удаления опухоли яичка гинекомастия регрессировала бы спонтанно.


Оцените статью: (12 голосов)
4.75 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.