Диагностические исследования при нарушении эрекции

фото Диагностические исследования при нарушении эрекции
Сложность физиологических процессов, лежащих в основе эрекции, и многочисленность причин эректильной дисфункции часто требуют обширных диагностических исследований, необходимость которых не отменяет даже наличие многих пероральных средств, эффективных при этом состоянии. Первые данные о патогенезе эректильной дисфункции можно получить при ознакомлении с анамнезом и клиническом обследовании пациента. Далее предстоит выбрать наиболее информативные в отношении причин импотенции методы исследования с учетом их доступности, объективности и инвазивности, а также стоимости и затрат времени. Все это в конечном счете определяет способ лечения, зависящий от причины эректильной дисфункции и предпочтений пациента. Таким образом, дифференциально-диагностические исследования способствуют исключению или выяснению органических причин импотенции.

Необходимые для всей последующей диагностической работы доверительные отношения между пациентом и врачом чаще всего формируются во время первой беседы. Нередко именно первый опрос дает ключ к классификации половых нарушений и помогает выбрать дальнейшие диагностические и лечебные процедуры. Важно, чтобы врач в это время не отвлекался от темы разговора (например, телефонными звонками) и не спешил. Беседа должна проходить в спокойной интимной обстановке.

Обычно уже общий анамнез позволяет получить сведения о заболеваниях, способствующих развитию артериосклероза, таких, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена. К другим важным предрасполагающим факторам относится злоупотребление никотином, которое не только снижает артериальный приток, но и нарушает окклюзивную функцию гладкой мускулатуры кавернозных тел.


Следует обращать также внимание на злоупотребление алкоголем.

Нужно выяснить, имеются ли у пациента сердечно-сосудистые и такие нервные заболевания, как эпилепсия или рассеянный склероз, а в случае параплегии оценить характер и степень неврологического дефицита. Необходимо расспросить больного о перенесенных операциях на органах таза (включая реконструктивные вмешательства на сосудах), которые могут нарушать как кровоснабжение полового члена, так и иннервацию кавернозных тел. Травматические повреждения таза в зависимости от их вида и степени также могут приводить к нарушению перфузии и/или иннервации полового члена. Очень часто пациент вспоминает о тупой травме промежности только если его специально спросить об этом.

Необходимо выяснить, какие лекарственные вещества принимал или принимает пациент, поскольку многие из широко используемых препаратов, особенно гипотензивные средства, Н2-блокаторы и вещества, нормализующие обмен жирных кислот, могут нарушать эректильную функцию. С другой стороны, прием сердечных средств может влиять на эффективность пероральной терапии эректильной дисфункции.

Наконец, общий анамнез позволяет составить впечатление о социальных и психологических условиях жизни пациента; скрытая депрессия может играть важную роль в генезе транзиторных нарушений эрекции. Тщательное выяснение обстоятельств половой жизни позволяет врачу предположить характер имеющихся нарушений. Следует различать нарушения полового влечения, эрекции и эякуляции. Оценка и интерпретация любой жалобы требуют учета всех этих сторон половой жизни.

Первичные нарушения эрекции обычно проявляются еще в пубертатном возрасте и в большинстве случаев связаны с врожденными сосудистыми аномалиями, тогда как вторичные возникают после некоторого периода нормальной половой жизни.


Дифференциальная диагностика требует точного представления о характере половых нарушений. Об эректильной дисфункции как главном симптоме судят на основании собственной оценки пациентом качества эрекции, обращая внимание на частоту половых актов. С возрастом половые акты совершаются реже, что нередко не учитывается пациентом. Поэтому важно выяснить, как пациент оценивал свое состояние до начала эректильной дисфункции.

Периодические неудачи, возникающие в конкретных ситуациях или с конкретными партнерами, обычно указывают на психогенную эректильную дисфункцию. На это указывает и нарушение эректильной функции, отмечаемое только при половом акте, тогда как утренние и ночные эрекции или эрекция при мастурбации сохраняются. Такого рода проблемы обычно имеют функциональную, а не органическую причину. Преждевременная эякуляция также свидетельствует о роли функциональных факторов. В этих случаях пациента следует сразу направлять к опытному психотерапевту или психологу. При психосексуальных расстройствах и проблемах, связанных с конкретным партнером, целесообразно привлечь к психосексуальному анализу и партнера. Половые извращения требуют обязательной консультации психиатра. Окончательный диагноз психогенной или "идиопатической" импотенции оправдан лишь после исключения серьезной органической патологии.

Клиническое обследование
При клиническом обследовании особое внимание уделяют оценке вторичных половых признаков и осмотру гениталий. Явные дефекты оволосения тела, распределения жира и общего телосложения могут указывать на гипогонадизм. Поскольку выраженная андрогенная недостаточность обычно сопровождается атрофией яичек, крайне важно определить их размер и консистенцию.


Иногда гипогонадизм (включая синдром Клайнфельтера) диагностируют у больных, впервые обращающихся к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию. Пальпация полового члена позволяет обнаружить его фибропластическую индурацию (болезнь Пейрони), которая также может быть причиной нарушения эрекции. Однако врожденные искривления полового члена могут выявляться только во время эрекции (необходима фотографическая документация).

Лабораторные исследования
Исключение эндокринных причин эректильной дисфункции требует прежде всего определения уровня тестостерона в сыворотке. В отдельных случаях определяют и другие эндокринные показатели - ЛГ, пролактин, эстрадиол и ГСПГ.

Прочие лабораторные исследования проводят лишь по специальным клиническим показаниям. При сахарном диабете или нарушении липидного обмена необходимо знать состояние больного на момент обследования.

Пробы с введением вазоактивных веществ в кавернозные тела
Оценка состояния кавернозных тел путем введения в них вазоактивных веществ даже сегодня занимает центральное место в диагностике эректильной дисфункции. Инъекция таких веществ приводит в действие местные механизмы эрекции и позволяет оценить резервы кровоснабжения и функциональную целостность гладкомышечных клеток кавернозных тел (т.е. механизм кавернозной окклюзии) в отсутствие нервных стимулов. Возникновение полноценной ригидной эрекции после введения малых доз вазоактивных веществ указывает на нейрогенные или функциональные/психогенные нарушения, особенно когда результат таких проб согласуется с данными других клинических исследований.

После тщательной дезинфекции кожи полового члена с любой из его боковых сторон (чтобы не повредить дорсальные нервы, сосуды и уретру) в кавернозные тела вводят вазоактивные вещества, используя инсулиновый шприц с иглой 27-го калибра.


Анатомические связи между обоими кавернозными телами гарантируют равномерное распределение введенного вещества. Основание полового члена при этом можно не пережимать.

Результат пробы оценивают через 15 мин при вертикальном положении пациента по степени набухания и ригидности полового члена. Существует несколько шкал оценки. Чаще всего пользуются следующей:
• Е0 — видимая эрекция отсутствует;
• Е1—легкое набухание в отсутствие ригидности;
• Е2 — среднее набухание в отсутствие ригидности;
• ЕЗ — полное набухание в отсутствие ригидности;
• Е4 — полное набухание, средняя ригидность (достаточная для полового акта),
• Е5 — полное набухание; полная ригидность.

При оценке результатов пробы учитывают не только качество возникшей эрекции, но и ее латентный период и длительность сохранения. Все эти показатели позволяют получить сведения о причине эректильной дисфункции.

• Если в ходе пробы с низкой дозой вазоактивного вещества у пациента быстро возникает длительная и ригидная эрекция, а доп- плеровская эхография свидетельствует о нормальном состоянии сосудов полового члена, то артериальные нарушения и венозно-кавернозная недостаточность практически исключаются. В таких случаях могут понадобиться неврологические исследования, позволяющие дифференцировать нейрогенные и психогенные причины эректильной дисфункции.
• Если эрекция возникает лишь через 15-30 мин после введения вазоактивного вещества, но оказывается достаточно полноценной, то речь скорее всего идет об уменьшении артериальной перфузии полового члена. Это документируется патологическими результатами допплеровской эхографии сосудов полового члена.
• Положительный результат пробы с вазоак- тивным веществом практически исключает венозную или кавернозную недостаточность в качестве причины нарушений эрекции.

Отрицательный результат пробы более чем в 90% случаев отражает венозную/кавернозную недостаточность и нарушение механизма окклюзии кавернозных тел.


Дальнейшая диагностика требует проведения эхографии кавернозных тел с использованием лекарственных средств.

При реакции между ЕО и ЕЗ результаты пробы считаются отрицательными. Если после инъекции вазоактивного вещества возникает ригидная эрекция, достаточная для полового акта (Е4-Е5), то результат считают положительным. Именно на этой стадии диагностики пациент знакомится с основными приемами самостоятельных инъекций.

В обычной диагностической практике в качестве вазоактивного вещества вместо папаверина или его сочетания с антагонистом а-адренорецепторов чаще используют простагландин Е1. Опиумный алкалоид папаверин блокирует фосфодиэстеразу, приводя к увеличению внутриклеточного уровня цАМФ и выделению кальция из гладкомышечных клеток.

Основанием для использования антагонистов сх-адренорецепторов служит тот факт, что вялое состояние полового члена в покое определяется именно симпатическим тонусом. Сами по себе эти вещества обычно дают очень слабый клинический эффект, но § сочетании с папаверином или другими средствами они способствуют возникновению эрекции, ослабляя симпатический тонус и тем самым резко увеличивая эффективность других препаратов.

Простаноиды in vitо по-разному влияют на кавернозные тела человека. ПГЕ1 оказывает на них особенно сильное расслабляющее действие, увеличивая внутриклеточное содержание цАМФ через собственные рецепторы. Кроме того, ПГЕ1 in vitro ингибирует вызываемое электростимуляцией выделение норадреналина (действуя через пресинаптмческие ПГЕ-рецепторы), что изменяет эндогенный симпатический тонус. In vivo ПГЕ оказывает выраженное сосудорасширяющее действие. Это вещество быстро метаболизм руется (в основном в легких).

Для проб можно использовать все вышеупомянутые вазоактивные вещества.


Надежно установлен эффект одного папаверина (Паверон®), сочетания папаверина с фентоламином (Андроскат®) и простагландина Е1 (Виридал®; Каверджет®); применяют также комбинацию всех трех веществ (тройная лекарственная терапия). При раздельном использовании в обычных терапевтических дозах самое сильное действие оказывает простагландин Е1.

Эффекты различных вазоактивных веществ в отношении качества и продолжительности эрекции у разных пациентов и в разное время могут быть разными и их нельзя предвидеть на основании одних лишь анамнестических данных. Поскольку действие веществ обычно пропорционально их дозе, а длительность эрекции даже при первом тестировании не должна превышать 2-3 ч, всегда целесообразно начинать с малой дозы. Если она не вызывает полноценной эрекции, исследование продолжают с большими дозами. Дозы следуй повышать постепенно с интервалом между инъекциями не менее 24 ч.

Начальные и последующие дозы для разных веществ coставляют:
• ПГЁ1 —10, 20, 40 мкг
• папаверин/фенгаламин (30мг+1 мг/мл)—05,1,2мл.
Доза ПГЕ1 выше 20 мкг требуется редко (не более чем у 20% пациентов), поскольку в большинстве случаев 20 мкг достаточно для насыщения рецепторов кавернозных тел.

При проведении проб могут иметь место следующие побочные эффекты:
• гематома;
• боль в кавернозных телах;
• длительная эрекция (3-6 ч);
• приапизм (> б ч);
• инфекция кавернозных тел.

Прием антикоагулянтов (кумаринов, низкомолекулярных гепаринов или аспирина) составляет лишь относительное противопоказание, так как на этом фоне осложнения после инъекций вазоактивных веществ наблюдалось не чаще, чем в отсутствие антикоагулянтной терапии.

Противопоказания к проведению проб с вазоактивными веществами включают:
• тяжелую декомпенсированную сердечнососудистую недостаточность;
• тяжелую ишемическую болезнь сердца;
• тяжелые нарушения функции печени (папаверин);
• глаукому (папаверин);
• выраженную доброкачественную гиперплазию предстательной железы с увеличением остаточной мочи (папаверин).

От 10 до 80% пациентов при инъекции папаверина с фентоламином испытывают боль в головке полового члена.


Обычно боль очень кратковремен- на и через несколько минут проходит от 10 до 40% пациентов ощущают давление в кавернозных телах, иррадиирующее в другие органы. В ряде случаев сильная боль сохраняется в течение нескольких часов и длится дольше, чем сама эрекция. Примерно у 2% пациентов неприятные ощущения столь сильны, что препятствуют половому акту. Причины этих осложнений не ясны; возможно, они связаны с использованием некоторых растворителей. При инъекции папаверина иногда отмечается легкое снижение артериального давления с головокружением.

Наиболее частые осложнения — небольшие гематомы, которые разрешаются спонтанно и не требуют специального лечения. Инфекции кавернозных тел с септицемией — опасны, но встречаются очень редко. Наиболее серьезные осложнения — длительные эрекции и приапизм. Границу между этими состояниями определить трудно; некоторые авторы не считают эрекцию продолжительностью до 6 ч приапизмом. В таких случаях иногда приходится применять специальные меры. Когда искусственная эрекция сохраняется более 6 ч, в кавернозных телах может развиться ацидоз, приводящий к гибели гладкомышечных клеток и последующему фиброзу. Необратимые изменения возникают обычно при приапизме, длящемся более 12 ч.

Лечение чаще всего сводится к пункции кавернозных тел с отсасыванием из них 50-200 мл крови, пока не появится явно артериальная на вид кровь. После этого вводят а-сим патом и мети ки, медленно увеличивая их дозу. Применение этих средств требует тщательного контроля артериального давления, так как не исключено развитие гипертонического криза. При первых признаках повышения давления вводят профилактические дозы нитроглицерина.

Инъекции папаверина — одного или в сочетании с фентоламином — не только менее эффективны, чем инъекции ПГЕ1, но и чаще осложняются длительной эрекцией и приапизмом.


Поэтому при проведении пробы и подборе лечебных доз следует использовать именно ПГЕ^ Заметно меньшая частота приа- пизма при применении этого вещества связана, ве роятно, с его локальным разрушением в кавернозных телах.

Хотя папаверин очень дешев, риск осложнений при его диагностическом использовании относительно велик, а малая эффективность может потребовать более частых его инъекций при подборе действующей дозы.

Простагландин Е1 гораздо дороже, но большая его эффективность и более широкий диапазон безопасных доз позволяют производить инъекции реже.

Допплеровская эхография
Допплеровская эхография сосудов полового члена до сих пор остается необходимым компонентом диагностики органических причин эректильной дисфункции. Будучи неинвазивным и недорогим методом, допплеровская эхография выявляет нарушения артериального кровоснабжения полового члена — одну из наиболее важных причин эректильной дисфункции.

Исследование глубокой артерии полового члена, питающей кавернозные тела, возможно лишь после введения в них вазоактивных веществ, стимулирующих гладкую мускулатуру. При расслабленном состоянии полового члена эта артерия имеет очень небольшой диаметр (примерно 0,5 мм), и основное кровоснабжение органа осуществляется по другим сосудам. Поэтому увидеть глубокую артерию, даже с помощью ультразвука высокого разрешения (8-10 МГц), трудно, и допплеровскую эхографию необходимо сочетать с введением вазоактивных веществ в кавернозные тела.

Раньше большинство исследователей пытались определить параметры дорсальной и, по возможности, глубокой артерии полового члена до введения вазоактивных веществ. В наши дни допплеровскую эхографию чаще всего проводят через 5-10 мин после их введения, на фоне нарастающего набухания полового члена. Надежные данные о способности сосудов к расширению и их перфузионном резерве можно получить лишь тогда, когда исследование проводится до возникновения полноценной ригидной эрекции. После III эректильной фазы (снижение кровотока до исходного уровня) артериальная перфузия резко падает.

Чисто акустическая оценка допплеровского сигнала явно недостаточна. Минимальное техническое требование — регистрация допплеровской кривой непрерывно-волновым допплером (нв-допплер).

Поскольку при этом в допплеровском сигнале регистрируются все сосуды, артерии кавернозных тел необходимо отличить от поверхностных ветвей дорсальной артерии полового члена. Обычно для этого достаточно слегка сдавить его кожу и зафиксировать изменение регистрируемого допплеровского сигнала.

При оценке результатов допплеровской эхографии учитывают высоту кривой и максимальную скорость перфузии, а также ее прирост по сравнению с исходной (непосредственно перед введением вазоактивного вещества). Кривая с широким импульсом, низкой начальной скоростью и низкой амплитудой — типичный признак недостаточной артериальной перфузии.

Дуплексная эхография
При дуплексной эхографии, которую также сочетают с введением вазоактивных веществ в кавернозные тела, артерии полового члена исследуются с помощью комбинации обычного УЗИ и импульсного допплера. Такая комбинация дает возможность визуально контролировать положение курсора (т.е. регистрирующей точки) импульсного допплера точно внутри просвета изучаемого сосуда. Помимо строгой эхографической документации расположения отдельного сосуда, это позволяет с высокой точностью регистрировать допплеровскую кривую, т.е. измерять артериальную перфузию. По изменению диаметра отдельных артерий можно рассчитать систолическую и диастолическую скорость кровотока.

За норму принимают диаметр кавернозных артерий 1 мм после инъекции вазоактивных веществ, наряду с видимой пульсацией сосуда и его расширением не менее чем на 75% по сравнению с исходной линией. Исключить серьезные нарушения артериальной перфузии можно лишь тогда, когда максимальная скорость кровотока превышает 25 см/с.

Поскольку скорость кровотока в участках стеноза увеличивается, при оценке состояния артерии необходимо учитывать прирост не только этой скорости, но и диаметра сосуда. Максимальная скорость кровотока не может служить единственным критерием. Объемный кровоток (в мл/мин) обнаруживает значительные колебания. Надежность исследований можно повысить, дополнительно оценивая форму допплеровской кривой и измеряя систолический прирост скорости. Если такой прирост занимает менее 110 мс, можно говорить о сохранении способности исследуемой артерии к расширению и интактности артериальной перфузии. Повышенные диастолические скорости (более 5 см/с) могут указывать на дефект расслабления гладкомышечных клеток кавернозных тел и кавернозную недостаточность с усилением венозного оттока.

Еще несколько лет назад высокая стоимость оборудования ограничивала использование импульсной допплеровской эхографии, но теперь она превратилась в почти идеальный метод скрининга артериальной перфузии и практически полностью вытеснила обычную нв-допплеровскую эхографию. Метод достаточно прост, почти не отличаясь в этом отношении от обычного допплеровского исследования. Сочетание морфологических и функциональных показателей дает гораздо более точное представление о функциональном резерве перфузии, чем одна только допплеровская эхография.

Еще одно техническое усовершенствование импульсной дуплексной эхографии — кодированная цветом дуплексная эхография. Ультразвуковой сигнал, отражаясь от движущихся эритроцитов, окрашивается в зависимости от направления и скорости их движения, что позволяет быстро различать артериальные и венозные сосуды. Эта новая методика позволяет не только количественно измерять скорость кровотока, но и "увидеть" движение крови на всем протяжении сосуда полового члена. Таким образом удается зарегистрировать различные участки сосуда одновременно с визуализацией кровотока по спиральным артериям и по возможным коллатералям между глубокими и поверхностными артериями.

Ангиография полового члена
В прошлом ангиографию артерий полового члена часто считали золотым стандартом диагностики сосудистых нарушений, но этот метод инвазивен и небезопасен. Кроме того, даже обычная нв-допплеровская эхография более чем в 90% случаев дает ту же информацию, что и селективная ангиография В настоящее время в связи с появлением неинвазивных, простых и дешевых методов, особенно дуплексной эхографии, ангиографию используют лишь в судебной медицине или при подозрении на врожденные дефекты сосудов у пациентов с первичной эректильной дисфункцией. Показания к ангиографии сохраняются и при необходимости визуализации внутренней половой и нижней надчревной артерий перед реконструктивной операцией на сосудах.

Как и допплеровская эхография, ангиография дает надежные результаты только после инъекции в кавернозные тела вазоактивных веществ. Поскольку в сомнительных случаях этот метод позволяет получить лишь морфологическую информацию, гемоди- намическое значение данных ангиографии требует проверки методом дуплексной эхографии.

Исследование венозного оттока
Примерно у 10% пациентов достаточная эрекция не возникает при введении в кавернозные тела даже максимальных доз вазоактивных веществ. Отрицательные результаты проб указывают на некомпетентность механизма окклюзии кавернозных тел с усилением венозного оттока из них. Раньше этот феномен часто называли "венозной течью".

Показания к количественному определению и визуализации венозного оттока из кавернозных тел необходимо тщательно взвешивать, учитывая относительно высокую стоимость таких исследований, их инвазивность и ограниченное значение для последующей терапии. Поэтому фармакока- вернозографию проводят лишь при жалобах на неполные или кратковременные эрекции, а также в тех случаях, когда полноценная эрекция не возникает при введении даже больших доз вазоактивных веществ. Положительные результаты таких тестов исключают клинически значимую венозную или кавернозную недостаточность. Данные кавернозометрии и кавернозографии важны для реконструктивных операций на сосудах или, чаще, для имплантации в половой член протезов, но на такие вмешательства соглашаются лишь немногие пациенты.

Исследования механизма окклюзии кавернозных тел проводят двояким образом. Во-первых, регистрируют давление в кавернозных телах в условиях искусственной эрекции после инфузии физиологического раствора с контролируемой скоростью. Раствор вводят в кавернозные тела через специальную канюлю; непрерывную регистрацию внутрикавернозного давления осуществляют через вторую канюлю. Эта часть исследования носит название кавернозометрии.

Достаточная компрессия вен расширенными кавернозными синусами происходит лишь при нарастающей ригидности полового члена. Поэтому в настоящее время исследование, называемое фар- макокавернозографией, производят на фоне введения вазоактивных веществ. Так как показанием к фармакокавернозографии служат отрицательные результаты инъекционных проб, приходится применять высокие дозы вазоактивных веществ. Для полного расслабления гладкомышечных клеток кавернозных тел иногда требуется дополнительно вводить малые дозы таких веществ. Однократное их введение вызывает полное расслабление гладкомышечных клеток лишь у немногих пациентов.

Когда давление в ходе кавернозометрии превысит систолическое и выйдет на плато, скорость инфузии снижается. Скорость (мл/мин), обеспечивающая удержание внутрикавернозного давления на определенном уровне, называют поддерживающей скоростью инфузии; она является одним из наиболее важных критериев оценки растяжимости кавернозных тел. Показателем полного расслабления гладких мышц кавернозных тел служит появление линейной зависимости между поддерживающей скоростью инфузии и внутрикавернозным давлением. За норму принимают поддерживающую скорость инфузии менее 5 мл/мин.

Другой параметр, который может отражать окклюзивную функцию кавернозных тел, — время падения давления. После выхода внутрикавернозного давления на плато инфузию прекращают и регистрируют степень падения давления за последующие 30 с. В норме внутрикавернозное давление снижается медленно и постепенно. Экспоненциальный спад давления с полупериодом менее \ мин и падение давления больше чем на 50 мм рт. ст. за 30 с указывают на резкое нарушение венозного оттока из кавернозных тел.

При повышенной поддерживающей скорости инфузии применение контрастных сред позволяет рентгенологически документировать и установить место "венозной течи", обеспечивая прямой визуальный контроль состояния дренирующих вен (кавернозография). Без предварительного введения вазоактивных веществ венозный отток из кавернозных тел обнаруживает резкие анатомические различия. В большинстве случаев проксимальные отделы кавернозных тел дренируются кавернозными венами, тогда как средний и дистальный отделы — отводящими и огибающей венами, впадающими в поверхностную и глубокую дорсальные вены.

Эктопическое расположение вен, при котором кровь из кавернозных тел отводится прямо в бедренную вену, встречается относительно редко. При кавернозной недостаточности усиленный отток чаще всего происходит через нормально расположенные вены. В тех случаях, когда усиленный отток происходит через бедренные и кавернозные вены или, особенно, через головку полового члена и губчатое тело, хирургическая коррекция кавернозной недостаточности практически невозможна.

Среди осложнений кавернозометрии и кавернозографии часто отмечаются местные гематомы, которые обычно за несколько дней разрешаются спонтанно. При правильном расположении и достаточной длине игл отек полового члена не возникает. Описаны также случаи местной инфекции кавернозных тел, но они встречаются крайне редко, и поэтому профилактическое введение антибиотиков вряд ли оправдано. При местных воспалительных изменениях полового члена исследование должно быть отложено. При использовании неионных контрастных сред могут возникать аллергические реакции, о чем следует уведомить пациента.

При сердечной недостаточности обычная динамическая кавернозометрия быстро создаст критическую нагрузку объемом. Формакокавернозометрия и кавернозография заметно уменьшают необходимую скорость инфузии и тем самым увеличивают безопасность исследования, особенно при наличии сердечной недостаточности. В большинстве случаев в фармакокавернозографии нет необходимости, так как там, где она могла бы принести пользу, все равно приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Нейрофизиологические исследования
При опросе пациента следует обращать особое внимание на симптомы нарушения моторики или чувствительности, свидетельствующие о неврологических расстройствах. Большинство системных неврологических заболеваний известно заранее, и поэтому не требует диагностики. Случаи, когда эректильная дисфункция оказывается первым симптомом таких заболеваний, крайне редки.

Клинически и электрофизиологически проще всего регистрировать бульбокавернозный рефлекс (БКР), который характеризует проведение нервного импульса между половым членом и крестцовым центром эрекции (S2-S4). Электрический импульс подается через круговой электрод на стволе полового члена, и с обеих сторон игольчатыми электродами, помещенными в бульбокавернозные мышцы, регистрируют латентный период рефлекса. Одновременно с определенной точки на черепе снимают корковые вызванные потенциалы (со- матосенсорные вызванные потенциалы, ССВП).

Абсолютное латентное время БКР и разница между сторонами при повторной стимуляции зависит от целостности короткого пути между половым членом и крестцовым центром эрекции. На вызванные потенциалы, которые позволяют обнаружить нарушения длинных цереброспинальных путей, сильно влияет рост пациента. Объективный анализ соматосенсорной иннервации полового члена и нейрогенной эректильной дисфункции возможны лишь при стандартизации диагностических процедур.

Другая часть эфферентных волокон принадлежит к парасимпатической нервной системе. Они берут начало в нижнем подчревном сплетении и достигают кавернозных тел в составе кавернозного нерва, ингибирующего тоническую активность гладкомышечных клеток. Прямая диагностика повреждений ниже тазового дна пока невозможна. Косвенными признаками нарушения автономной иннервации служат снижение скорости мочевыделения и неполное опустошение мочевого пузыря, если это не связано с какими-либо иными явными причинами. В настоящее время появилась возможность прямой регистрации электрической активности одиночной гладкомышечной клетки кавернозного тела (ЭМГ кавернозного тела; прежнее название — анализ одиночных электрических потенциалов кавернозного тела, "SPACE").

Нередко получают неясные данные, которые не легко интерпретировать при любом методе регистрации — качественном, полуколичественном или компьютерном. Несмотря на достаточно хорошую воспроизводимость результатов, трудно вынести окончательное суждение о диагностическом значении этого исследования. Другим показателем нарушения симпатической иннервации может служить снижение или отсутствие кожного симпатического рефлекса. При сочетанной патологии, а также у пациентов с нормальной соматосенсорной иннервацией и нормальным БКР кожный симпатический рефлекс позволяет выявить нейрогенную причину эректильной дисфункции.

Поскольку на некоторых участках соматические и автономные волокна идут порознь, ряд характерных повреждений может иметь ятрогенную или травматическую природу. Во многих случаях исследовать парасимпатическую иннервацию полового члена очень трудно и поэтому особое внимание необходимо уделять анамнезу и клиническим данным. Анамнестические и клинические данные служат важнейшим дополнением к результатам электрофизиологических исследований в судебной практике. Все эти сложные и требующие времени диагностические исследования мало что дают для терапии, и это безусловно снижает из значение.

Регистрация ночных эрекций и ригидности полового члена
У здоровых мужчин в фазе быстрого сна происходит от 3 до 5 физиологических эрекций продолжительностью в 20-30 мин. Регистрацию ночных набуханий полового члена давно используют для разграничения органической и психогенной эректильной дисфункции, поскольку считается, что они не зависят от психологических факторов.

Хотя исследование людей во сне сопряжено с большими трудностями, в настоящее время все же используется ряд методов регистрации ночных эрекций. Простые приспособления (подобные обжимной манжетке с самописцем) позволяют судить лишь о набухании органа и поэтому пригодны для ориентировочной оценки, не учитывающей ригидность полового члена. Регистрация ночных эрекций с помощью Ригискана® дает возможность непрерывно и раздельно измерять набухание головки и основания полового члена, отражающее его относительную ригидность (наиболее важный для полового акта параметр).

Чувствительность и специфичность этого метода гораздо ниже, чем полагали раньше, и получаемые с его помощью результаты можно интерпретировать только в сочетании с данными других исследований. Поскольку все эти методы регистрируют качество эрекций, но не качество ночного сна, их нельзя использовать у лиц с нарушениями сна. На ночные эрекции влияют различные медикаментозные средства, а также психические факторы, например, депрессия. Количество и ригидность ночных эрекций заметно снижаются с возрастом, а также при гипогонадизме. При некоторых системных нервных заболеваниях, подобных рассеянному склерозу, ночные эрекции могут сохраняться, но психогенные и рефлекторные эрекции отсутствуют, что делает проведение полового акта невозможным.

Из-за низкой чувствительности и специфичности, а также высокой стоимости аппарата метод для рутинной диагностической работы не подходит, но используется в судебно-медицинской практике и в исследованиях эректильной дисфункции после операций или травм, особенно когда предполагается изолированное повреждение автономной иннервации (кавернозных нервов).

Даже в случаях органической патологии нельзя быть уверенным в причинно-следственных отношениях. Поэтому к, казалось бы, научно обоснованным диагнозам нужно относиться с осторожностью, считая их поначалу лишь рабочей гипотезой. Не так уж редко у лиц без клинических проявлений эректильной дисфункции обнаруживаются те же органические нарушения, что и у пациентов с резко выраженными симптомами.

Кроме того, только немногие случаи эректильной дисфункции имеют одну причину. Чаще всего в ее основе лежит несколько этиологических факторов, что требует участия многих специалистов не только в диагностической работе, но и в выработке плана лечения. Несмотря на впечатляющие успехи в области терапии эректильной дисфункции, тщательные диагностические исследования и в наши дни сохраняют свою необходимость.


Оцените статью: (15 голосов)
4.07 5 15
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.