Лечение эректильной дисфункции

фото Лечение эректильной дисфункции
Методы лечения эректильной дисфункции можно разделить на консервативные, мало- или неинвазивные и хирургические. Консервативные методы включают различные психотерапевтические приемы, местную чрескожную и пероральную фармакотерапию, а также применение наружных вакуумных приспособлений. Инъекционную терапию можно отнести к малоинвазивной.

Психотерапия
Строго говоря, психотерапия начинается уже при первом визите пациента. Во многих случаях кратковременных и непостоянных половых расстройств без серьезных органических нарушений достаточно всего нескольких бесед. Не так уж редко бывает, что жалобы пациента оказываются совершенно нереальным и основанными на чрезмерных представлениях о нормальной половой активности, часто внушаемых средствами массовой информации.

При опросе следует выяснить, что именно пациент считает нормой. Нужно узнать, не испытывает ли он перед половым контактом страха, связанного с завышенными ожиданиями, и рассказать о лежащих в основе эрекции физиологических процессах. Во многих случаях значительную помощь оказывает объяснение биохимической связи между опасениями неудачи и повышенным симпатическим тонусом, с одной стороны, и функциональными нарушениями эрекции — с другой.


Такие консультации заставляют пациента и его партнера анализировать свои взаимоотношения. Психологическое консультирование имеет Целью не только терапию эректильной дисфункции, но и улучшение взаимопонимания между партнерами.

В последние годы на смену классическим методам психотерапии приходят методы сексуальной терапии, основанной на опыте других психотерапевтических дисциплин, таких, как терапия пар, семейная терапия или модификация поведения. Одна из наиболее важных задач сексуальной терапии — преодоление страха неудачи. Для этого партнерам обычно советуют некоторое время воздерживаться от половых актов.

Крайне важно помочь наладить атмосферу, свободную от напряжения и опасений, и побудить партнеров к сексуальным отношениям без акта. Уже одно это в большинстве случаев существенно укрепляет связь между партнерами и улучшает их отношения. Положительный эффект чаще всего достигается при работе с обоими партнерами. При длительно существующих нарушениях эрекции, дополнительных неурядицах в семье или резком ослаблении полового влечения прогноз значительно хуже.

При психогенной эректильной дисфункции сексуальная терапия, направленная на ликвидацию причины этого состояния, дает очень хорошие результаты и при достаточной длительности помогает примерно в 90% случаев.


Очень часто успех такой терапии можно отнести на счет привлечения к ней партнера пациента. Однако все это требует времени; нередко приходится проводить много сеансов, что в основном и служит причиной отказа многих пациентов от психотерапии. Широкому применению такого подхода во многих европейских странах препятствуют не только большие затраты времени, но и нехватка опытных специалистов.

Психотерапевтические воздействия показаны и в тех случаях, когда эректильная дисфункция имеет в основном органические причины. Нарушения эрекции редко имеют какую-либо одну причину, и психогенный компонент почти всегда присутствует, даже при наличии тяжелых органических расстройств, особенно существующих длительное время. С другой стороны, пациентам с преимущественно психогенной эректильной дисфункцией могут помочь меры, улучшающие функцию соматических механизмов эрекции. Современные исследования неоспоримо свидетельствуют об эффективности такого комбинированного подхода с использованием либо инъекционной, либо вакуум-терапии.

Гормональная терапия
Гормональную терапию, как правило, применяют лишь при эректильной дисфункции эндокринного генеза.


О выраженной андрогенной недостаточности как о причине эректильной функции можно думать лишь при уровне тестостерона ниже 12 нмоль/л и отсутствии других органических и психических факторов. Меньшее снижение уровня тестостерона требует повторения гормонального анализа.

Заместительную терапию тестостероном нельзя назначать, исходя из результатов однократного определения его уровня. При нормальном содержании гормона в сыворотке эффект андрогенов не превышает эффекта плацебо и поэтому в таких случаях их применять не следует. Но когда низкий уровень тестостерона доказан повторными определениями, приходится считаться с его ролью в регуляции центральных и периферических (внутрикавернозных) механизмов эрекции, связанных с активностью NO-синтазы.

При выявлении гиперпролактинемии также необходимо повторно определить уровень пролактина в сыворотке, чтобы исключить легкое, вызванное стрессом его повышение. Следует исключить и лекарственные причины повышения его уровня, а при наличии пролактиномы — начать лечение антагонистами дофамина.

Местная терапия
Для усиления эрекции полового члена применялись многие вещества. Шире других изучалась возможность применения нитроглицерина с диагностической и лечебной целью. Нитроглицериновая мазь слабо увеличивает артериальную перфузию и способствует возникновению эрекции при зрительной стимуляции. Улучшает ли это средство совместную жизнь и способность к половому акту — неясно.

Применение нитроглицериновой мази требует использования кондомов, поскольку она может вызывать сильную головную боль у пациента и его партнера. Эффективность нитроглицерина следует считать в лучшем случае ограниченной. Положительного влияния на эрекцию можно ожидать лишь у пациентов с психогенной эректильной дисфункцией или минимальным снижением артериальной перфузии. При тяжелых нарушениях кровообращения в половом члене рассчитывать на эффект нитроглицерина не приходится.

Попытки наружного применения гелей, содержащих простагландины или папаверин, также не дали обнадеживающих результатов.

Основная причина неэффективности местного применения различных веществ и препаратов — их недостаточное проникновение в кавернозные тела через белочную оболочку. Все усилия преодолеть эту трудность пока остаются безуспешными.

Решить проблему (по крайней мере частично) могло бы внутриуретральное введение проста- гландина Е1# С помощью разового аппликатора в уретру можно ввести 500-1000 мкг этого вещества. С 1998 г. в продаже имеется приспособление (MUSE), позволяющее обходиться без иглы. Несмотря на большие дозы вводимого препарата, такой способ сильно уступает внутрикавернозному введению вазоактивных веществ. Основной побочный эффект — ощущение сильного жжения в уретре. Надежные данные о местных осложнениях при длительном применении высоких доз простагландина отсутствуют. В течение 15 мес. после начала лечения примерно 75% пациентов отказываются от этого метода. При беременности партнерши необходимо пользоваться кондомом, поскольку большие дозы ПГЕ1 могут вызвать аборт.

Пероральная терапия
Появление высокоэффективных пероральных средств внесло коренные изменения в лечение эректильной дисфункции. Следует различать препараты центрального (йохимбин, апоморфин) и периферического (йохимбин, фентоламин, силденафил) действия.

Подробнее всего изучен эффект йохимбина. Согласно результатам многих проспективных рандомизированных исследований, это вещество помогает примерно в 30% случаев психогенной эректильной дисфункции без резко выраженных нарушений артериальной перфузии. Йохимбин оказывает в основном центральный и периферический а2-адренолитический эффект. При приеме по 5-10 мг трижды в сутки его действие полностью проявляется через 4-8 нед. Можно также принимать препарат "по потребности" за 1 ч до полового акта. Побочные эффекты наблю наблюдаются редко. Поэтому в случаях незначительных органических нарушений и у пациентов, отказывающихся от более инвазивных методов лечения, йохимбин пригоден в качестве начального средства терапии.

Среди веществ с центральным механизмом действия хорошо изучен тразодон. Иногда он вызывает приапизм, но даже дозы от 100 до 200 мг не всегда эффективны. В силу своего антидепрессивного действия тразодон может применяться при психогенных нарушениях эректильной функции.

Экзо- и эндогенные опиаты сильно угнетают половые функции у животных и человека. Стресс стимулирует эндогенную систему опиатов, и у некоторого числа пациентов причиной эректильной дисфункции может быть тоническая гиперактивность этой системы. У специально подобранных пациентов без значительных органических нарушений действие антагониста опиатов налтрексона мало отличалось от эффекта плацебо.

Хорошо известный адренолитический эффект а-адреноблокаторов определил попытки перораль- ного применения фентоламина (Вазомакс®), неселективного блокатора о^-с^-рецепторов, обладающего преимущественно периферическим действием. Его применяют примерно за 1 ч до полового акта. Международные моногоцентровые испытания препарата (II стадия) дали очень разные результаты. Согласно исследованиям, проведенным в Германии, дозы до 60 мг оказались не более эффективными, чем плацебо, но в США при применении 80 мг положительный эффект наблюдался в 48% случаев, тогда как плацебо улучшало эрекцию только у 22% пациентов. Повышенный адренергический тонус у мужчин старше 50 лет позволяет предполагать, что фентоламин окажется особенно полезным у лиц данной возрастной группы. Побочные эффекты препарата незначительны. Фентоламин можно рекомендовать при психогенных нарушениях эрекции, в случаях опасения неудачи (повышения симпатического тонуса) и при легких нарушениях артериальной перфузии.

Появление первого перорального ингибитора фосфодиэстеразы внесло резкие изменения в терапию эректильной дисфункции и привлекло экстраординарное внимание прессы. Врачи всех спе циальностей внезапно возомнили себя экспертами в области эректильной дисфункции, а здоровые мужчины в одночасье превратились в "больных", что, к сожалению, не обошлось без летальных последствий.

В настоящее время широко доступен ингибитор фосфодиэстеразы Утипа — силденафил (Виагра®). Это вещество влияет на процесс расслабления гладкомышечных клеток. Индуцирующие эрекцию парасимпатические нервные импульсы приводят к высвобождению N0 из эндотелия кавернозной ткани. Активация гуанилатциклазы сопровождается превращением гуанозинтрифосфата во второй мессенджер — цГМФ.

Это вещество снижает внутриклеточный уровень кальция и тем самым расслабляет гладкомышечные клетки. Ингибируя фосфодиэстеразу, силденафил блокирует метаболизм цГМФ, который накапливается в кавернозной ткани, увеличивает расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел и улучшает эрекцию. Таким образом, эффект силденафила зависит от интактности системы периферических рефлексов, от присутствия достаточных количеств N0 в эректильной ткани и от адекватной стимуляции половой функции.

Фермент фосфодиэстераэа присутствует во многих тканях. В эректильной ткани преобладают ферменты типа III - V. Фосфодиэстеразы III и IV типа ингибируют метаболизм цАМФ в гладкомышечных клетках. Фермент V типа действует на цГМФ. Силденафил — высокоизбирательный ингибитор фосфодиэстеразы V типа, лишь очень слабо влияющий на ферменты других типов. Тем не менее такие перекрестные влияния могут быть причиной ряда наблюдаемых побочных эффектов препарата. Силденафил обладает высокой эффективностью при эректильной дисфункции разной этиологии.

Успех достигается почти у 75% пациентов с органической дисфункцией и более чем у 80% пациентов с преимущественно психологическими причинами нарушения эрекции. Неудивительно, что, согласно результатам масштабных исследований, даже при параплегии (но сохраненных рефлексах) этот препарат улучшает эрекцию более чем в 80% случаев. Прекрасные результаты получены также у больных с артериальной гипертонией и другими сосудистыми нарушениями. Как и следовало ожидать, силденафил слабее действует у больных с диабетической латентной или манифестной полинейропатией, у которых нарушена передача нервных импульсов.

В первых публикациях сообщалось о 45% эффективности препарата улиц, перенесших радикальную простатэктомию, но такого результата можно добиться лишь тогда, когда операция не сопровождается повреждением нервов. В противном случае силденафил помогает редко. Для больных диабетом и мужчин с послеоперационной эректильной дисфункцией лучшим способом лечения остаются самостоятельные инъекции вазоактивных веществ в половой член.

Силденафил при приеме внутрь натощак быстро всасывается и достигает максимальной концентрации в плазме через 30 мин. Терапевтический уровень препарата в плазме сохраняется в течение примерно 4 ч. Адекватная стимуляция в это время может вызвать эрекцию. С клинической точки зрения, важно подчеркнуть необходимость соответствующей стимуляции, поскольку в данном случае эрекция — не автоматический результат действия лекарственного вещества (как при инъекционной терапии). Необходимая доза силденафила зависит от причины эректильной дисфункции. При психогенных нарушениях обычно вполне достаточно принять 25-50 мг, а при органических — до 100 мг.

С повышением дозы увеличивается и длительность сохранения в плазме эффективной концентрации препарата, т.е. увеличивается время, в течение которого может возникать эрекция. Однако эффективность силденафила при каждом повышении его дозы увеличивается лишь на 10%, а всего примерно на 25%. Поэтому (как и при других способах лечения) во избежание побочных эффектов рекомендуется медленно повышать дозу препарата, на каждом этапе регистрируя его эффект. Истинная тахифилаксия не наблюдалась, даже в случаях быстрого изменения дозы. Не наблюдалось и улучшения качества эрекций при приеме препарата после шестимесячного интервала, как это иногда имеет место при инъекционной терапии.

Побочные эффекты связаны с ролью фосфодиэстеразы в других тканях и с действием силденафила на другие изоферменты фосфодиэстеразы. Поскольку относительно высокие концентрации фосфодиэстеразы V типа присутствуют в сосудах носовой полости и центральной нервной системы, препарат часто вызывает симптомы, сходные с простудой: легкую головную боль, заложенность носа и приливы крови к лицу. Нередко возникают и нарушения со стороны ЖКТ.

Наблюдается небольшое снижение систолического и диастолического артериального давления. Взаимодействие с фосфодиэстеразой VI типа в сетчатке приводит к нарушению цветового зрения (с легким сдвигом от синего к зеленому), повышению светочувствительности и нечеткости зрительных образов. Этот побочный эффект отчасти зависит от дозы; при дозе 50 мг он встречается лишь в 2% случаев. При приеме 100 мг на нарушение зрения жаловались уже 11% пациентов, а при приеме 200 мг — 40%. Имеющиеся клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что перечисленные побочные эффекты не должны вызывать беспокойства. Больным с пигментозным ретинитом силденафил противопоказан, поскольку у них имеется генетический дефект фосфодиэстераз в сетчатке.

Силденафил впервые был предложен в качестве средства лечения стенокардии как альтернатива нитратам. Поэтому его прием сопряжен лишь с небольшим риском сердечно-сосудистых осложнений. Умеренное снижение артериального давления на 5-10 мм рт. ст., как правило, не имеет клинического значения. Современный опыт применения силденафила у больных с гипертонией и получающих различные антигипертензивные средства, свидетельствует о полном сохранении эффекта этого вещества.

Побочных эффектов со стороны сердца можно не опасаться, так как в сердечной ткани фосфодиэстераэа V типа неактивна, и силденафил не влияет ни на сократимость миокарда, ни на частоту пульса. Недавние исследования не выявили каких-либо дополнительных побочных эффектов этого вещества на фоне антигипертензивной моно- или комбинированной (до трех препаратов) терапии. Больным, принимающим нитраты или донаторы N0, силденафил противопоказан, поскольку он действует на те же процессы в мускулатуре сосудов, т.е. на уровень цГМФ. Нитраты и лимосидонин резко увеличивают внутриклеточную концентрацию цГМФ, распад которого тормозится силденафилом. Поэтому он потенцирует эффекты этих веществ. Артериальное давление в таких случаях может падать на целых 40-50 мм рт. ст., что сопровождается длительным обморочным состоянием.

Таким образом, при ишемической болезни сердца и на фоне нитро- или NO-терапии прием силденафила строго противопоказан. Поскольку в настоящее время существует более 100 нитро- и повышающих уровень N0 препаратов, до назначения силденафила абсолютно необходимо детально выяснить какими лечебными средствами пользуется пациент. Пациенту, принимающему нитропрепараты, следует запретить пользоваться силденафилом. В случае возникновения острых сердечно-сосудистых расстройств нужно выяснить, не принимал ли больной перед этим силденафил.

Можно предположить, что примерно 1/3 смертельных случаев, связанных с приемом силденафила, обусловлено взаимодействием этого вещества с нитратами и донаторами N0. Какая-то часть таких смертельных случаев происходит во время полового акта. Если внутриуретральная или инъекционная терапия не увеличивает показатель смертности во время половой активности, то в отношении силденафила определенные данные пока отсутствуют. При мета-анализе результатов 11 плацебо-контролируемых исследований учёные обнаружили, что у лиц с ишемической болезнью сердца, не пользующихся нитратами, прием виагры не повышает частоты тяжелых сердечных приступов (7% против 10% при приеме плацебо).

Поскольку нагрузка при половом акте (в среднем 3-4 метаболических единицы [METS]), не превышает нагрузки при других видах ежедневной деятельности (например, при быстрой ходьбе или умеренной работе в саду), лечение эректильной дисфункции — независимо от вида терапии — не сопряжено с чрезмерным риском. Согласно недавно опубликованному мнению британских специалистов, у лиц с низким риском сердечно-сосудистых осложнений (контролируемое артериальное давление, легкая стабильная стенокардия, ишемическая болезнь сердца после успешной реваскуляризации миокарда с помощью стентов или анастомозов) назначение виагры не требует каких-либо дополнительных исследований.

При умеренном сердечнососудистом риске (присутствие многих факторов риска, латентная сердечная недостаточность (стадия I или II, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), средне-тяжелая стенокардия] следует проконсультироваться у кардиолога и проверить ЭКГ с нагрузкой. Если при максимальной нагрузке в 150 ватт и более признаки ише- мической болезни сердца отсутствуют, кардиологических противопоказаний к любому виду терапии эректильной дисфункции не существует.

У больных с высоким риском (нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемая гипертония) лечение эректильной дисфункции следует отложить до стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, современные эффективные пероральные средства резко изменили возможности терапии эректильной дисфункции. Эффективность имеющихся и проверяемых веществ сильно варьирует. Появилась возможность успешного перорального лечения многих нарушений эрекции психологического и органического генеза. В настоящее время самым действенным препаратом среди пероральных средств является силденафил; его эффективность почти не уступает эффективности самостоятельной инъекционной терапии, которая все еще считается золотым стандартом. Однако в силу механизмов своего действия и наличия неизбежных противопоказаний пероральная терапия не может полностью заменить другие виды лечения эректильной дисфункции.

Наружные приспособления
Способ уменьшения венозного оттока путем пережатия корня полового члена известен давно. В продаже имеются различного рода кольца, которые сдавливают основание полового члена, уменьшая венозный отток и тем самым облегчая эрекцию. Такие кольца помогают лишь при интактной артериальной перфузии члена, главным образом молодым людям с первичной эректильной дисфункцией. Поскольку кавернозная недостаточность и нарушение механизма окклюзии кавернозных тел во многих случаях сопровождаются выраженным снижением артериальной перфузии и вторичной дегенерацией гладкой мускулатуры, использование одних только колец помогает очень редко.

В течение многих лет с успехом используются наружные вакуумные приспособления. Они различаются в основном конструкцией насосов и формой ограничивающих венозный отток колец и ремней. Обычное приспособление состоит из пластикового цилиндра, надеваемого на половой член. С помощью ручного или автоматического насоса в цилиндре создается вакуум, вызывающий прилив крови в половой члена и эрекцию. Для предотвращения преждевременного оттока крови из кавернозных тел и обеспечения возможности полового акта после полного набухания полового члена на его основание надевается кольцо или резиновый ремень.

Если эректильные кольца применимы только при достаточной артериальной перфузии, то вакуумные приспособления могут использоваться при эректильной дисфункции любого генеза. В большинстве случаев такие приспособления обеспечивают достаточно ригидную для полового акта эрекцию. Это относится и к больным с тяжелыми сосудистыми нарушениями. При выраженном рубцевании кавернозных тел, которое может быть следствием длительной инъекционной терапии, приапизма или инфицирования протезов, вакуумные приспособления менее эффективны. При болезни Пейрони с резким искривлением полового члена применение вакуумных приспособлений иногда невозможно по чисто механическим причинам.

Главное преимущество вакуумных систем заключается в практически полном отсутствии побочных эффектов, даже при длительном их использовании. Однако возникающая в таких случаях эрекция резко отличается от нормальной. Ригидность полового члена, как правило, не всегда достаточна. Если при нормальной эрекции увеличиваются только кавернозные тела, то при использовании вакуумного насоса расширяются все вены, расположенные дистальнее кольца. Это может вызывать точечные кровоизлияния в коже полового члена, сопровождающиеся ощущением похолодания и онемения органа. В некоторых случаях наблюдаются отеки полового члена. Поэтому в инструкциях производители вакуумных систем обычно рекомендуют надевать ремни или кольца не более чем на 30 мин.

Другая типичная проблема, возникающая при использовании вакуумных приспособлений, — недостаточная ригидность тех участков кавернозных тел, которые расположены проксимальнее ограничивающих отток колец. Иногда это приводит к резкой неустойчивости корня полового члена. Нередко нарушается и эякуляция, что может быть связано с механическим сдавлением уретры, но часто и с недостаточным возбуждением перед половым контактом.

Пациенты по-разному относятся к использованию вакуумных систем. В Америке, например, их согласны применять 85% опрошенных. В Германии этот показатель гораздо ниже и сильно зависит от того, помогают ли пациенту другие виды терапии.

Для пациентов, которым плохо помогает пероральная или инъекционная терапия, вакуумные приспособления гораздо более привлекательны, чем хирургическая операция на венах или имплантация протезов. Особенно часто от применения вакуумных систем отказываются молодые люди, которым не нравятся технические стороны таких приспособлений и необходимость демонстрации своей неполноценности.

Люди, давно живущие со своими партнерами, у которых эректильная дисфункция прогрессирует медленно или возникает после хирургических операций, обычно гораздо лучше относятся к использованию вакуумных приспособлений. При длительном применении этот способ нередко оказывается более приемлемым, чем инъекционная терапия. Частые причины отказа от использования вакуумных систем — их "некрасивость" (скорее для самого пациента, чем для партнера), недостаточная ригидность полового члена, повторные боли и подкожные кровоизлияния или угасание полового влечения.

Инъекционная терапия
Вазоактивные вещества вводят в кавернозные тела не только с диагностической, но и лечебной целью. Более того, этот вид терапии — один из наиболее подходящих для случаев эректильной дисфункции органического генеза. Инъекционную терапию можно предлагать всем пациентам с интактным механизмом кавернозной окклюзии независимо от состояния артериального притока.

Такое лечение особенно показано при нейрогенных нарушениях эрекции, когда этиотропная терапия невозможна, поскольку в этих случаях кровоток, а также ткани полового члена и кавернозных тел полностью сохранены. Достаточная эрекция возникает при введении уже очень малых доз вазоактивных веществ. Альтернативой может быть применение новых пероральных средств, обладающих высокой эффективностью (для силденафила — более 80%), а также вакуумных приспособлений. Имплантация протезов полового члена в качестве первого метода лечения для молодых людей обычно неприемлема.

Инъекционная терапия очень часто помогает даже при нарушении артериального кровоснабжения. Как отмечалось в разделе, посвященном диагностике эректильной дисфункции, у таких пациентов вазоактивные вещества обычно начинают действовать позже. Однако при интактности механизма кавернозной окклюзии полноценная эрекция после некоторого времени возникает практически у всех пациентов этой группы. Поэтому инъекционная терапия в индивидуально подобранных дозах — один из наиболее распространенных методов лечения эректильной дисфункции сосудистого генеза, даже при наличии современных пероральных средств. Реваскуляризация и протезирование полового члена показаны лишь в отдельных случаях и будут рассмотрены ниже.

При преимущественно психогенной эректильной дисфункции инъекционная (и пероральная) терапия служит прекрасным дополнением к психотерапии. Инъекционная терапия в таких случаях положительно сказывается на результатах и сроках лечения. Она придает пациенту большую уверенность в исходе лечения и ослабляет опасения неудачи при половом акте, особенно при давних и плохо поддающихся одной психотерапии психогенных расстройствах. Тем не менее преодоление психологических проблем требует тесного сотрудничества с психотерапевтом. Пациентов без явных органических нарушений необходимо подробно знакомить с возможными осложнениями и побочными эффектами инъекционной терапии.

При наличии кавернозной недостаточности инъекционная терапия не показана, поскольку такие пациенты не реагируют на вазоактивные вещества. У некоторых из них сохраняется реакция на силденафил, обладающий двойным механизмом действия. При отказе от инвазивных вмешательств в таких случаях можно попытаться применить вакуумные системы или сочетание разных форм терапии.

Самостоятельная инъекционная терапия может быть рекомендована большинству пациентов с эректильной дисфункцией органического происхождения. При этом необходимо соблюдать некоторые условия, к которым относятся:

Правильный подбор пациентов;
• их готовность выполнять врачебные назначения;
I периодическая проверка их состояния;
• умение справляться с возможными побочными эффектами.

Самостоятельную инъекционную терапию следует рекомендовать лишь пациентам, имеющим постоянных половых партнеров и обладающим достаточной сноровкой и интеллектом. Пациенты с физическими недостатками, ослабленным зрением или резким ожирением не могут самостоятельно производить инъекции. В этих случаях, вероятно, им может помочь партнер. Учитывая возможность серьезных побочных эффектов такой терапии, во всех случаях необходимо регулярное наблюдение за пациентами. Врач сам должен уметь справляться с острыми осложнениями, такими, как приапизм, и тесно сотрудничать с местной больницей.

Противопоказания к самостоятельной инъекционной терапии сходны с таковыми в отношении диагностического использования вазоактивных веществ:

• декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность;
• умственная отсталость;
• несогласие пациента;
• психические расстройства;
• половые извращения.

Многие авторы не считают возможным рекомендовать данный вид лечения пациентам без постоянных партнеров или больным с венерическими заболеваниями. Эти вопросы, особенно в отношении ВИЧ-инфицированных, требуют, естественно, индивидуального подхода. Прием антикоагулянтов типа аспирина или кумарина не является противопоказанием, так как кровотечение легко предотвратить простым сдавливанием места инъекции.

Методика инъекций не отличается от таковой при диагностическом введении вазоактивных веществ. Инъекции можно производить по всей длине полового члена, но во избежание образования бляшек в белочной оболочке или участков локального фиброза кавернозных тел места инъекций нужно менять.

Существуют две основные формы инъекционной терапии.
При периодической терапии с интервалами вазоактивное вещество в заранее подобранной дозе вводится врачом или самим пациентом через определенные промежутки времени. Интервалы между инъекциями составляют обычно 1-2 нед. Такая форма терапии подходит пациентам, сохранившим остаточную способность к эрекции, тем, у которых артериальная перфузия снижена лишь в небольшой степени, а также в случаях психогенной импотенции. Заметное улучшение часто наблюдается даже в интервалах между инъекциями. Прием пероральных средств такого эффекта не дает.

Самостоятельная инъекционная терапия предполагает введение вазоактивных веществ самим пациентом в домашних условиях и в соответствии с его потребностью. Эта форма лечения подходит для пациентов с нейрогенными или другими серьезными органическими нарушениями эректильной функции, особенно диабетическими или послеоперационными. Необходимо получить от пациента письменное подтверждение его осведомленности относительно возможных опасностей и осложнений терапии и тщательно обучить его методам приготовления веществ и самих инъекций.

Только после этого пациенту можно предоставить возможность самостоятельных инъекций вазоактивных веществ в рекомендованной фиксированной дозе и с рекомендованными интервалами. Необходимо также регулярно проверять соблюдение пациентом врачебных инструкций.

Дозу вазоактивного вещества подбирают с учетом желаемой длительности его действия. Вполне достаточно, чтобы эрекция сохранялась в течение 30-60 мин. Как и при диагностическом использовании вазоактивных веществ, во избежание приапизма дозу следует увеличивать очень медленно. Часто в домашних условиях реакция на определенную дозу вещества оказывается значительно большей, так что во многих случаях подобранную при диагностическом исследовании дозу можно уменьшить почти на 30%.

С одной стороны, это связано со стабильными условиями и психологическими эффектами положительного опыта инъекционной терапии, а с другой — с вероятной адаптацией сосудов и гладкомышечных клеток кавернозных тел. Кроме того, при введении вазоактивных веществ в домашних условиях эффект фармакологической стимуляции суммируется с действием андрогенов, выделяющихся при сексуальном возбуждении.

Самостоятельная инъекционная терапия требует от пациента строгого соблюдения рекомендаций в отношении постоянной дозировки и интервалов введения вазоактивного вещества. Если введенная доза не вызвала достаточной эрекции, вторую инъекцию в тот же день следует категорически запретить, поскольку это может сопровождаться при- апизмом. Приапизм (который возникает почти в 10% случаев при диагностических исследованиях) при длительной терапии и строгом соблюдении рекомендаций встречается редко. Тем не менее пациентов необходимо подробно информировать о возможности и потенциальной опасности этого осложнения. При использовании ПГЕ1 длительная эрекция обычно исчезает спонтанно, поскольку это вещество, разрушаясь в месте инъекции, обладает коротким периодом полужизни.

Самое серьезное осложнение длительной инъекционной терапии — очаговый или генерализованный фиброз кавернозных тел. Очаговый фиброз развивается вследствие наносимых иглой I повторных микротравм, рассасывания мелких локальных гематом или в результате токсических реакций, возникающих при передозировке вазоактивного вещества и длительных эрекциях. Мелкие узелки обычно не имеет клинического значения. Трехмесячный перерыв в терапии приводит к их полному исчезновению.

Выраженный фиброз белочной оболочки или очаговое рубцевание кавернозных тел (с потерей их способности к расслаблению) могут сопровождаться искривлением полового члена. Наиболее тяжелое осложнение хронической терапии — генерализованный фиброз кавернозных тел. Он обратим лишь в половине случаев, даже при немедленном прекращении инъекций. Опыты на животных показывают, что вазоактивные вещества способны вызывать это осложнение.

Вначале наблюдается выраженная гипертрофия гладкомышечных клеток, позднее увеличивается внутриклеточная волокнистость и развивается тяжелый фиброз кавернозных тел. Наиболее часто это наблюдается при использовании папаверина, почему от него и отказались. Сочетание папаверина с фентоламином, как и ПГЕ1, по-видимому, переносится лучше. Предполагалось, что основной причиной рубцевания кавернозной ткани служит низкий рН папаверина (рН 2,7), но газовый анализ крови и изучение действия растворов разной осмолярности и рН показали, что это не так. Главную роль играет, вероятно, токсичность, присущая различным веществам.

В настоящее время ждет разрешения на применение хорошо переносимый препарат для инъекций Инвикорп® (комбинация ВИП и фентолами- на). По эффективности он не уступает ПГЕ1 и, вероятно, редко вызывает побочные эффекты; однако результаты долговременного использования этого раствора пока неизвестны.

Частота развития фиброза зависит не только от свойственной данному веществу токсичности, но и от длительности инъекционной терапии. Поэтому независимо от используемого вещества не следует делать больше двух инъекций в неделю. Необходимость увеличения дозы не означает та- хифилаксии к данному веществу, а связано с ухудшением состояния кавернозных тел или предсу- ществующей патологией.

Этот вид терапии хорошо воспринимается как пациентами, так и их партнерами. Однако примерно 20% потенциальных пациентов боятся внутри, кавернозных инъекций. Отказ от продолжения терапии встречается примерно в 30-50% случаев. Чаще всего это происходит из-за снижения эф. фективности препарата или утраты полового влечения и ухудшения взаимоотношений между партнерами.

Крайне редкие, но опасные осложнения самостоятельной инъекционной терапии требуют всестороннего исследования органических причин импотенции перед назначением вазоактивных веществ. Необходимо тщательно взвешивать показания и информировать пациента о всех аспектах такой терапии. Все пациенты должны получать письменные инструкции относительно возможных осложнений, особенно инфекции и прогрессирующего ухудшения состояния кавернозной ткани, вплоть до ее фиброза и полной потери способности к эрекции. Обязательное требование — регулярное врачебное наблюдение.

Самостоятельная инъекционная терапия все еще остается незаменимым способом лечения эректильной дисфункции. Пациентов легко обучить самостоятельному введению вазоактивных веществ. Главное преимущество — стимуляция почти нормальной физиологической эрекции с максимально возможной ригидностью полового члена. Достаточная для полового акта эрекция возникает уже очень скоро после инъекции и при правильно подобранной дозе вещества столь же быстро исчезает после эякуляции, но в отличие от физиологической эрекции реакция головки полового члена и губчатого тела при этом отсутствует.

Пациентам с легким нарушением перфузии и/или психогенными расстройствами достаточно применять вазоактивные вещества через определенные промежутки времени. Усиление артериального притока часто улучшает состояние кавернозной ткани и обеспечивает возникновение спонтанных эрекций, даже в интервале между инъекциями. Пациенты в таких случаях после 8-10 инъекций нередко отмечают полную нормализацию эректильной функции, что позволяет отказаться от дальнейшей терапии. Если улучшения не наступает и пациент вынужден и дальше прибегать к помощи вазоактивных веществ, он становится участником программы самостоятельной инъекционной терапии. Пациентов с нейрогенной эректильной дисфункцией или резким нарушением артермальной перфузии следует сразу включать в эту программу.

Самостоятельная инъекционная терапия сохраняет свое значение и в некоторых специальных случаях (диабетическая или послеоперационная эректильная дисфункция), поскольку почти 90% таких пациентов помогает только совокупность всех терапевтических методов. При тяжелой эректильной дисфункции органического генеза инъекции вазоактивных веществ можно комбинировать с приемом пероральных средств. В будущем могут открыться и новые возможности комбинированной терапии.

Доступность высокоэффективных пероральных средств сильно повлияла на отношение пациентов к данному методу лечения.

Хирургическое лечение
Несмотря на высокую распространенность неинвазивных методов лечения, значительное число пациентов предпочитают хирургическую коррекцию органических причин нарушения эрекции, дающую возможность нормальной половой жизни без дополнительных ухищрений. Это понятное желание оправдывает применение хирургических методов в некоторых случаях. Операции на сосудах полового члена — единственный способ восстановления физиологической эрекции.

Основным условием проведения любой хирургической операции должно быть доказательство именно органических причин импотенции. Возможны разные формы хирургического вмешательства: операции на венозной системе (в случаях усиленного венозного оттока из кавернозных тел), реконструктивные операции на сосудах (при артериальной недостаточности) и имплантация протезов (при неподдающейся другим видам терапии эректильной дисфункции и в специальных случаях). Появление эффективных пероральных средств значительно ограничило показания к хирургическому лечению и практически свело на нет необходимость имплантации протезов.

Операции на венах. Пациентам с типичной кавернозной недостаточностью пероральные средства и инъекционная терапия помогают плохо; вакуумные приспособления также помогают не всем.

Основная задача любых хирургических операций в таких случаях — повышение сопротивления венозному оттоку. Такой подход особенно перспективен при врожденной первичной эректильной дисфункции вследствие эктопии вен. Простая резекция эктопированного сосуда ликвидирует причину дисфункции и ее клинические симптомы. Аналогичный успех достигается при переломах полового члена с образованием шунта между кавернозными и губчатым телами (крайне редкие случаи). При этом губчатое тело резецируют, а шунт перевязывают.

В остальных случаях радикально резецируют все доступные пути венозного оттока, обнаруженные при фармакокавернозографии. Чаще всего удаляют поверхностные и глубокие дорсальные вены и перевязывают огибающие вены у основания полового члена. Операция достаточно проста и практически не дает осложнений. Отдельные положительные результаты наблюдаются лишь в 25-30% случаев (особенно при венозном оттоке в бедренные вены), что позволило рекомендовать гораздо более радикальную резекцию вен.

Перевязка проксимальных вен возможна только после рассечения связки, поддерживающей половой член, а это иногда сопровождается отеком, постоянными болями и нарушением кожной чувствительности. Ряд пациентов, кроме того, жалуются на значительное укорочение полового члена, К сожалению, даже такие радикальные операции не улучшают отдаленные результаты; положительный эффект через 1-2 года наблюдается не более чем в 30% случаев. Это относится и к пликации проксимальных бедренных вен, перевязке внутренней подвздошной вены или ретроградной эмболизации вен полового члена.

Совершенно иной подход — артериализация глубокой дорсальной вены для случаев артериальной недостаточности. Предполагается, что это не только увеличивает кровоснабжение кавернозных тел, но и существенно повышает сопротивление венозному оттоку. Такая операция гораздо более сложна, и насколько она сказывается на отдаленных результатах — не ясно, так как контролируемые исследования не проводились.

Учитывая многофакторность патогенеза эректильной дисфункции и недостаточную точность диагностических исследований, неудивительно, что надежды, связанные с операциями на венах, оправдываются далеко не всегда. Несмотря на совершенствование технических возможностей, после такой операции часто выявляются дефекты артериального кровоснабжения полового члена. Во многих случаях именно они служат первичной причиной кавернозной недостаточности. На фоне тяжелых нарушений артериального притока операции только на венах вряд ли позволяют рассчитывать на успех. Может ли реваскуляризация замедлить развитие дегенеративных изменений кавернозных тел или даже улучшить состояние последних — остается неясным.

В подавляющем большинстве случаев операции на венах не ликвидируют первопричину недостаточной окклюзии на уровне самих кавернозных тел или белочной оболочки. Поэтому даже при успешной резекции дренирующих вен нельзя избежать последующего развития новых коллатералей. Невозможно исключить и дальнейшего прогрессирования патологического процесса в кавернозных телах, что определяет кратковременность эффекта операции с возобновлением клинических симптомов.

Предикторы отдаленных результатов операции неизвестны. Некоторые авторы связывают результаты операции со степенью "венозной течи", выявляемой при фармакокавернозометрии и фармакокавернозографии, но другие отрицают существование такой связи. Клинический опыт свидетельствует о том, что при "поддерживающей перфузии" более 100 мл/мин операции на венах не приводят даже к временному улучшению эректильной функции. Возможно, прогностическое значение имеют результаты ЭМГ кавернозных тел.

Хотя в последние годы операции на венах во многом утратили свое значение, не следует забывать, что эти минимальные хирургические вмешательства все же приносят пользу некоторым пациентам, которым не помогают другие виды терапии и вакуумные приспособления. Такие операции оказываются особенно успешными при отсутствии одновременных артериальных нарушений и при венозном оттоке через проксимальные бедренные вены.

Хирургическая реваскуляризация. Патология I артериального кровоснабжения — наиболее частая причина эректильной дисфункции. Одно только увеличение артериальной перфузии мускулатуры полового члена нередко восстанавливает физиологическую эрекцию. Поэтому основная цель хирургической реваскуляризации — ликвидация артериальной обструкции с улучшением перфузии кавернозных тел. Прямая реваскуляризация кавернозных тел с наложением анастомоза между надчревной артерией и сосудами белочной оболочки приводит к учащению случаев приапизма; кроме того, анастомоз часто оказывается несостоятельным.

Причиной этих осложнений служит высокая скорость кровотока, вызывающая гиперплазию ткани с ее последующим фиброзом и вторичной обструкцией шунта, а также недостаточная перфузия самих кавернозных тел. Анастомоз между нижней надчревной артерией и дорсальной артерией полового члена требует свободной проходимости последней в месте ее бифуркации.

Это позволяет увеличить кровоток в кавернозной артерии за счет ретроградной перфузии дорсальной артерии полового члена. При двусторонней обструкции кавернозных артерий артериальную кровь можно направить через глубокие дорсальные вены. При этом кровоснабжение кавернозных тел должно возрасти вследствие ретроградной перфузии выносящих вен. Такие хирургические методы, судя по имеющимся сообщениям, помогают в 20-50% случаев.

В последнее время все чаще накладывают тройной анастомоз (между нижней надчревной артерией, дорсальной артерией и глубокой дорсальной веной). Артериовенозный шунт снижает сосудистое сопротивление в артериальной части анастомоза и значительно увеличивает скорость кровотока. Одновременно возрастает сопротивление в венозной части анастомоза. Такая операция помогает в 30-70% случаев. Основное осложнение — гиперемия головки полового члена, наблюдаемая почти у 20% пациентов и обусловленная увеличением ее артериальной перфузии. Гиперемия может сохраняться в течение двух лет после операции и сопровождаться застойным отеком, стенозом и некрозом отверстия уретры, а в тяжелых случаях — даже некрозом головки. Симптомы могут быть столь серьезными, что перевязка всех поверхностных вен под венцом головки оказывается недостаточной и артериовенозный шунт приходится закрывать.

Показания к хирургической реваскуляризации по последнего времени остаются неясными. За многие годы не удалось прийти к единой точке зрения относительно целесообразности таких операций у пациентов с кавернозной недостаточностью, метаболическими нарушениями (сахарным диабетом) или посттравматической эректильной дисфункцией.

Данные МРТ показывают, что хирургическая реваскуляризация в любых ее разновидностях не приводит к достаточному возрастанию перфузии кавернозных тел. Это ставит под вопрос сам смысл всех реконструктивных операций. Весьма возможно, что сложные хирургические вмешательства с целью реваскуляризации полового члена показаны только при доказанном резком снижении артериальной перфузии и наличии коллатералей между поверхностными и глубокими артериями этого органа.

Отсутствие четких представлений о патогенетических механизмах эректильной дисфункции, нередко приводящее к неутешительным результатам ее хирургического лечения, а иногда и к тяжелым осложнениям таких операций, существенно охладило энтузиазм, с которым поначалу были встречены эти подходы. В настоящее время они занимают весьма скромное место в арсенале методов лечения импотенции.

Протезирование
Хирургическое протезирование в качестве первичной лечебной меры предлагается независимо от патогенеза эректильной дисфункции и встречает положительное отношение пациентов в Германии. Практически во всех случаях протезирование — последняя возможность помощи.

Чаще всего оно предлагается пациентам, разочаровавшимся в других способах терапии или категорически отказывающимся от них. Пациент или его партнер могут изменить свое отношение к самостоятельной инъекционной терапии, обычно применяемой при сосудистых нарушениях; кроме того, такая терапия иногда приводит к тяжелому фиброзу кавернозных тел. Применение вазоактивных средств при нейрогенной эректильной дисфункции может сопровождаться повторными эпизодами приапизма, а у некоторых пациентов — Уменьшением размеров полового члена, крайне затрудняющим использование кондомов.

В таких случаях можно прибегнуть к имплантации протеза полового члена. Другим показанием к протезированию служит эректильная дисфункция, развившаяся после радикальной резекции опухоли тазовых органов. В подавляющем большинстве случаев показанием к использованию имплантатов полового члена служит не поддающаяся терапии кавернозная недостаточность.

Современное хирургическое протезирование базируется на принципах. Все применяемые сегодня виды протезов — модификации приспособлений, предложенных этими авторами. Помимо ряда полужестких гибких протезов существует множество гидравлических имплантатов. С технической точки зрения, имплантация полужестких гибких протезов — задача не сложная, а простота их конструкции — залог отсутствия механических проблем. Однако с косметической и функциональной точки зрения результаты таких операций неудовлетворительны, поскольку половой член при этом все время сохраняет постоянные размеры. Усовершенствование механических протезов предполагает улучшение их внешнего вида и предусматривает возможность активации/инактивации с помощью встроенного регулирующего напряжение механизма.

Гидравлические имплантаты можно разделить на несколько групп. В однокомпонентном протезе определенное (очень небольшое) количество жидкости перемещается из наружной камеры во внутреннюю. Такой протез позволяет изменять ригидность полового члена только в очень малых пределах. Размер члена в активном и неактивном состоянии остается одинаковым, подобно тому, что имеет место при использовании полужестких имплантатов. В многокамерных гидравлических имплантатах больший объем перемещаемой жидкости обеспечивает гораздо лучшие косметические результаты. Пациент может сам контролировать диаметр полового члена.

Понятно, что двух- компонентные протезы (в которых насос и резервуар образуют единую систему) из-за относительно малого объема перемещаемой жидкости дают несколько худшие косметические и функциональные результаты, чем трехкомпонентные модели. Обычно применяемые трехкомпонентные имплантаты увеличивают диаметр одновременно с ригидностью, поскольку могут расширяться лишь в одном направлении. Появление эластических материалов, способных расширяться в двух направлениях, создало реальную возможность увеличения и длины полового члена.

Главное преимущество этих сложных и дорогих имплантатов — почти полная имитация физиологической эрекции. Расположенный в мошонке насос перемещает жидкость из внутри- или внебрюшинного резервуара в кавернозные тела. Возникающее по желанию пациента увеличение полового члена очень напоминает естественную эрекцию, при которой возрастает не только ригидность, но и длина органа.

Наиболее важное требование к имплантатам заключается в том, чтобы они обеспечивали не только оптимальную продольную ригидность полового члена, но и достаточную его гибкость в покое. Чем слабее постоянное давление на ткань, тем меньше риск локальных повреждений с проксимальной или дистальной перфорацией протеза. Этот риск особенно высок у парализованных больных со сниженной чувствительностью и трофическими проблемами. Другое типичное осложнение (особенно при использовании полужестких протезов) — так называемый феномен Конкорда, когда недостаточно перфузируемая головка полового члена опускается вниз. Увеличенная подвижность головки может создавать для пациентов существенные трудности при половом акте и повышать риск дистальной перфорации протеза.

За последние 10 лет появились гораздо более надежные гидравлические имплантаты, так что механические их повреждения встречаются не более чем в 5-10% случаев. Наиболее серьезное осложнение хирургической имплантации — инфекция. При первичной операции это осложнение возникает в 2-4% случаев, а при хирургической ревизии у больных сахарным диабетом ее частота может достигать у 15-20%. Чаще всего речь идет об обычной кожной флоре (золотистый стафилококк). Клинические симптомы такой инфекции весьма разнообразны.

Инфекция может вспыхнуть даже спустя месяцы после операции, нередко проявляясь в основном лихорадкой и лейкоцитозом. Поскольку инфекция гнездится в силиконовых стенках имплантата, антибиотики не оказывают нужного действия, и в подавляющем большинстве случаев приходится удалять весь имплантат. Общая частота осложнений (крупных и мелких), требующих хирургической ревизии в течение 5 лет после первичной операции, по данным масштабных исследований, составляет примерно 20-30%.

Протезирование по правильным показаниям встречает весьма положительное отношение пациентов. Длительные наблюдения показывают, что результаты имплантации почти в 80% случаев удовлетворяют обоих партнеров — удивительно высокий показатель! Однако таких результатов можно достичь лишь тогда, когда обоих партнеров до операции подробнейшим образом информируют не только о положительных, но и об отрицательных качествах имплантатов. Пациенты должны знать, что имплантация протезов полового члена не обеспечивает нормальную эрекцию.

Оба партнера должны быть осведомлены о том, что после имплантации даже новейших, расширяющихся в двух направления протезов половой член часто оказывается несколько более тонким и коротким, чем до возникновения эректильной дисфункции. В клинических условиях дополнительная возможность удлинения члена, обеспечиваемая новыми материалами, менее наглядна, чем на демонстрационных моделях.

Любые имеющиеся имплантаты позволяют увеличивать объем только кавернозных тел, а не головки полового члена, которая в отличие от нормальной физиологической эрекции остается маленькой и мягкой. Пациенты и их партнеры иногда считают это существенным недостатком. Кроме того, пациенты должны отдавать себе отчет в том, что имплантация протеза полового члена не способна преодолеть психологическую несовместимость партнеров.


Оцените статью: (12 голосов)
3.67 5 12

Cтатьи из раздела Андрология:


Диагностические исследования при нарушении эрекции
Нарушения эякуляции
Причины эректильной дисфункции
Физиология эрекции
Функциональная анатомия нарушения эректильной функции
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.