Врожденное отсутствие семявыносящего протока

фото Врожденное отсутствие семявыносящего протока
Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока (ВДОСП) может быть как изолированной аномалией, так и проявлением системного заболевания MB. Традиционно то и другое лечатся как разные заболевания, что с клинической точки зрения все еще оправдано. Молекулярные исследования ясно показывают, что "изолированное" ВДОСП в большинстве случаев представляет собой минорный вариант муковисцидоза и обусловливается мутациями гена CFTR.

Сложная молекулярная патология ВДОСП может быть описана здесь лишь в самом общем виде. Мутации гена CFTR делятся на две большие группы: "тяжелые" и "легкие". Первые лежат в основе "полноценного" MB, проявляющегося у гомозигот, тогда как вторые ассоциируются с менее выраженными фенотипи- ческими отклонениями, например, хроническим бронхитом. В молекулярной патологии ВДОСП, помимо этих мутаций, важная роль принадлежит полиморфизму 8 интрона гена CFTR. Полиморфные последовательности, называемые аллелями 5Т, 7Т и 9Т, содержат соответственно 5,7 или 9 остатков тимидина. Если аллели 7Т и 9Т функционально нейтральны, то аллель 5Т препятствует сплайсингу мРНК CFTR. Значительное количество мРНК лишается экзо- на 9 и способности транслироваться в активный белок CFTR. С функциональной точки зрения, присутствие аллели 5Т эквивалентно "легкой" мутации.

Принято считать, что больные с "полноценным" MB являются носителями двух тяжелых мутаций CFTR. Наиболее распространенный генотип мужчин с ВДОСП гетерозиготен по тяжелой и легкой мутации или тяжелой мутации и присутствию аллели 5Т.


Интенсивный молекулярный скрининг гена CFTR у 75% мужчин с ВДОСП обнаруживает две мутации или одну из них плюс аллель 5Т, еще у 10% одну мутацию или аллель 5Т и у 15% отсутствие мутаций или аллели 5Т. Обычные лабораторные анализы дают несколько меньший процент положительных данных.

Как свидетельствуют семейные молекулярные исследования и тщательный клинический анализ, Ю-20% случаев ВДОСП не обусловлены мутациями гена CFTR. Целесообразно отметить, что мутации отсутствуют почти у каждого больного с ВДОСП и сопутствующей почечной патологией (односторонняя аплазия, эктопия, подковообразная почка). Это справедливо и для тех больных с ВДОСП, у которых УЗИ обнаруживает нормальное строение семенных пузырьков и расширение семявыносящего протока. Очевидно, врожденное двустороннее отсутствие этого протока является этиологически гетерогенным состоянием.

Клиническая картина и диагностика
Изменения анатомии полового тракта и параметров эякулята при ВДОСП и MB сходны (см. п. 9.3.2). При азооспермии у мужчин с мутациями CFTR объем эякулята, его рН и концентрация фруктозы в нем значительно ниже, чем у фертильных мужчин или больных с азооспермией без выявляемых мутаций.

Аномалии мочевых путей у мужчин с ВДОСП встречаются чаще и указывают на вариант заболевания, не связанный с мутациями CFTR. Ультразвуковое исследование почек следует проводить у всех мужчин с ВДОСП.

Каждый второй больной с ВДОСП предъявляет жалобы, характерные для легкого поражения верхних дыхательных путей.


Весьма типичны рецидивирующие бронхиты и синуситы, равно как и указания на перенесенные в младенчестве или детстве пневмонии. Бронхолегочные симптомы обычно не прогрессируют. Иногда у больных имеются признаки и симптомы нарушенного пищеварения, что можно отнести на счет легкой дисфункции поджелудочной железы. У некоторых больных слегка повышен уровень печеночных ферментов. Концентрация хлоридов в поте может превышать верхнюю границу нормы в 60 ммоль/л, но это имеет место не всегда.
Лечение
Как и при муковисцидозе, искусственному оплодотворению в случае ВДОСП должно предшествовать генетическое консультирование.

При отсутствие таких мутаций у женщины риск MB для детей данной пары, как правило, невелик. В противном случае риск муковисцидоза для любого ребенка этой пары может достигать 25-50%. Приведенные показатели риска характерны не для всех пар. На величину риска могут существенно влиять семейный анамнез и этническая принадлежность.
В настоящее время стандартным терапевтическим подходом при мужском бесплодии вследствие ВДОСП является отбор сперматозоидов путем последующей ИКСИ. Наличие мутаций CFTR не слишком сказывается на частоте беременностей.

Одностороннее отсутствие семявыносящего протока
Врожденное одностороннее отсутствие семявыносящего протока (ВООСП) вполне совместимо с нормальной фертильностью и во многих случаях, вероятно, остается вне внимания врача. Диагноз может быть установлен случайно при вазэктомии.


Одностороннюю аплазию семявыносящего протока иногда находят у мужчин с аномальными параметрами эякулята или даже с азооспермией. Строго говоря, это состояние следовало бы называть "внутримошоночной" аплазией семявыносящего протока, поскольку его дистальные отделы не пальпируются. У многих больных с ВООСП на другой стороне имеется обструкция семенных протоков на более дистальном уровне. В большинстве таких случаев (азооспермия, односторонняя аплазия семявыносящего протока и более дистальная контрлатеральная обструкция) обнаруживается носительство мутаций гена CFTR. Напротив, среди больных с ВООСП, у которых проходимость семенных протоков на другой стороне сохранена, такие мутации встречаются редко. Как и ВДОСП, односторонняя аплазия семявыносящего протока иногда сопровождается аномалиями мочевого тракта, особенно односторонней агенезией почки. У таких больных мутации гена CFTR обычно не выявляются.

Двусторонняя обструкция эякуляторных каналов
Эякуляторным каналом называется короткий сегмент семявыносящего протока, расположенный внутри предстательной железы. Обструкция семенных протоков на этом уровне приводит к азооспермии, снижению объема эякулята, его рН и содержания в нем фруктозы. Когда диагноз ВДОСП исключен, сочетание этих признаков пато- гномонично для обструкции эякуляторного канала. Трансректальное УЗИ позволяет визуализовать эту аномалию. Непроходимость может быть следствием случайной или ятрогенной травмы, инфекции, опухолей, кальциноза или кист предстательной железы.


Жалобы больных могут быть сходны с симптомами острого или хронического простатита. Некоторые жалуются на боли при эякуляции или гематоспермию. Хирургическое лечение обструкции эякуляторного канала должно учитывать индивидуальные анатомические особенности.

У некоторых мужчин с данным заболеванием не удается выявить ни одной из вышеперечисленных причин. В таких случаях речь идет, вероятно, о конституциональной аномалии, что подтверждается обнаружением мутаций гена CFTR у большинства больных. По-видимому, эта форма обструкции эякуляторного канала представляет собой еще один минорный вариант муковисцидоза. Генетическую диагностику и консультирование проводят в соответствии с протоколом для ВДОСП.

Можно попытаться ликвидировать обструкцию через уретру. Если эта попытка не удается, производят хирургический отбор сперматозоидов путем MAC или ЭСЯ с последующей их интрацитоплазматической инъекцией в яйцеклетку; та же процедура может быть сразу использована в терапевтических целях.


Оцените статью: (12 голосов)
3.83 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.