Гиперпролактинемия

Базальный уровень пролактина в той или иной степени отражает размеры аденомы. Злокачественные пролактиномы встречаются исключительно редко. Описаны и семейные случаи пролактином, но большинство таких опухолей — спорадические.

Наиболее частой причиной гиперпролактинемии являются пролактинсекретирующие аденомы гипофиза (пролактиномы). Различают микропролактиномы (с диаметром до 10 мм) и макропролакгиномы. Последние представляют собой крупные быстро пролиферирующие опухоли, выходящие за пределы турецкого седла и часто вызывающие деструкцию окружающих структур, особенно зрительных нервов.

Секреция пролактина гипофизом регулируется супрессивным эффектом гипоталамического дофамина. Поэтому повреждения гипоталамуса или ножки гипофиза сопровождаются повышением секреции пролактина. Причиной гиперпролактинемии могут быть и гипофизарные опухоли, не секретирующие пролактин, краниофарингиомы и другие процессы в области турецкого седла. Не исключено, что первичные гипоталамические нарушения могут приводить к стимуляции гипофиза за счет усиленной продукции пролактин-рилизинг факторов; такими факторами могут быть ТРГ, вазопрессин и вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП).

Лекарственная гиперпролактинемия связана с приемом антагонистов дофамина (бутирофеноны, фенотиазины, имипрамин), веществ, блокирующих его синтез (а-метилдофа), снижающих его запасы (резерпин) или прямо стимулирующих синтез и секрецию пролактина (Н2-блокаторы, эстрогены).


Нередкими причинами гиперпролактинемии являются также хроническая почечная недостаточность и гипотиреоз.

Механизмы нарушения половой функции у мужчин с гиперпролактинемией различны. На гипоталамическом уровне пролактин препятствует импульсной секреции ГнРГ. Из-за снижения уровней ЛГ и ФСГ развивается вторичная недостаточность половых желез с низкой продукцией тестостерона и торможением сперматогенеза. Снижение секреции гонадотропинов не всегда обусловлено именно гиперпролактинемией: различного рода патологические процессы в области турецкого седла могут вызывать гиперпролактинемию и одновременно блокировать поступление ГнРГ к гонадотрофным клеткам гипофиза.
Второй и, с клинической точки зрения, более важный механизм нарушения функции яичек при гиперпролактинемии заключается в вытеснении и разрушении гонадотрофных клеток гипофиза клетками макропролактиномы, что приводит к снижению уровней ЛГ и ФСГ. Прямое ингибиторное влияние пролактина на яички пока не установлено.

Клиническая картина
Гиперпролактинемия у мужчин сопровождается признаками андрогенной недостаточности и бесплодием.


Основные жалобы больных связаны с потерей полового влечения и потенции. Изредка развиваются гинекомастия и галакторея. В некоторых случаях документированной гиперпролактинемии какие-либо симптомы или жалобы вообще отсутствуют. Процессы в области турецкого седла в зависимости от их локализации и размеров могут проявляться независимыми симптомами, например головной болью или сужением полей зрения.

Диагностика
Диагноз устанавливают на основании повышенного уровня пролактина в сыворотке. Для оценки функции гипофиза определяют базальные уровни гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, кортизола, ИФР-1) и проводят комбинированный тест на функцию гипофиза (ГнРГ, ТРГ, ГРГ, КРГ).

При стрессорной гиперпролактинемии базальный уровень пролактина превышает верхнюю границу нормы (500 мЕ/л) не больше чем вдвое. Очень высокие показатели (> 5000 мЕ/л) характерны для макропролактиномы, но содержание пролактина в сыворотке может варьировать. В случае повторного выявления резко повышенных уровней пролактина необходимо получить магнитно-резонансное изображение гипоталамо-гипофизарной области для исключения или подтверждения наличия пролактиномы или других опухолей.


При подозрении на супраселлярное распространение опухоли необходимо также исследовать поля зрения.

Для того чтобы отличить стрессорную гиперпролактинемию от макропролактиномы (но не микро- пролактиномы), можно использовать ТРГ-тест.

Лечение
Стрессорная гипергликемия лечения не требует. При пролактиномах обычно применяют агонист дофамина бромкриптин (парлодел). Учитывая гипотензивный эффект бромкриптина, лечение нужно начинать с малых доз, принимаемых поздно вечером, непосредственно перед сном (1,25 мг/сут.). Дозу медленно повышают и распределяют во времени (утром — днем — вечером), пока не будет достигнут нормальный уровень пролактина. Снижение уровня пролактина обычно сопровождается уменьшением размеров пролактиномы. В начале лечения могут отмечаться побочные эффекты в виде снижения артериального давления, утомляемости, головной боли или желудочно-кишечных расстройств; к редко возникающим длительным побочным эффектам относятся головная боль, сухость в носу и спазм сосудов пальцев на холоде.

При непереносимости бромкриптина используют лизурид (допергин, ковалит) или метерголин (лизердол).


Начинать лечение можно с применения агонистов дофамина второго поколения — хинаголида (норпролак) и каберголина (достинекс), которые обладают длительным действием и дают меньше побочных эффектов.

В связи с доступностью эффективной медикаментозной терапии к транссфеноидальному удалению пролактином в настоящее время прибегают редко. Основным показанием к нейрохирургической операции или облучению остается гиперпролактинемия, вызванная другими опухолями.

Эффективная терапия агонистами дофамина восстанавливает импульсный характер секреции ЛГ и уровень тестостерона в сыворотке. При сохраняющейся андрогенной недостаточности проводят адекватную заместительную терапию андрогенами. В начале лечения агонистами дофамина нужно использовать выжидательную тактику в отношении андрогенной недостаточности или в крайнем случае ограничиться пероральным введением андрогенов, чтобы как можно меньше влиять на функцию гипофиза. Если, несмотря на лечение, гипогонадизм сохраняется или если нейрохирургическая операция или облучение привели к потере функции гипофиза, то адекватная заместительная терапия тестостероном дополнительно к введению тиреоидных гормонов и кортизола становится необходимой. При сохранении гонадотропной недостаточности у больных, стремящихся к отцовству, можно начать лечение ХГ/МГ.


Оцените статью: (8 голосов)
4.13 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.